三次剖宮產116例臨床分析

徐文麗

【摘要】 目的 觀察三次剖宮產的術中和術后出血、腹腔粘連、子宮破裂、膀胱損傷及術后并發癥， 探討多次剖宮產對孕產婦的危害。方法 選擇116例三次剖宮產產婦（觀察組）及883例同期二次剖宮產產婦（對照組）。比較兩組產婦手術時間、術中和術后出血量、腹腔粘連及術后并發癥。結果 觀察組術中和術后出血量、膀胱損傷、子宮破裂、腹腔粘連及術后并發癥發生率均明顯高于對照組（P<0.05）。結論 多次剖宮產術中和術后出血及術后并發癥發生率明顯升高， 嚴重危害孕產婦的生命安全， 降低剖宮產率是當前產科醫師面臨的重要課題。

【關鍵詞】 三次剖宮產； 術中及術后出血； 子宮破裂； 腹腔粘連； 術后并發癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.210

近20年來， 隨著子宮下段剖宮產技術以及麻醉技術的提高， 剖宮產指征的放寬， 我國剖宮產率迅速上升， 高居世界第一。首都醫科大附屬北京同仁醫院1997年剖宮產率為51.3%；上海市（2000～2001年）全市剖宮產率為49.71%[1]；而本院近10年的剖宮產率為40%～60%；世界衛生組織建議， 剖宮產率應≤15%， 如果超過這一比例， 對母嬰所帶來的害處就會大于益處。所以剖宮產雖然解決了許多難產問題， 但再次剖宮產及三次剖宮產術中及術后所產生的一系列問題引起了廣泛關注。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年 1月～2014年12月安陽市第六人民醫院婦產科三病區3240例行剖宮產術產婦， 1083例二次剖宮產， 占33.43%；三次剖宮產141例， 占4.35 %；排除子癇前期、巨大兒、胎盤早剝、前置胎盤、羊水過多等高危病例。選擇三次剖宮產116例作為觀察組， 患者年齡27～44歲， 孕周36～41周， 距上次剖宮產時間 17個月～11年；選擇同期二次剖宮產883例作為對照組， 患者年齡28～45歲， 孕周35～41周， 距上次剖宮產時間17個月～10年。兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組產婦麻醉均采用腰硬聯合麻醉。觀察組中15例胎膜早破， 17例自然臨產， 均行急診三次剖宮產， 其余84例均于37～39周擇期三次剖宮產；116例均選擇腹壁原切口開腹， 腹壁縱切口27例， 橫切口89例；其中11例因腹腔嚴重粘連無法進入腹腔， 行半腹膜外剖宮產術；105例行三次子宮下段橫切口剖宮產， 62例同時行雙側輸卵管抽芯包埋（結扎）術。對照組行急診二次剖宮產。

1. 3 觀察指標 兩組剖宮產術的手術時間、 術中及術后出血量、腹腔粘連、子宮破裂出血例數、膀胱損傷等近期并發癥， 隨訪術后遠期并發癥。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組產婦手術時間比較 觀察組手術時間30～80 min， 平均時間（40±10） min；對照組手術時間25～55 min， 平均時間（30±8）min。觀察組手術時間明顯長于對照組， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組產婦術中及術后出血量及出血率比較 觀察組術中出血量150～2200 ml， 平均出血量（400±80）ml；術中出血量>1000 ml 8例， 占6.90%；術后大出血35例， 占30.17%。對照組術中出血量 100～1500 ml， 平均出血量（300±70） ml ；術中出血量>1000 ml者12例， 占1.36%；術后大出血125例， 占14.16%。觀察組均明顯高于對照組， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 兩組產婦子宮破裂、腹腔粘連、膀胱損傷比較 觀察組中輕度粘連43例，中重度30例， 其中11例嚴重粘連， 17例不完全子宮破裂，膀胱損傷2例。對照組255例輕度粘連， 63例重度粘連， 37例不完全子宮破裂。兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 4 術后隨訪 觀察組中有78例出現術后慢性盆腔疼痛（占67.24%）；對照組出現術后慢性盆腔疼痛267例（占30.24%）， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

部宮產是處理高危妊娠、解決難產， 挽救母嬰生命的有效手段， 但剖宮產手術和麻醉均存在一定的風險和并發癥。目前大多數婦產科專家認為， >45 min后的剖宮產術， 其并發癥和后遺癥將增多[2]。本次研究， 三次剖宮產的嚴重并發癥是術中和術后出血、子宮破裂、腹腔粘連、膀胱損傷。本組術中大出血8例（6.90%）， 最多出血約2200 ml； 術后大出血 35例（30.17%）， 最多出血約1500 ml；不完全子宮破裂 17例 （14.2%），膀胱破裂2例（1.72%）；遠期并發癥慢性盆腔疼痛， 觀察組發生率明顯高于對照組。與楊文英等[3]所報道的三次剖宮產的手術時間、出血量、腹腔粘連等均有不同改善。作者認為， 為降低各種并發癥的發生和降低剖宮產率， 臨床工作中應該嚴格掌握剖宮產手術指征，避免瘢痕子宮的形成， 選擇合適的孕產婦進行陰道試產是安全可行的， 國內多人研究報道剖宮產后陰道試產成功率達 60%～80%[4]；所以作者認為：在孕產婦同意、家屬積極配合、醫院的支持、社會輿論的倡導， 無陰道分娩的禁忌證， 嚴密觀察下進行試產， 可以在一定程度上降低剖宮產率。本研究二次剖宮產術后再次妊娠分娩方式全部選擇剖宮產，原因為：①剖宮產次數越多發生子宮破裂的機會就越高， 如有二次剖宮產者， 子宮瘢痕處裂開約增加15%， 且多發于古典式剖宮產， 切口處裂開約44%～60%發生于臨產后[5]；②≥2次的剖宮產史是剖宮產術后再次妊娠的陰道分娩的禁忌證[6]；③患者來院后均強烈要求三次剖宮產， 拒絕陰道試產；④為了避免醫療糾紛， 放松了剖宮產指征；故本研究均行三次剖宮產術。剖宮產術是解決高危妊娠和是處理難產的重要手段之一， 目前麻醉技術和剖宮產術在原有的基礎上有很大改善和提高， 但并發癥還是無法避免的， 嚴重者甚至危及生命。

綜上所述， 產科醫生在不損害母嬰健康的的前提下， 應嚴格正確掌握剖宮產指征， 減少并發癥的發生， 減少剖宮產率， “不能經陰道分娩或陰道分娩對母嬰有危險時應選擇剖宮產”是醫務工作者應該遵循的原則。

參考文獻

[1] 李小毛， 段濤， 楊慧霞.剖宮產熱點問題解讀.北京：人民軍醫出版社， 2010：3， 37， 297.

[2] 于云. 實用剖宮產手術學.北京：第二軍醫大學出版社， 2012： 86.

[3] 楊文英， 王雪琴， 鄒平招. 三次剖宮產28例臨床分析. 醫學信息旬刊， 2011， 24（1）：141-142.

[4] 劉新民.婦產科手術學.北京：人民衛生出版社， 2011：917.

[收稿日期：2015-12-18]