小腸血管畸形并出血的臨床特征分析

楊勇輝　王育光　余志榮

【摘要】 目的 探討小腸血管畸形并出血的臨床特征。方法 回顧性分析10例小腸血管畸形并出血的臨床資料。結果 10例小腸血管畸形并出血的患者以青壯年為主， 出血呈突發(fā)性、陣發(fā)性發(fā)作， 經常無腹部陽性癥狀和體征；均行術前血管造影， 發(fā)現病變9例， 10例均經術中內鏡探查確診。結論 術前數字減影血管造影（DSA）檢查結合術中內鏡探查， 可準確定位， 以免遺漏病灶， 同時可明顯縮短手術時間；外科手術是治療小腸血管畸形并出血最有效的手段。

【關鍵詞】 小腸血管畸形；消化道出血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.064

小腸血管畸形是下消化道出血比較常見的原因， 但很少有腹部陽性癥狀和體征， 而且常規(guī)胃鏡和結腸鏡檢查難發(fā)現病灶， 致使臨床診斷困難， 容易造成漏診、誤診， 治療也相當棘手。現將本院2010年7月～2015年7月收治并通過手術及術后病理證實的小腸血管畸形并出血患者10例， 從診斷和治療方面進行分析討論。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年7月～2015年7月收治并通過手術及術后病理證實的小腸血管畸形并出血患者10例， 男9例， 女1例；年齡16～62歲， 平均年齡34歲。其中1例女性患者已停經， 年齡62歲；臨床表現為反復排血便， 呈突發(fā)性、陣發(fā)性發(fā)作， 無腹痛、腹脹、嘔血；病史1 h～4年；7例出現失血性休克， 2例有2次以上的出血病史并且經內科保守治療后出血停止；血紅蛋白30～92 g/L， <60 g/L 7例；病變部位：空腸1例， 距屈氏韌帶約30 cm， 回腸9例， 距回盲瓣<100 cm。

1. 2 診斷標準 所有患者均進行胃鏡和結腸鏡檢查， 已排除上消化道和大腸疾病所致的出血。所有患者出血期間均進行選擇性腸系膜血管造影（DSA）， 發(fā)現病灶9例， 陽性率90%， 所有患者均進行術中內鏡探查， 均能發(fā)現病灶， 陽性率100%。

1. 3 治療方法 本組病例10例均行手術治療， 且均行術中腸鏡探查， 其中行急診手術7例， 擇期手術3例。

2 結果

本組病例全部治愈， 治愈率100%， 全部患者均隨訪至少3個月， 均未發(fā)現再次出血。病理結果：血管發(fā)育不良伴出血9例， 血管瘤1例。

3 討論

小腸血管畸形是一種綜合征， 包括小動靜脈和毛細血管的擴張。病因可分為先天性和后天性兩種， 但發(fā)病機理至今尚未十分明確， 考慮與先天血管發(fā)育不良和后天血管病變有關。腸道血管畸形有國內外兩種分型， 其中國內分為3型：Ⅰ型是后天獲得性， 由老年人血管逐漸退行性改變引起， 故老年人多見， 病變主要位于右半結腸；Ⅱ型是先天性， 由血管發(fā)育不良引起， 故年輕人多見， 病變主要位于小腸；Ⅲ型是多發(fā)性點狀血管灶， 臨床極少見[1]。本研究小腸血管畸形患者， 平均年齡34歲， 術后病理結果為血管發(fā)育不良伴出血9例（90%）， 與腸道血管畸形Ⅱ型特點吻合， 亦與報道相一致[2]。

在臨床上， 小腸血管畸形引起消化道出血有以下特點：①年輕人多見；②病程長短不一；③臨床表現為反復排血便， 呈突發(fā)性、陣發(fā)性發(fā)作， 無腹痛、腹脹、嘔血。

消化道出血是臨床常見危急重癥， 因常規(guī)胃鏡、結腸鏡等一般檢查很難明確小腸病變， 故小腸出血在臨床上相對較棘手。小腸出血患者的出血情況大致可分為：①急性大量出血， 出血速度快， 量多， 容易導致失血性休克， 常可危及生命， 本組病例有7例， 占70%；②反復陣發(fā)性出血， 每次出血量可大可小， 經內科藥物保守治療后可暫時止血， 但易反復發(fā)作， 本組病例有2例， 占20%；③慢性少量出血， 每次出血量少， 貧血可輕可重， 本組病例有1例， 占10%。

DSA目前已被普遍應用于不明原因消化道出血的定位診斷， 當出血速度達0.5 ml/min時可明確出血部位[3]。小腸血管畸形并出血時常規(guī)胃腸鏡無法明確出血部位， 對診斷和治療造成很大困擾， 所以DSA是最好的定位方法， 同時亦可進行相應的介入治療， 甚至有學者[4]認為DSA是目前唯一能夠準確進行定位的可靠方法。本組資料所有患者出血期間均進行DSA檢查， 陽性率達90%， 陽性率高與活動性出血時進行檢查有關， 說明檢查時機的選擇非常重要。另外， 陽性率的高低還跟操作技術及閱片水平等因素密切相關。有研究者發(fā)現， 當行DSA檢查時， 可經造影管注入10～20 mg山莨菪堿[2]或肌內注射20 mg山莨菪堿[5]， 明顯有利于病變血管的顯示；當然， 經造影管注入美藍等染色劑， 對術中盡快明確病變部位是非常簡單、廉價而有效的方法；然而采用價格昂貴的彈簧鋼絲圈進行栓塞[6]， 效果雖好， 但因經濟因素， 難以推廣。因本單位介入水平有限， 本組病例只進行DSA檢查， 以助定位， 為手術做好準備工作， 無法行栓塞等介入治療。本組資料所有患者均進行術中內鏡探查， 均能發(fā)現病灶， 陽性率為100%， 這與本組資料所有患者術前均已先行DSA檢查以助明確病變部位有關。有研究者[7]認為應用術前DSA檢查結合術中內鏡探查明確出血部位， 再行手術切除相關病變腸段， 效果顯著， 能有效避免遺漏其他出血病灶， 本組資料正是采用此法， 全部患者均隨訪至少3個月， 均未發(fā)現再次出血， 治療效果非常滿意。

綜上所述， 小腸血管畸形并出血經胃鏡及結腸鏡檢查一般很難確診， 應及時行DSA檢查， 結合術中內鏡探查， 可準確定位， 手術治療效果確切， 對小腸血管畸形并出血應果斷及時進行手術， 若有條件的單位亦可行介入治療。

參考文獻

[1] 林曉斌， 王欽加， 鄭丹蕓.小腸血管畸形合并出血的臨床分析. 醫(yī)學信息， 2011， 24（10）：130-131.

[2] 葉金芳， 華積德， 史朝暉， 等.小腸血管畸形合并出血29例臨床分析.中國醫(yī)藥， 2006， 1（4）：235-236.

[3] 王大廣， 所劍， 張洋， 等.小腸血管源性腫瘤和血管畸形致消化道出血8例報告.中國實驗診斷學， 2011， 15（12）：2170-2171.

[4] 劉西平， 王光新. DSA診斷小腸血管畸形的價值.實用放射學雜志， 2001， 17（1）：41-42.

[5] 辜斌， 吳欽. CT血管造影在小腸血管畸形疾病中的診斷.實用臨床醫(yī)學， 2010， 11（12）：87-88.

[6] 王成宏.血管介入技術在小腸出血診治中的作用.中國實用外科雜志， 2004， 24（3）：175.

[7] 鄭洪君.小腸血管畸形伴出血的診斷新進展.內蒙古醫(yī)學雜志， 2007， 39（1）：7-10.

[收稿日期：2015-10-12]