臨床生化綜合性實(shí)驗(yàn)

姬艷麗 姚余有 趙國琴 吳慶四 陳可洋 徐德祥

摘要：本綜合性實(shí)驗(yàn)結(jié)合理論課“肝膽疾病的生物化學(xué)診斷”章節(jié)內(nèi)容，由學(xué)生查閱文獻(xiàn)，選擇一種急性肝損傷實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ徒⒎椒?，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，選擇檢測指標(biāo)，確定實(shí)驗(yàn)方法，進(jìn)行課題實(shí)施、質(zhì)量控制、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總、撰寫論文。本綜合性實(shí)驗(yàn)的開設(shè)和實(shí)施既能激發(fā)學(xué)生對疾病的思考，更好地理解肝膽功能異常和代謝紊亂所致疾病的發(fā)病機(jī)制，又有助于提高大學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作技能、創(chuàng)新能力和基本的科研素質(zhì)，為以后的臨床和科研實(shí)踐打下基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)；肝功能；綜合性實(shí)驗(yàn)；急性肝損傷

中圖分類號(hào)：G642.0；R2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）09-0240-02

臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（clinical biochemistry and biochemical test）是用化學(xué)和生物化學(xué)技術(shù)檢測人體標(biāo)本，了解人體生理、病理狀態(tài)下物質(zhì)組成和代謝，為臨床疾病的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后提供依據(jù)的學(xué)科，其核心是向臨床提供準(zhǔn)確、有效、及時(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告[1]。它是生物化學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的主干專業(yè)課程，同時(shí)也是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》課程的重要內(nèi)容。

肝膽疾病的生物化學(xué)診斷是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)《臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)》的主要內(nèi)容。肝臟是人體內(nèi)最大的、功能最多的實(shí)質(zhì)性腺體器官，被喻為人體最大的化工廠。它參與體內(nèi)消化、代謝、排泄、解毒和免疫等過程，是具有重要而復(fù)雜代謝功能的器官。為檢查肝臟功能完整性、有無疾病和損傷，從不同角度設(shè)計(jì)了許多檢查肝臟的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，臨床上常將肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查統(tǒng)稱為肝功能檢查。肝功能實(shí)驗(yàn)檢查的目的是通過某些生物化學(xué)指標(biāo)檢測，間接評(píng)估肝臟功能，為臨床醫(yī)生正確地做出肝膽疾病診斷、病程檢測及療效觀察等提供重要參考信息，可選擇的肝功能指標(biāo)很多，了解每項(xiàng)檢查的臨床價(jià)值，對評(píng)價(jià)肝臟功能非常重要。

急性肝損傷（acute liver injury）一般由短期接觸較大劑量肝毒物或肝臟功能不全時(shí)接觸某種肝毒物引起，病理改變常見于肝細(xì)胞壞死、脂肪變性、膽汁淤積等。多種因素如化學(xué)性肝毒物、病毒感染、免疫性因素、乙醇等均可引起急性肝損傷，甚至肝功能衰竭，其防治研究一直是熱門課題[2-5]。本次綜合性實(shí)驗(yàn)主要在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)本科學(xué)生中開設(shè)，其主要內(nèi)容通過建立急性肝損傷模型，選擇2～3個(gè)反映肝細(xì)胞損傷狀況的指標(biāo)進(jìn)行檢測。

一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/p>

主要包括熟悉文獻(xiàn)查閱方法、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和綜合報(bào)告的撰寫格式；熟悉生物材料樣品采集和取樣原則及一般要求；掌握肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇原則、肝膽疾病的臨床酶學(xué)分類、轉(zhuǎn)氨酶分類及其檢測意義；掌握ALT、AST主要測定方法原理、操作步驟、注意事項(xiàng)；初步掌握檢測數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析方法。

二、實(shí)驗(yàn)課程基本流程

（一）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

本階段主要充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，使學(xué)生熟悉文獻(xiàn)查閱方法。通過查閱文獻(xiàn)資料，首先了解目前國內(nèi)外研究中常用的急性肝損傷模型，選擇一種化學(xué)物質(zhì)建立急性肝損傷模型，確定染毒劑量、方式、生物標(biāo)本的采集時(shí)間；確定實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、性別、年齡及組別；列出所需試劑與器材清單；樣品預(yù)處理方法；檢測指標(biāo)、檢測方法的選擇；實(shí)驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)與處理以及論文撰寫。最終以論文開題的形式在班級(jí)展示，并由專業(yè)課老師給予點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，提交一份開題報(bào)告。

（二）課題實(shí)施

此部分為本次綜合性實(shí)驗(yàn)的主體部分，包括動(dòng)物的選擇、染毒、生物樣品的采集、預(yù)處理、分析檢測、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫等。在這個(gè)階段，要求學(xué)生需要熟悉或掌握的知識(shí)點(diǎn)較多。比如：理論部分要求掌握：（1）肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇原則；（2）肝膽疾病的臨床酶學(xué)分類；（3）轉(zhuǎn)氨酶分類及其檢測意義；（4）ALT、AST主要測定方法；（5）連續(xù)監(jiān)測法及賴氏法測定ALT、AST的原理、注意事項(xiàng)。操作部分：（1）試劑的稱量與配制；（2）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的抓取方法、編號(hào)標(biāo)記、分組原則；（3）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的染毒技術(shù)、生物樣品的采集、預(yù)處理；（4）賴氏法測定ALT、AST的操作步驟；（5）數(shù)據(jù)的處理、統(tǒng)計(jì)分析以及論文撰寫等。

（三）數(shù)據(jù)分析和撰寫報(bào)告

一個(gè)完整的臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)過程，包括樣品采集、樣品預(yù)處理、分析測定、數(shù)據(jù)處理和撰寫報(bào)告五個(gè)步驟。在此過程中，每個(gè)步驟均可能產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)誤差，如所選取的樣品是否具有代表性、樣品預(yù)處理方法選擇是否合適、分析方法及儀器和器皿、化學(xué)試劑和實(shí)驗(yàn)用水等，還包括檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平和實(shí)驗(yàn)環(huán)境。為了保證實(shí)驗(yàn)室提供的分析數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，首先必須對上述各方面實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量管理措施，盡量減小和避免實(shí)驗(yàn)誤差；其次要求同學(xué)們掌握生化檢測數(shù)據(jù)（特別是組間數(shù)據(jù)）的表示方式；在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，要求掌握兩組或多組間數(shù)據(jù)的比較方法，正確應(yīng)用三線表；最后，熟悉科研論文的書寫格式，以小論文的形式把此次綜合性實(shí)驗(yàn)的結(jié)果展示出來。

三、考核方式

本實(shí)驗(yàn)采取分組教學(xué)，為最大限度調(diào)動(dòng)同學(xué)們的積極性及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，保證每一位同學(xué)都能動(dòng)手操作，安排2～3人一個(gè)小組，各組可選擇不同的急性肝損傷模型。

（一）考核方式及要求

1.開題報(bào)告。可以包括以下內(nèi)容：

（1）背景：急性肝損傷簡介，常見的引起肝損傷的化學(xué)物質(zhì)，目前急性肝損傷常用的動(dòng)物模型有哪些？可以采用哪些指標(biāo)來評(píng)價(jià)急性肝損傷？

（2）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：根據(jù)文獻(xiàn)，選擇一種化學(xué)物質(zhì)建立肝損傷模型，并對相應(yīng)的檢測指標(biāo)進(jìn)行檢測；介紹所選擇的檢測指標(biāo)、檢驗(yàn)意義、檢測原理、操作步驟及注意事項(xiàng)。

（3）實(shí)驗(yàn)過程中的質(zhì)量控制、實(shí)驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)與分析、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等。

2.以實(shí)驗(yàn)小組為單位進(jìn)行綜合技能考核。要求標(biāo)準(zhǔn)曲線線性符合要求，成功建立急性肝損傷模型。

3.每組以小論文的形式提交一份實(shí)驗(yàn)報(bào)告。報(bào)告的基本內(nèi)容包括：研究現(xiàn)狀及意義、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選擇、材料與方法、結(jié)果分析、討論、參考文獻(xiàn)等。論文撰寫要求格式準(zhǔn)確、條理清晰、內(nèi)容真實(shí)。

（二）成績評(píng)定

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)書寫占總成績的20%，實(shí)驗(yàn)操作與技能考核占50%，科研論文占30%。

四、討論

目前醫(yī)學(xué)院校本科生開設(shè)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)多為驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，學(xué)生只參與完成整個(gè)實(shí)驗(yàn)的一小部分，缺乏自主設(shè)計(jì)的綜合性實(shí)驗(yàn)，不能體現(xiàn)創(chuàng)新性[6]。因而，開設(shè)“設(shè)計(jì)性綜合實(shí)驗(yàn)”不僅可以強(qiáng)化學(xué)生對多種實(shí)驗(yàn)技能的掌握，還能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的組織協(xié)作能力、求知欲和探索精神。

臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)是一個(gè)連續(xù)的過程，包括標(biāo)本的采集、運(yùn)送、確認(rèn)、處理、分析檢測、數(shù)據(jù)的處理、檢驗(yàn)結(jié)果的審核、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告及結(jié)果解釋等[7]。為使學(xué)生更好地理解理論知識(shí)并聯(lián)系臨床應(yīng)用，同時(shí)提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，將臨床生化檢測實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)成相對連續(xù)完整的從肝損傷模型建立到生化指標(biāo)檢測的綜合設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，使學(xué)生能夠觀察疾病的發(fā)生發(fā)展，在實(shí)踐中激發(fā)對疾病發(fā)病機(jī)制的思考。

建立疾病動(dòng)物模型是研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及開展防治研究的常用方法。相對肥胖大鼠血糖血脂的檢測綜合性實(shí)驗(yàn)而言，建立急性肝損傷模型的技術(shù)比較成熟、實(shí)驗(yàn)周期短、易操作，并且重復(fù)性也較好。本實(shí)驗(yàn)課程從查閱文獻(xiàn)、課題設(shè)計(jì)、模型建立、取材及檢測再到數(shù)據(jù)分析及論文撰寫，通過整個(gè)流程即強(qiáng)化了學(xué)生對臨床生化多種實(shí)驗(yàn)技能的掌握，又培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立動(dòng)手能力、善于發(fā)現(xiàn)問題的能力及處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果的能力。我系自在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)系本課學(xué)生開展急性肝損傷綜合性實(shí)驗(yàn)以來，帶領(lǐng)學(xué)生對各種經(jīng)典的肝損傷模型（比如四氯化碳、對乙酰氨基酚、異煙肼等）進(jìn)行了驗(yàn)證，此外，積極開展重金屬導(dǎo)致的急性肝損傷模型研究，并鼓勵(lì)其總結(jié)部分研究結(jié)果寫成科研論文發(fā)表，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，對開展科學(xué)研究的思路也有了一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)，為以后的臨床和科研實(shí)踐打下基礎(chǔ)。

如前所述，臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗(yàn)是一門高度綜合性的應(yīng)用科學(xué)，課程涉及多學(xué)科理論，課程的實(shí)踐性、應(yīng)用性強(qiáng)，對學(xué)生的實(shí)踐性和操作性要求強(qiáng)。因此，在開展實(shí)驗(yàn)過程中也遇到一些問題：比如，在開始綜合性實(shí)驗(yàn)之前，要求學(xué)生需要有一定的基礎(chǔ)知識(shí)和數(shù)據(jù)分析能力。而學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備、實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)技能均比較薄弱，在文獻(xiàn)查找、閱讀、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)操作及數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)上均存在很多不足，因此實(shí)驗(yàn)不能太復(fù)雜，此外要合理安排綜合性實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)間（靈活、機(jī)動(dòng)，不能與考試時(shí)間相沖突），確保實(shí)驗(yàn)順利進(jìn)行。

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