股神經阻滯在髕骨骨折手術中的應用效果

呂寬慶　李廷坤

【摘要】 目的 評價股神經阻滯在髕骨骨折手術中的應用效果。方法 30例髕骨骨折內固定手術患者， ASA Ⅰ或Ⅱ級。患者取仰位， 沿腹股溝韌帶中點觸及股動脈搏動明顯處， 向下移動約0.5～1.0 cm， 然后向外側移動0.5～1.0 cm做一標記， 沿該點進針直至出現傳至小腿內側及膝的股神經分布區異感后， 回抽無血， 注入局部麻醉藥12～20 ml。觀察麻醉效果 。結果 本組所有患者注藥后3～5 min即出現阻滯作用， 10～15 min阻滯作用完善， 持續2～6 h。30例患者中27例阻滯效果佳， 占90%， 3例患者效果良好， 占10%。所有患者術中血流動力學穩定， 血氧飽和度（SpO2）正常， 未出現局部麻醉藥中毒反應， 未出現局部血腫、神經損傷等并發癥及麻醉后遺癥。結論 股神經阻滯用于髕骨骨折手術麻醉， 操作簡便、效果確切、無不良反應， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 股神經阻滯；髕骨骨折；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.147

股神經阻滯麻醉操作方便簡單， 對泌尿系統和胃腸功能無影響， 無術后尿潴留、惡心、嘔吐等現象發生， 不但對機體生理功能干擾小， 且不受出凝血功能障礙的影響[1]。本院將股神經阻滯用于髕骨骨折手術麻醉， 取得了滿意的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月～2015年3月收治的髕骨骨折內固定手術患者30例， 其中男19例， 女11例， 年齡18～78歲， ASA Ⅰ或Ⅱ級， 其中高齡2例， 合并高血壓5例， 心律失常1例， 竇性心動過緩3例， 糖尿病2 例， 脊柱畸形5例， 腰椎骨折2例。同側腹股溝區域皮膚無感染及股疝。

1. 2 阻滯方法 患者入手術室后均開放靜脈通路， 取仰位， 沿腹股溝韌帶中點觸及股動脈搏動明顯處， 向下移動約0.5～1.0 cm， 然后向外側移動0.5～1.0 cm做一標記為進針點， 左手示指觸及股動脈， 右手持針沿左手示指外側緣經進針點垂直刺入， 至出現傳至小腿內側及膝的股神經分布區異感后， 回抽無血后注入局部麻醉藥。麻醉藥配方：0.9%氯化鈉液5 ml+0.75%布比卡因5 ml+ 2%利多卡因15 ml（含1：20萬腎上腺素）， 局部麻醉藥用量根據年齡體重不同給予12～20 ml。術中常規輔用靜脈注射哌替啶50 mg和異丙嗪25 mg。

1. 3 觀察指標 記錄患者圍術期的心率、舒張壓、收縮壓、SpO2等生命體征指標， 記錄麻醉起效時間， 記錄NRS 數字模擬評分值， 觀察麻醉后的不良反應。圍術期使用 NRS 數字模擬評分進行評價。

2 結果

本組所有患者注藥后3～5 min即出現阻滯作用， 10～15 min阻滯作用完善， 持續2～6 h。30例患者中27例阻滯效果優， 占90%， 3例患者切口外側約1 cm阻滯不全， 經加用局部浸潤麻醉順利完成手術， 效果良好， 占10%。所有患者術中血流動力學穩定， SpO2正常， 未出現局部麻醉藥中毒反應， 未出現局部血腫、神經損傷等并發癥及麻醉后遺癥。

3 討論

髕骨骨折約占全身骨折的 1%， 是較為常見的外傷， 多見于老年患者。老年患者由于椎間隙狹窄、硬膜外腔結構變異， 導致硬膜外穿刺困難， 且部分患者合并糖尿病、高血壓、血管硬化等， 引起出血的機會也增多， 故其麻醉選擇也是近年來臨床麻醉關注的熱點之一。

髕骨骨折手術常規選擇椎管內麻醉， 盡管其相關并發癥的發生率較低， 大多數的神經并發癥是可以完全治愈的， 但部分患者不適用椎管內麻醉， 部分患者由于外傷而無法安置側臥體位， 且嚴重性、永久性的神經損傷卻是災難性的[2]。

股神經是腰叢中最粗大的分支， 沿腰大肌外側緣深面下降， 經腹股溝韌帶中點稍外側沿股動脈進入股三角。股神經在腹股溝韌帶水平或以上位于股動脈外側分成數支：①皮支。由股前神經分布于大腿及膝關節前面的皮膚；②肌支。支配髂腰肌恥骨肌縫匠肌和股四頭肌；③終末支。分布于足內側緣及小腿內側面皮膚。股神經在腹股溝韌帶水平， 部位表淺， 體表的定位標志極為明確， 因此穿刺操作較為容易。

股神經阻滯是將局部麻醉藥液注射到股三角內股神經周圍， 局部麻醉藥液滲透到神經內部即能達到痛覺阻滯[3]。故只要阻滯穿刺準確到位， 使用足夠麻醉藥量， 即可取得滿意的麻醉效果。但嚴防將局部麻醉藥誤注入股動靜脈血管， 也要求麻醉科醫師必須熟悉有關股神經及其相鄰組織的解剖關系。

本組研究顯示， 神經阻滯成功27例， 3例患者訴說切口外緣1 cm左右處阻滯效果欠佳， 經局部浸潤麻醉后完成手術， 總體優良率達100%。股神經阻滯麻醉期間血流動力學等生命體征平穩， 無局部麻醉藥中毒反應及麻醉后并發癥發生。

需要注意的是， 本研究由于條件限制， 均采用了傳統的股神經阻滯方法。由于需要患者的配合， 尋找針刺異感， 傳統的股神經阻滯方法可引起患者的緊張與不適， 也有可能導致神經損傷， 但本組患者并無神經損傷。為避免神經損傷及提高神經阻滯成功率， 可采用神經刺激儀輔助定位行股神經阻滯， 其定位無需患者訴說異感， 而是以小腿內側及膝的股神經分布區域肌纖維收縮為客觀指標， 對于解剖標志不清楚而定位困難者以及欠合作或表達不清的患者， 可明顯提高股神經阻滯的成功率[4]， 同時由刺激針接觸股神經的可能性較小， 因此損傷股神經的幾率也隨之降低[5] 。超聲引導下的股神經阻滯亦具有較低的并發癥發生率、較高的成功率[6]， 亦是近年關注的熱點。

綜上所述， 股神經阻滯用于髕骨骨折手術麻醉， 操作簡便、效果確切、無不良反應， 尤其適用于有椎管內麻醉禁忌證的患者， 值得推廣使用。

參考文獻

[1] 王爾華， 方吉， 朱煒， 等. 超聲引導下股神經阻滯和腰麻用于髕骨手術的比較.東南大學學報（醫學版）， 2010， 29（5）：563-565.

[2] 何亞軍， 劉敬臣. 2008-2012年廣西各級醫院椎管內麻醉神經系統并發癥初步調查分析.臨床麻醉學雜志， 2013， 29（8）：792-793.

[3] Tsui BC， Dillane D， Pillay J， et al. Cadaveric ultrasound imaging for training in ultrasound-guided peripheral nerve blocks： lower extremity. Can J Anaesth， 2007， 54（6）：475-480.

[4] 劉艷秋， 王林， 陸巍， 等.神經刺激器用于上肢手術神經阻滯的觀察.貴州醫藥， 2004， 28（11）：998-999.

[5] 黃宇光， 徐仲煌， 羅愛倫.外周區域阻滯與術后鎮痛的新觀點和新方法.臨床麻醉學雜志， 2001， 17（5）：275-277.

[6] 賀端端， 賈東林， 郭向陽.超聲聯合神經刺激器引導連續股神經阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛的對比研究.中國微創外科雜志， 2011， 11（4）：304-307.

[收稿日期：2015-10-16]