新醫(yī)改背景下分級(jí)診療制度研究

□文/高鵬程（華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院　湖北·武漢）

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新醫(yī)改背景下分級(jí)診療制度研究

□文/高鵬程
（華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院湖北·武漢）

［提要］新醫(yī)改推進(jìn)六年以來(lái)，中國(guó)已經(jīng)完成基本醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋城鄉(xiāng)居民，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性明顯加強(qiáng)，因病致貧、因病返貧的問(wèn)題在很多程度上得到緩解。然而，新醫(yī)改進(jìn)行到今天，醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均，三級(jí)醫(yī)院門庭若市而基層、市縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象依然未能得到本質(zhì)上的改善。本文通過(guò)研究分級(jí)診療與社會(huì)辦醫(yī)以及公立醫(yī)院改革良性互動(dòng)的視角，探索如何破除醫(yī)改瓶頸，全面實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

關(guān)鍵詞:新醫(yī)改；分級(jí)診療；社會(huì)辦醫(yī)；公立醫(yī)院改革

收錄日期:2015年11月17日

一、中國(guó)分級(jí)診療現(xiàn)狀

（一）什么是分級(jí)診療。所謂分級(jí)診療就是按照疾病的輕重緩急以及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，做到“小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，并逐步實(shí)現(xiàn)全民基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動(dòng)，急慢分治的醫(yī)療新格局和就醫(yī)新秩序。

（二）中國(guó)分級(jí)診療制度現(xiàn)狀。2009年3月，中共中央國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)，旨在“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。當(dāng)前中國(guó)仍然在體制機(jī)制的設(shè)計(jì)與建立、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、具體的操作細(xì)則的出臺(tái)等方面在很大程度上制約著新醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，影響全面分級(jí)診療制度在全國(guó)范圍內(nèi)的最終實(shí)現(xiàn)。

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展與醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革嚴(yán)重失衡。近年來(lái)，中國(guó)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在體制機(jī)制與政策實(shí)施上不斷取得突破性進(jìn)展，盡管依然存在一些問(wèn)題，但是不可否認(rèn)的是在醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群、財(cái)政支持額度、報(bào)銷手續(xù)等方面逐漸趨于完善。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶結(jié)合，尤其是年度門診報(bào)銷費(fèi)用的制度設(shè)計(jì)，顯然令居民的醫(yī)療消費(fèi)需求呈現(xiàn)出上升的態(tài)勢(shì)，然而由于公立醫(yī)院等的改革進(jìn)程明顯滯后，加之廣大人民傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣未改變，在一定程度上加重了三級(jí)醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院鮮有人問(wèn)津的畸形格局。

2、三級(jí)醫(yī)院排隊(duì)“取藥”現(xiàn)象急需根治。居民醫(yī)療消費(fèi)水平的快速增長(zhǎng)并沒(méi)有伴隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。新醫(yī)改自2009年推出至今，盡管各地試點(diǎn)方案如火如荼地展開(kāi)，三級(jí)醫(yī)院尤其是縣市級(jí)以下公立醫(yī)院，以藥養(yǎng)醫(yī)的格局并未真正改變，藥價(jià)市場(chǎng)的不開(kāi)放也造成了患者尤其是患有慢性病、常見(jiàn)病的患者對(duì)于所開(kāi)的藥方爛熟于胸卻依然避免不了排長(zhǎng)隊(duì)等候，專家門診然后開(kāi)出藥方的冗雜環(huán)節(jié)，其結(jié)果便是看病難、看病貴問(wèn)題，醫(yī)患矛盾問(wèn)題持續(xù)加重。

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)受信任度低，家庭醫(yī)生模式缺失。家庭醫(yī)生模式的先天性缺失，造成中國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療格局難以復(fù)制美英等國(guó)的成功。當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的現(xiàn)狀是，基層醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）備受質(zhì)疑，居民由于主觀擔(dān)憂病情的延誤原因以及客觀醫(yī)療資源水平較低的原因，患者主動(dòng)基層首診意愿并不高。

二、為什么要貫徹分級(jí)診療制度

新醫(yī)改政策實(shí)施近六年來(lái)，中國(guó)在減輕居民就醫(yī)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)、簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷手續(xù)等方面取得的成效全國(guó)人民有目共睹。然而，切實(shí)緩解“看病難，看病貴”這一老生常談的硬骨頭面前，新醫(yī)改的實(shí)施也并未能取得真真切切的突破性進(jìn)展。看病難與看病貴作為困擾中國(guó)當(dāng)前醫(yī)療格局發(fā)展的重點(diǎn)與難點(diǎn)，究其根本在于醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理配置，分級(jí)診療制度還未真正建立。這一時(shí)期，迫切需要我們繼續(xù)堅(jiān)持新醫(yī)改的方針與政策，使基層老百姓的常見(jiàn)病與多發(fā)病能夠切實(shí)的得到基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的解決，而三級(jí)醫(yī)院則把主要資源與精力投入于解決各種重大的疑難雜癥與需要高精尖醫(yī)療資源的重大手術(shù)中，逐步在探索與實(shí)踐中建立基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。

三、分級(jí)轉(zhuǎn)診難在何處

（一）分級(jí)轉(zhuǎn)診配套政策與體制機(jī)制不完善。這里的配套政策主要是指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保及基本藥物的可及性問(wèn)題。當(dāng)前的主要問(wèn)題在于基層醫(yī)療與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保在貫徹執(zhí)行一般診療費(fèi)并同步落實(shí)醫(yī)保報(bào)銷政策上，未能做到普及。此外，在國(guó)家基本藥物制度覆蓋率，國(guó)家基本藥物制度“零差率”銷售上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能和三級(jí)醫(yī)院相提并論，這樣一來(lái)患者即使在第一次選擇了基層首診，經(jīng)歷這些煩惱，再患病必然增加患者擇醫(yī)時(shí)的疑慮，此外同樣的困擾也會(huì)發(fā)生在面臨從三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者；另一方面不完善的體制機(jī)制不僅使醫(yī)生在遇到是否轉(zhuǎn)診問(wèn)題時(shí)遇來(lái)煩惱，同時(shí)也大大減弱了分級(jí)診療制度對(duì)患者的約束行為。

（二）基層醫(yī)院醫(yī)療資源欠缺。如果說(shuō)患者就醫(yī)習(xí)慣以及對(duì)基層和社區(qū)醫(yī)院的不信任是制約分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的主觀方面原因的話，那么客觀方面的原因則首先在于基層醫(yī)療資源的配置未能達(dá)到相應(yīng)的水平，這個(gè)水平不應(yīng)該是和三級(jí)醫(yī)院相比較的，可即使就自身而言，醫(yī)療資源的配置是否科學(xué)值得商榷，這個(gè)水平不僅應(yīng)該體現(xiàn)在醫(yī)生的水平高低、設(shè)備的先進(jìn)程度，同時(shí)也體現(xiàn)在醫(yī)保、基本藥物的普惠程度。

（三）公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”還未根除。醫(yī)藥本質(zhì)上是分不開(kāi)的，沒(méi)有醫(yī)就沒(méi)有藥。但是，像類似某些診斷明確，需要長(zhǎng)期服用類似藥物的慢性病（如高血壓、腫瘤），絕大部分時(shí)間其實(shí)并不需要醫(yī)的干預(yù)，患者可以自行購(gòu)藥治療。如果把門診藥房開(kāi)到群眾中去，或是利用信息化手段，在合格藥師的指導(dǎo)下，患者自購(gòu)藥，或借助“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)送藥上門（可以同時(shí)有效減少門診房運(yùn)營(yíng)成本，極好的情況是允許的藥物完全向社會(huì)放開(kāi)）。

（四）私立全科診所和醫(yī)院發(fā)展難題。當(dāng)前私人醫(yī)院診所發(fā)展緩慢，不受廣大人民的認(rèn)可是困擾患者分流，造成“看病難”的重要問(wèn)題之一。

四、對(duì)策及建議

從分級(jí)診療現(xiàn)狀的描述中，可以清楚地看到，人們對(duì)基層首診的認(rèn)可度很低是難以實(shí)現(xiàn)患者分流的主要原因，此外由于缺乏明確的上下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施依據(jù)，以及醫(yī)院處于自身利益考慮的原因，分級(jí)轉(zhuǎn)診在可操作性上或者說(shuō)技術(shù)性設(shè)計(jì)上仍有很大的改善余地。

（一）體制機(jī)制引導(dǎo)。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟實(shí)力。鑒于基層人才匱乏、技術(shù)薄弱的現(xiàn)狀，要?jiǎng)?chuàng)新機(jī)制、吸引優(yōu)秀人才向基層流動(dòng)。一是實(shí)施全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、充實(shí)全科醫(yī)生隊(duì)伍；二是提高薪酬待遇，建立骨干和基層衛(wèi)技人員補(bǔ)助津貼，穩(wěn)定基層人才隊(duì)伍；三是完善基層績(jī)效分配制度，適度提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生服務(wù)人員積極性；四是對(duì)大部分省屬本科醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行定位，以培養(yǎng)縣級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生人才為主要目的，并探索全科醫(yī)生本科化教育模式。在上述基礎(chǔ)上，對(duì)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在待遇、晉升、培訓(xùn)等方面給予政策傾斜，逐步提高基層醫(yī)療人才綜合素質(zhì)，為完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作提供人力資源保障。

（二）提高基層與社區(qū)醫(yī)療資源配備。基層醫(yī)療資源的合理科學(xué)配備是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的必要條件，提高基層的醫(yī)療資源配備不僅需要國(guó)家財(cái)政的高度傾斜，更需要出臺(tái)相應(yīng)的政策與法規(guī)。國(guó)家財(cái)政給予社區(qū)醫(yī)院制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，旨在重新定義“社區(qū)醫(yī)院”，同時(shí)各省市政府在醫(yī)療設(shè)備的配備上給予一定的財(cái)政支持。此外，重中之重是通過(guò)建立全科醫(yī)生教育培養(yǎng)制度，并簽署定向協(xié)議，給予選擇基層醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的青年醫(yī)生較高的薪資水平；同時(shí)，出臺(tái)硬性的醫(yī)生職稱測(cè)評(píng)依據(jù)，除了專家評(píng)審?fù)猓蛲渡碛谏鐓^(qū)醫(yī)院的青年醫(yī)生給予傾斜杠桿，并建立給以其家屬相應(yīng)的福利，做到下得去、留得住，才是長(zhǎng)久的解決之道。

（三）門診藥房改革。加快推進(jìn)醫(yī)藥體制改革，開(kāi)放藥物市場(chǎng)，破除以藥養(yǎng)醫(yī)格局，同時(shí)提高醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值回報(bào)，回歸醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)尊嚴(yán)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國(guó)的醫(yī)務(wù)人員工資是國(guó)家包付的，而醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)支付則更多地體現(xiàn)為一種象征性的支付，即掛號(hào)費(fèi)，這顯然不能體現(xiàn)醫(yī)生真正的勞務(wù)價(jià)值，在醫(yī)藥體制改革的初期，政府減少了對(duì)醫(yī)院的，同時(shí)開(kāi)放了藥品及醫(yī)院耗材的市場(chǎng)價(jià)格，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)幾乎消失了，此一來(lái)以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢驗(yàn)養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)便紛至沓來(lái)，因?yàn)槿狈Y金的醫(yī)院需要?jiǎng)?chuàng)收。

（四）政策上鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)。大力從政策優(yōu)惠、稅收優(yōu)惠、簡(jiǎn)化辦事程序等方面推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)（合理配置醫(yī)療資源），在條件允許的條件下，有關(guān)的程序?qū)徟块T可以成立私人診所審批小組，對(duì)有資歷的醫(yī)生與醫(yī)護(hù)人員為第一法人或者第一責(zé)任人的私人診所，在材料審批與許可證的辦理上做到簡(jiǎn)化程序，鼓勵(lì)辦醫(yī)。改革單一的醫(yī)療生態(tài)，在公立體系之外，搭建多元化的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)。

（五）醫(yī)聯(lián)體貫穿大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院。通過(guò)建立醫(yī)聯(lián)體為不同級(jí)別之間的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，逐層轉(zhuǎn)診建立綠色通道，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)。醫(yī)聯(lián)體勢(shì)必首先破除兩個(gè)轉(zhuǎn)診的障礙:一是進(jìn)社區(qū)醫(yī)院（大部分）需要重復(fù)支付住院起付線的問(wèn)題；二是患者“下轉(zhuǎn)難”的問(wèn)題。可是醫(yī)聯(lián)體在中國(guó)的推行已有時(shí)日，筆者認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)不需要大刀闊斧，其核心應(yīng)該是建立起大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的溝通協(xié)調(diào)關(guān)系，與資源互通以及信息溝通，達(dá)到整合三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的目標(biāo)。

五、結(jié)論

新醫(yī)改背景下有效實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療重在破除體制機(jī)制障礙，現(xiàn)階段不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例的差距對(duì)于引導(dǎo)和約束患者行為力度仍然欠缺，缺乏詳細(xì)可操作的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏信息溝通，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益沖突，大醫(yī)院缺乏將符合條件的患者向下轉(zhuǎn)診的動(dòng)力。

歸根結(jié)底，雖然通過(guò)醫(yī)保、醫(yī)療、價(jià)格等手段能夠在一定程度上引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，但是筆者認(rèn)為，要想從根本上改變當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院看病難、看病貴的頑疾，歸根結(jié)底在于提高基層與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生與醫(yī)療水平，從而從根本上打消患者的疑慮，使患者真正接受與信任基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏的格局。

主要參考文獻(xiàn):

［1］王怡.完善分級(jí)診療服務(wù)模式［J］.投資理財(cái)，2014 .

［2］欒麗華.分級(jí)診療對(duì)醫(yī)保總額預(yù)付質(zhì)的影響［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2015.29.1.

［3］顧亞明.日本分級(jí)診療制度對(duì)我國(guó)的啟示［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015.3.

中圖分類號(hào):R-012

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A