顯微外科手術治療破裂前循環腦動脈瘤的臨床研究

王永祥　劉鵬程

【摘要】 目的 評價顯微外科手術治療破裂前循環腦動脈瘤的臨床療效， 總結治療經驗。方法 選取280例破裂前循環腦動脈瘤患者， 據數字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）檢查結果， 選擇合適的手術入路、血管瘤暴露路徑， 夾閉治療， 選擇性阻斷處理術中出血。結果 3 d內進行手術64.64%， 所有患者均在5 d內手術；所有患者動脈瘤均完成夾閉， 術中發生動脈瘤破裂11例， 4例直接致殘， 未見死亡病例；破裂1次患者Rankin評分為（1.6±0.4）分， 低于破裂2次及以上患者的（2.9±0.6）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）；平均隨訪（5.0±1.4）個月， 所有患者頭痛等癥狀表現均明顯恢復。結論 顯微外科手術治療破裂前循環腦動脈瘤安全可靠， 并發癥發生率低， 手術宜早不宜遲， 出血次數越多預后越差。

【關鍵詞】 動脈瘤；前循環；破裂；顯微外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.025

腦動脈瘤是臨床常見的腦血管病之一， 我國腦動脈瘤發病率高達3.6%～6.0%[1]。動脈瘤破裂率約為1%～2%， 一旦發生破裂， 患者預后較差， 24 h內再出血率高達4.0%～13.6%， 腦動脈瘤破裂死亡約占腦血管病總死亡數22%～25%， 腦動脈瘤一旦破裂， 即使存活2年內存活率不足20%， 若引發蛛網膜下腔出血7 d內死亡率達75%。腦動脈瘤破裂前檢出率仍不盡如人意。近年來微創手術血管內治療已成為治療破裂腦動脈瘤主要方法[2]。但微創手術仍具有一定創傷性， 不同患者手術預后存在較大差異。既往本院以顯微外科手術治療破裂前循環腦動脈瘤280例， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年2月～2014年12月收治的280例破裂前循環腦動脈瘤患者， 其中男120例、女160例， 年齡20～84歲、平均年齡（50.6±11.4）歲。其中頸內動脈103例， 大腦前動脈108例， 大腦中動脈49例， 其他20例。動脈瘤大小2～10 cm， 微小型25例， 小型217例， 大型與巨大型38例。共處理動脈瘤328枚。患者均有蛛網膜下腔出血病史。病情嚴重程度分級（Hunt-Hess）：0級51例、Ⅰ～Ⅲ級220例、Ⅳ～Ⅴ級9例。合并癥：高血壓65例， 糖尿病16例， 動脈粥樣硬化28例， 頸動脈狹窄27例。

1. 2 方法 83例患者術前ICU停留， 所有患者入院后均口服羅通定或注射魯米那鎮定鎮靜。術前8 h禁食， 6 h禁飲， 17例患者病情較急縮短禁水食時間。據DSA、CTA檢查結果選擇合適的手術路徑。如對于前交通動脈瘤， 選擇翼點入路及縱裂入路方法處理， 打開蛛網膜， 釋放腦脊液， 10例腦組織張力不高， 切開Liliequist膜， 8例患者頸內動脈顱內段較短實施分離術以顯露A1段。分離動脈瘤， 緩慢夾閉。若為大腦前動脈， 大部分以翼點或擴大翼點入路， 抬起額葉， 分離吸除軟腦膜下積存物， 分離顯露動脈瘤， 或選擇縱裂入路， 切口骨瓣， 暴露動脈瘤， 27例腦組織張力過高， 術中留置腦室外引流管， 降低顱內張力。若為大腦中動脈， 選擇入路與前動脈相似， 5例腦組織張力不高實施牽拉， 采用外側裂內側暴露動脈瘤。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 臨床預后 3 d內進行手術181例（64.64%）， 3～5 d進行手術99例。術中診斷215例患者術前動脈瘤破裂1次， 62例術前破裂2～3次， 3例破裂4次。所有患者動脈瘤均完成夾閉， 術中發生動脈瘤破裂11例， 其中7例行阻斷術止血成功， 其余4例患者無一例死亡， 直接致殘。術中并發血栓形成17例， 血栓嚴重程度分級0級3例、Ⅰ～Ⅲ級14例。改良Rankin評分：其中0分73例、1分72例、2分87例、3分19例、4分16例、5分13例， 未見死亡病例。破裂1次患者Rankin評分為（1.6±0.4）分， 低于破裂2次及以上患者的（2.9±0.6）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。住院時間6～53 d， 平均（12.3±5.4）d。

2. 2 長遠預后 隨訪1個月～3年、平均（5.0±1.4）個月， 所有患者頭痛等癥狀表現均明顯恢復， 1例交通動脈瘤患者恢復效果不理想。

3 討論

當前， 微創手術技術飛速發展， 已適用于絕大多數前循環腦動脈瘤治療， 夾閉率高， 本組患者均成功夾閉， 未見術中死亡病例。但需注意的是， 不同患者預后存在較大差異， 部分患者可在術中發生破裂， 本組患者出現11例術中破裂。腦動脈瘤破裂與瘤體大小、分布與類型明確相關， 有報道稱囊狀動脈瘤易破裂出血， 術前完成輔助檢查非常必要， DSA、CTA鑒別診斷動脈瘤效果較高。此外， 情緒激動、劇烈活動也可能誘使動脈瘤破裂， 故對于入院患者， 需做好術前準備， 積極用藥降壓、鎮定鎮靜， 做好護理干預[3]。部分患者有嘔吐、意識障礙等癥狀表現， 可能與瘤體脆性較強有關， 治療時需慎重[4]。研究顯示， 患者臨床預后與蛛網膜下腔出血次數密切相關， 故在動脈瘤初次破裂前應及早處置， 避免復發， 有助于改善患者預后[5]。從隨訪結果來看， 多數患者癥狀得到明顯改善， 且未見復發， 夾閉客觀上阻斷了動脈瘤血供， 可有效預防動脈瘤破裂出血。

參考文獻

[1] 王忠誠.神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社， 2005：760-764.

[2] 黃英文.顱內動脈瘤血管內介入治療的臨床研究.深圳中西醫結合雜志， 2014， 24（3）：17-18.

[3] 王芫， 李鐵男， 黃山， 等.破裂顱內動脈瘤的急診治療.中國社區醫師， 2014， 30（22）：24-25.

[4] 付鋒， 楊杰， 王娜.血管內介入和手術夾閉治療顱內動脈瘤患者預后及相關因素分析.疑難病雜志， 2014， 13（9）：904-906.

[5] 吳京， 吳中學， 劉愛華， 等.顱內動脈瘤栓塞治療后復發的影響因素分析.臨床神經外科雜志， 2014， 11（5）：391-393.

[收稿日期：2015-09-21]