高齡患者粗隆間骨折的微創(chuàng)治療應(yīng)用探討

姚樹銀　卞亞楠

【摘要】 目的 探討股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析46 例采用PFNA手術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床資料。根據(jù)AO分類， A1 型27例， A2 型12例， A3 型7例。結(jié)果 46例患者手術(shù)時間 60～90 min， 平均手術(shù)時間65 min；術(shù)中出血量40～120 ml。患者均獲得定期隨訪 4～18個月， 其中3例患者出院后因其他疾病死亡， 43例患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好， 骨折骨性愈合， 平均骨折愈合時間 4 個月。結(jié)論 PFNA 微創(chuàng)手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、操作時間短、固定堅強、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 高齡患者；股骨粗隆間；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；骨折；微創(chuàng)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.052

股骨粗隆間骨折是骨科臨床的常見疾病 ， 特別是在高齡人群中發(fā)病率最高。對高齡股骨粗隆間骨折進(jìn)行早期微創(chuàng)治療， 可以避免或減少高齡患者因長期臥床而引起的多個系統(tǒng)的并發(fā)癥， 明顯降低高齡患者的死亡率。本科2013年6月～ 2015年6月采用 PFNA手術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折46例， 均取得較理想的效果， 現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2013年6月～2015年6月采用 PFNA手術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折46例， 其中男 27 例， 女 19 例；年齡65～95歲。骨折按 Evans分型， 34 例Ⅱ型， 12 例Ⅲ型， 其中陳舊骨折 2 例。根據(jù)AO分類， A1 型27例， A2 型12例， A3 型7例。合并內(nèi)科疾病包括：心血管系統(tǒng)疾病 28 例， 腦血管病10 例， 糖尿病4 例， 復(fù)合傷患者 8 例。骨折原因均屬外傷。

1. 2 手術(shù)方法 入院后積極完善術(shù)前相關(guān)檢查， 評估后無手術(shù)禁忌證患者， 于入院后3～5 d給予手術(shù)治療；有手術(shù)禁忌證者， 給予持續(xù)性皮牽引， 并積極對癥處理， 同時請相關(guān)科室會診協(xié)助治療， 待合并病情穩(wěn)定后及時手術(shù)治療。所有患者均采用氣管插管全身麻醉。并在骨科牽引床上牽引閉合復(fù)位， C 型臂透視證實復(fù)位滿意后， 消毒鋪巾， 取股骨大粗隆上方5 cm處切開， 劈開肌肉， 用三棱錐自大粗隆頂點中點偏后向股骨髓腔方向開口， 插入導(dǎo)針， 用彈性鉆擴髓， 取適宜主釘順行打入股骨近端髓腔， 調(diào)整前傾角， 于股外側(cè)順著導(dǎo)向器將導(dǎo)針打入股骨頸， 透視導(dǎo)針處于股骨頸中下水平， 取空心鉆順導(dǎo)針鉆孔， 然后打入螺旋刀片并擰緊， 取出導(dǎo)針及打入器， 順定位器打入遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖釘， 擰入尾帽， 止血、沖洗縫合。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后第1～3天囑患者行患肢肌肉等長功能練習(xí)， 足底泵輔助治療， 術(shù)后第 2 天可坐起或者半臥位， 練習(xí)深呼吸， 鼓勵排痰， 注意關(guān)節(jié)功能練習(xí)。術(shù)后1周， 助行器輔助下練習(xí)下床走路。同時注意預(yù)防感染及深靜脈血栓。記錄患者髖關(guān)節(jié)功能（Harris） 評分。

2 結(jié)果

46例患者手術(shù)時間 60～90 min， 平均手術(shù)時間65 min， 手術(shù)切口4～5 cm， 術(shù)中出血量40～120 ml， 平均術(shù)中出血量70 ml。患者均獲得定期隨訪 4～18個月， 其中3例患者出院后因其他疾病死亡， 43例患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好， 骨折骨性愈合， 平均骨折愈合時間 4 個月。髖關(guān)節(jié)功能按 Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)評定均>85分， 平均評分92分。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折是老年人常見病， 多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松及一種或多種內(nèi)科疾病， 長期臥床易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈栓塞、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥， 老年股骨粗隆間骨折患者死亡率高達(dá)15%～20%， 主要是長期臥床出現(xiàn)并發(fā)癥及其他疾病惡化所致[1]。因此老年患者股骨粗隆間骨折后， 應(yīng)盡量早期給予微創(chuàng)手術(shù)治療， 盡可能早期下床活動， 減少或避免并發(fā)癥發(fā)生， 降低患者死亡率， 既能提高老年人生活質(zhì)量， 又可以減輕家庭負(fù)擔(dān)。

當(dāng)前骨科臨床上內(nèi)固定種類繁多， 常見種類是釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)。釘板系統(tǒng)以動力髖螺釘（DHS）為代表， 髓內(nèi)釘系統(tǒng)以PFNA為代表。老年股骨粗隆間骨折采取DHS固定雖然相對穩(wěn)定可靠， 但是手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長， 術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥， 故不適宜老年骨質(zhì)疏松患者；PFNA因其手術(shù)切口小， 出血少， 多可閉合復(fù)位置入， 術(shù)后可早期負(fù)重， 更符合微創(chuàng)原則。因此， 對骨質(zhì)疏松老年患者， 選擇PFNA髓內(nèi)固定器械優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)。

同DHS相比， PFNA的設(shè)計具有力臂短、彎矩小、應(yīng)力遮擋小、抗剪切力強、穩(wěn)定性良好等優(yōu)點。PFNA系統(tǒng)股骨頸的鎖定是通過一個螺旋刀片完成， 螺旋刀片表面積大， 不擴髓直接打入， 擰緊后提高了抗旋轉(zhuǎn)性、角穩(wěn)定性及抗切割 能力， 既保持了AO的堅強固定及生物力學(xué)穩(wěn)定的理念， 又充分體現(xiàn)了BO微創(chuàng)骨科的精髓。手術(shù)切口小， 骨折周圍軟組織、 血管副損傷較小， 肌體恢復(fù)快、感染率低； 手術(shù)時間短， 出血量少， 術(shù)中不需輸血， 降低了術(shù)中麻醉風(fēng)險。PFNA 微創(chuàng)手術(shù)對骨折端骨膜和軟組織未行剝離， 不強求骨折塊的解剖復(fù)位， 減少了骨折周圍血運再損傷， 達(dá)到骨折周圍生物力學(xué)穩(wěn)定的理念， 骨折周圍血運破壞減少， 更有利于骨折愈合。PFNA螺旋刀片是通過打擊擠壓進(jìn)入， 未給予旋轉(zhuǎn)力量， 能更好地防止骨質(zhì)復(fù)位丟失， 螺旋刀片把持力強， 且復(fù)位后對股骨頸的剪切力小， 通過沿螺旋刀片主釘滑動完成骨折端加壓， 獲得更強的抗旋轉(zhuǎn)和支撐效果， 從而使骨折端更穩(wěn)定， 促進(jìn)了骨折愈合。PFNA微創(chuàng)固定術(shù)后， 患者可早期行患肢肌肉功能練習(xí)， 早期下床活動， 既有利于骨折愈合， 又可以防止術(shù)后深靜脈血栓形成。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 運用PFNA治療高齡粗隆間骨折逐漸得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。

綜上所述， PFNA 微創(chuàng)手術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折的一項良好技術(shù)和確實可行的方法， 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、操作時間短、固定度強、并發(fā)癥少等優(yōu)點， 尤其適用老年骨質(zhì)疏松患者。

參考文獻(xiàn)

[1] 冉博.股骨近端髓內(nèi)釘治療老年人粗隆間骨折的臨床療效分析. 河北醫(yī)學(xué)， 2012， 18（10）：1436-1437.

[收稿日期：2015-11-11]