肝膽外科手術后膽瘺的原因及臨床研究分析

崔倫伯　孫麗巖

【摘要】 目的 對肝膽外科手術后膽瘺患者膽瘺原因和防治對策進行分析總結， 為臨床治療提供依據。方法 對30例肝膽外科手術后出現膽瘺患者的臨床治療進行回顧性分析。結果 30例患者均在住院期間治愈， 治愈率100.0%， 其中采用27例非手術治療， 另外3例患者先進行非手術治療， 無效后轉為手術治療。結論 醫務人員應術前熟練掌握解剖關系， 根據不同患者的病情情況， 選擇適當的治療方法以保證患者早期治愈。

【關鍵詞】 肝膽外科手術；術后并發癥；膽瘺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.048

膽瘺是含膽汁的液體或膽汁持續通過一些非正常的途徑流出， 主要分為膽內瘺和膽外瘺兩種。實施膽道或膽道臨近臟器的外科手術， 進行實施時需對膽道系統進行切開、引流、縫合等操作， 可能造成膽汁排出通道受到損傷， 繼而引起膽汁滲漏或膽管壁愈合不佳， 最終導致膽瘺。并且會導致膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫、膽汁性腹膜炎等， 嚴重時會危及到患者的生命安全[1]。肝膽外科手術并發膽瘺的出現， 已受到廣大臨床醫生的嚴密關注。如何正確處理膽瘺成為臨床急需解決的問題。對本院近5年來處理的30例膽瘺患者進行綜述分析， 探討膽瘺的原因和治療措施， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年5月～2015年5月行肝膽外科手術后合并出現膽瘺的30例患者， 其中男16例， 女14例， 年齡22～70歲， 平均年齡（54.5±8.7）歲。其中11例患者行肝膽管切開取石， 是因為營養不良合并梗阻性黃疸， 加之吻合口縫合技術不嚴密。2例患者行肝腸吻合， 膽瘺原因主要是吻合口縫合技術不嚴密， 營養不良。7例行膽囊切除， 是因為膽囊管短、有殘留或損傷， 結扎線脫落；膽囊急性炎癥， 結扎線不牢造成的。3例膽腸吻合術， 是因為吻合口縫合技術不嚴密， 加之營養不良合并梗阻性黃疸， 吻合口愈合不良。5例為肝外傷手術術后發現， 肝膽內管引流梗阻， 行肝修補， 肝斷面膽管遺漏松脫或未結扎。2例拔T管后發現膽瘺， 因為營養不良， 組織修復緩慢， 血運障礙。

1. 2 診斷 在肝膽手術檢查創面時， 創面放置一塊白紗布， 如發現紗布黃染可以斷定為膽瘺。術后根據患者臨床表現， 是否出現寒戰、發熱、腹痛、腹脹、休克等癥狀， 手術切口敷料黃染或腹腔引流管引出黃色液體， 出現腹膜炎， 電解質紊亂， 膿毒血癥， 肝、腎衰竭等。行膽管照影有助于辨清膽道情況和膽瘺的位置。CT可以檢查腹腔是否有積液， B超檢查并定位， 如腹腔穿刺出膽汁樣液體可確診膽瘺。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 非手術治療 必須確認引流是通暢的和充分的， 方法包括腹腔外引流及內引流。可以根據需要使用原來的腹腔引流管進行引流或改為雙流管進行引流， 對于已拔出T管的膽瘺患者， 可以在原竇道處用帶側孔的硅膠引流管進行引流。還可以選擇B超下定位， 穿刺在膽汁淤積部位， 置管進行引流。治療期間禁食， 補充水分、電解質、維生素等營養支持并給予抗生素治療， 密切觀察病情變化等。30例患者中27例通過非手術治療停止膽瘺。

1. 3. 2 手術治療 經過充分腹腔引流和膽道引流。并給予腸外營養支持， 抗感染治療。如出現急性彌漫性腹膜炎癥狀， 高流量漏。漏口遠端有梗阻。再給予手術治療， 有3例患者采取了手術治療。

1. 3. 3 隨訪 上述30例患者進行隨訪6個月～5年， 積極關注患者的病情變化。

2 結果

30例患者均在住院期間治愈， 治愈率100.0%， 其中27例采用非手術治療， 另外3例患者先進行非手術治療， 無效后轉為手術治療。以上30例患者通過膽管造影檢查， 有21例患者對膽瘺的位置及原因得到明確。治愈時間不一樣， <3周14例， 占46.7%， 3～4周9例， 占30.0%， >4周7例， 占23.3%。患者出院后進行隨訪， 隨訪6個月～5年， 30例均為成功案例。

3 討論

3. 1 膽瘺原因 膽瘺是肝膽外科常見的術后并發癥之一， 并且會導致更嚴重的并發癥的發生， 甚至死亡[2]。形成膽瘺的原因：①創面斷裂的膽管結扎不牢或未結扎或結扎線松脫；②手術中已損傷的膽管未發現， 未及時處理；③膽腸吻合口瘺等；④術后短期內膽道因結石殘留梗阻、膽管內壓增高或T管放置不嚴密；⑤創面感染、組織壞死脫落， 損傷膽管缺血壞死而引起破裂滲漏等；⑥副膽管的損傷及遺漏等[3]。

3. 2 防治措施 ①手術前對患者進行營養評估， 手術中膽管的縫合盡量采用無損傷縫合針線， 針距適當， 縫合松緊適當。②盡可能結扎或縫扎創面的可疑管道， 而且盡可能關閉創面。③術中盡可能去除膽管梗阻因素。④術中確診膽瘺的方法， 在關腹腔前置一潔凈白紗墊于手術創面5～10 min后取出， 如敷料黃染為膽瘺。⑤術后營養不良的患者增加熱量及維生素、電解質等補充。⑥保證腹腔引流管通暢。⑦出現膽瘺患者， 主要是非手術治療及手術治療。膽瘺發生后一般不要先急于手術治療， 因為在膽瘺初發期局部炎癥比較重， 手術容易加重病情[4]。首先采取非手術治療， 給予腹腔引流或輕度負壓引流， 或B超下穿刺置管引流， 同時禁食水并給以抗生素和腸外營養， 嚴密觀察病情。膽道遠端無梗阻的情況下， 經過術后細致的非手術治療， 大多瘺管在1～4周內能閉合而痊愈。⑧如果腹腔引流膽汁>300 ml/d的患者， 漏口遠端有膽道梗阻或膽瘺后出現急性彌漫性腹膜炎癥狀， 或經非手術治療12周仍無法解決時， 則是有再次手術的必要， 但一般是在首次手術之后的3個月后進行。⑨術后如早期由于局部炎癥、腹腔粘連等因素， 造成組織界限不清， 手術不能理想。因此膽瘺在沒有彌漫性腹膜炎的情況下， 要慎重考慮再次手術。

綜上所述， 肝膽外科手術后膽瘺， 會給患者帶來嚴重的并發癥。要求手術醫師術前做好充分評估和準備， 熟練掌握解剖關系及膽道的變異。根據患者的個體差異， 選擇合理手術方式， 避免造成嚴重的不良后果。治療膽瘺應該根據病情采取合理、有效的治療手段。

參考文獻

[1] 李波， 朱百鵬， 梁震. 肝膽外科手術后10例膽漏的原因及防治. 安徽醫藥， 2010， 14（10）：1190-1191.

[2] 楊金鏞， 崔自介.普通外科診療術后并發癥及處理.第2版.北京： 人民衛生出版社， 2000：492.

[3] Lee SM， Kim HB， Lee IJ. Fluoroscopy-guided transgastric hepaticoantrostomy in a patient with bile leakage associated with biliary obstruction after left hepatic trisectionectomy. J Vasc Interv Radiol， 2015，26（11）：1748-1750.

[4] 王立亞. 膽囊切除術后膽瘺的診治體會. 蚌埠醫學院學報， 2007， 32（5）：605-606.

[收稿日期：2015-11-12]