我國醫療衛生體制改革困境及建議

□文/廉志偉

（河北大學 河北·保定）

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我國醫療衛生體制改革困境及建議

□文/廉志偉

（河北大學 河北·保定）

［提要］ 醫療衛生體制改革是關乎廣大人民群眾切身利益的重要民生問題。對于醫療衛生體制改革，政府做出許多積極的探索和實踐，然而我國的醫療衛生體制改革并不成功。本文在前人研究的基礎上，進一步分析當前醫改面臨的困境，并提出具體建議，以期促進醫療衛生事業的發展。

關鍵詞：醫療衛生體制；改革；困境

收錄日期：2016年6月13日

一、背景

近些年來，醫改一直是老百姓關注的問題。十七大以來，我黨特別強調要注重改善民生問題，醫療衛生問題是民生問題中的重要組成問題。2009年的“兩會”上，“醫療改革”被提上議事日程，財政部投入8，500億元進行醫療改革。在十八大會議上，黨中央再次提出要加快以改善民生為重點的社會建設，特別提出要提高全民健康水平。然而，目前官方調查表明，中國醫療衛生體制改革從總體上看來是不成功的，看病難、藥品貴、醫護人員態度差是對現階段我國醫療衛生體制的一個總體評價。

醫療衛生體制改革的目的是使醫療部門更好地適應社會的發展要求，是為了能給病人帶來更加精準的救治，提高人民群眾的健康水平。但醫改之后，看病難、看病貴的困境并沒有得到改善，人民群眾對近10年的醫療改革非常不滿意。就我國醫療改革現狀而言，目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的，在這種情況提出應對醫改困境的對策是十分必要的。

二、當前醫改面臨的困境

（一）醫療資源不足，配置不合理。我國13億人口，占世界總人口的22%，而醫療衛生總費用僅占世界醫療衛生總費用的2%，許多城市社區和邊遠農村缺醫少藥的困境仍沒有得到根本改變。因此，醫療衛生資源匱乏，特別是優質醫療衛生資源嚴重不足，仍是我國醫療事業發展的一大障礙。

我國的醫療事業走的是一條“高水平、低覆蓋”的路：城市的大醫院引進了世界上最先進的醫療技術與設備，集中了高新技術、優秀衛生人才；而農村和城市社區醫院，卻缺乏引進先進的醫療技術、設備，合格的衛生人才和全科醫師的條件，甚至是城市的一些中小醫院也缺乏較高水平的醫療資源。

醫療衛生資源配置的不合理直接導致了群眾患病在當地難以有效就診，而必須要到外地、到大醫院就診，進而造成看病困難，不僅加重大醫院負擔，也增加了群眾的經濟負擔，這從北京、上海等大城市專家號難求、就醫擁堵的狀況就可見一斑。

除此之外，也沒有發揮價格在醫療服務資源方面的調節作用。在一線城市的部分大醫院里，一些門診和醫療服務的費用設置的不合理。一些簡易的門診和手術費用較低，這也造成了許多患者得了小病也都往大醫院就醫，造成大醫院的擁堵。醫術精良的醫師做完手術后拿到的收入較少，而利潤較大的部門集中在儀器檢查、掃描等醫療設備集中的檢查部門，每一次檢查的費用都較高，而這些醫療器械大多都是進口，這也造成了利潤的外流。

（二）“以藥養醫”的經營模式滋生腐敗。醫療衛生服務，由于其本身具有外部性的特殊情況，受到政府的嚴格監管，因此醫療衛生服務的費用水平也受到監管部門的密切關注，總的來說，醫院的盈利能力較差。目前，我國醫院收入主要由三個部分組成，政府財政補助、醫療收入、藥品差價收入。醫院對于藥品收入產生的依賴，是此醫療衛生體制下的必然結果，而在醫院盈利能力水平低下的背景下，這種狀況更會得到強化。從醫院的三個補償來源變化看，藥品收入是可以通過差價獲取利潤的，藥品收入占總收入的比例越來越高，從而造成了“以藥養醫”的經營管理模式。

此種經營管理模式，導致了醫療行業開大處方、開貴藥、亂開藥的現象越來越嚴重，老百姓看病越來越貴。其弊端主要表現在四個方面：第一，“以藥養醫”直接導致藥品價格虛高。一項區域調查顯示，同品種、規格、產地的藥品，醫療機構的價格總高于零售藥店的價格；第二，“以藥養醫”直接導致醫藥購銷腐敗現象產生。2014年葛蘭素史克賄賂醫生的事件引起人們的廣泛關注。醫藥公司為醫生報銷各種費用，而醫生在開藥時收受藥品回扣，這已經成為當今醫療行業人們密切關注的腐敗現象；第三，“以藥養醫”直接侵害了患者的利益。我國經過了多年的醫療改革已初步形成社會效益。在各大醫院推行基本藥物清單制度，凡在清單上的藥品其價格受到嚴格監管，然而，許多醫生在開藥時避開基本藥物清單，開與清單上藥品成分類似、療效相當的清單之外的藥品，在侵害患者知情權的基礎上，增加了患者的經濟負擔；第四，“以藥養醫”會造成多數藥店虧損。醫療機構藥房和零售藥店的運營管理不在同一起跑線。零售藥店的門檻較高，經營者投入的人力、物力也相當大，比如采購、運輸、儲存、養護以及相當嚴格的GSP認證等，而且對經營人員的要求也相當嚴格，必須是具備專業知識的人才才能從業，要達到這些條件沒有一定的實力是不行的，零售藥店因此承擔著沉重的經濟成本，而醫療機構藥房在“以藥養醫”的獨特背景下，擠占了廣大零售藥店的生存空間。

（三）醫療衛生服務領域改革力度不夠。我國立法機關對于醫療衛生事業監管的立法力度不夠，缺乏相關的法律作為保障。我國的醫療服務業監管體制還存在很多問題：整體結構框架還未完全形成；缺乏醫療行業的基本法律，致使許多時候無法可依；缺乏建立適應社會主義市場經濟政府管制制度的自覺性意識，立法計劃缺乏系統性、全面性；同時，在監管具體執行時，還缺乏相應的標準。因此，在認定醫療活動性質，打擊各種非法行醫和侵害患者合法權益和財產權益行為方面執法效果不佳。此外，政府的衛生部門監管對醫療市場監管不力，缺乏與市場化對應的良好的法制和規范。由于目前公立醫院仍然是組成中國醫院的主體，監管者是政府部門，監管者和被監管者的利益是交織的，這就導致監管乏力或者監管者發現問題時難以得到有效的解決。

醫療衛生服務領域的改革力度不夠，仍存在著所有制單一的問題，主要表現為醫院的所有制形式單一。縣及縣以上醫院全民所有制成分比重很高，其運行機制僵化。據統計，醫療機構分類管理以來，個體、私營、中外合資合作、股份制等營利性醫療機構占醫療機構總數的44.2%，但是其中醫院數不到1%，床位數只有1.4%，私營、中外合資等形式的醫院數量較少，很難提供充足、優質的醫療服務資源，并且也很難同公立醫院展開競爭。

三、推進醫改的建議

（一）優化醫療資源配置，提高醫療服務效率。根據我國的現狀，我國的醫療事業應該先走“低水平、廣覆蓋”的路，醫療資源配置應該呈“金字塔”型，先保障廣大人民群眾的基本醫療，使之成為醫療衛生體系的基礎。基本醫療體系應實現健全和完善，收費應比較低廉，水平能適應群眾基本醫療服務的需求。在此基礎上，再發展高水平的大型綜合性醫院和專科醫院，以適應不同人群、不同患者的實際需要。

改革門診制度，優化以社區醫院等為重點的基層醫療機構組織的建設。大醫院把一些簡易的門診和手術去掉，或者大醫院提高門診價格，通過價格把一般的患小病的病人轉移到社區醫院或社區醫療服務中心。加快建立和完善基層醫療組織，引進高水平的醫務護理人員，從而可以實現分流醫院大量的門診病人，讓病人看病不再難，形成一個雙贏的格局。

完善國家基本藥物制度。十六屆六中全會《決定》和十七大報告中提出建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾基本用藥。基本藥物制度是保障醫療效果、合理減輕患者經濟負擔的重要舉措，其完善與落實必須得到高度的重視。國家應擴大基本藥物清單的范圍，將更多保障民眾身心健康的藥品納入進來，基本藥物清單的內容應根據實際情況定期更新，規范藥品的名稱和價格。嚴格企業和藥品準入，加強質量監管，確保藥品安全、有效。

與此同時，還應完善社會保障制度，建立健全社會保險體系。我國目前醫療保險制度的不完善、不健全也是導致人民群眾“看病難、看病貴”的直接原因之一。基于醫療衛生服務的特殊性，政府應該承擔起主要責任，推動醫療衛生事業及相關配套制度的發展和完善。全面醫療保險的建立是維護社會和諧穩定的前提。建立全民醫療保險體系的意義在于疾病風險的分攤，由全社會來分攤個人的風險，并將個人一時的風險分攤到整個一生，用畢生的財富抵御風險。因此，政府應推動醫療保險體系的健全和完善，并制定相應的法規加強監管，明確規定各方應負擔的比例，同時對醫保的薄弱環節——農村基本醫療保障加大資金投入力度，努力構建形成多層次、多形式的醫療保障體系。

（二）加強對醫療衛生服務的監管，治理“以藥養醫”模式。和諧社會的構建離不開民主法治的社會環境，民主是構建和諧社會的政治基礎，法制是根本保障。完善醫療衛生事業監管法律的立法醫療衛生體制改革只有遵循民主法治理念，堅持以法律為依據，加強醫療衛生法制建設，才能更好地促進醫療衛生事業的發展。政府及相關監管部門應加大對醫藥腐敗事件的監督和打擊力度，對涉案的醫藥公司和醫生要嚴肅處理。

政府應加強對藥品等醫療服務產品流通領域的監管。主要的調控手段：一是在調控醫療服務價格的前提下全面限定醫院的收入比例，大力推行醫藥分開；二是加大價格監管和懲處的力度，最大限度地治理醫藥腐敗問題。目前，藥品有三種類型，分別是專利藥、原研藥和仿制藥。專利藥價格較高，因為該藥品的專利沒有到期，我們必須為此付出高額的專利費；原研藥的專利是過了期的，也就是由外國資本構成的企業控制的過期專利藥，其價格由外資企業自己決定；仿制藥的成分和原研藥一樣，可以由許多國內企業生產，但是價格大幅低于原研藥。目前，醫藥改革打擊的藥價正是仿制藥。這使得原本就經營困難的國內藥企又遭受沉重的打擊。政府的有關部門可以通過重點監管仿制藥的生產、流通，使仿制藥能夠健康、合理地發展。同時，通過醫藥腐敗案例一舉取締原研藥市場，重點推廣仿制藥，這樣一來可以大幅降低藥價，減輕民眾的經濟負擔，還可以促進國內藥企的發展。

（三）推廣私營醫院發展，擴大醫療衛生服務的提供。私營醫院的存在是合情合理的，但是私立醫院的營利性總是讓人們詬病，似乎醫院以營利為目的就必然背離了其救死扶傷的宗旨。其實這種顧慮大可不必。不可否認的是，國內是有一部分私立醫院存在收費不合理，侵犯患者知情權的情況。但是，我們不能因噎廢食，私立醫院同樣可以為人民群眾提供優質的醫療衛生服務，只要政府及相關部門做好監管工作，加大對侵害民眾利益行為的打擊力度，為廣大人民群眾看病就醫提供良好的環境。私立醫院在短期有來自政府的監管，長期受制于競爭的壓力，迫使其只有提供更好的醫療服務才能吸引消費者，而更好的醫療服務可能體現在雇傭醫術更好的醫生、更人性化的就醫環境，當然也包括更合理的價格。所以，我們對私立醫院的營利性大可不必緊張，只要監管得當、公平競爭，私立醫院一樣可以提供更高質量的醫療服務，同時又能為大醫院分流患者，減輕大醫院的服務壓力。目前，上海已經有了私營醫院，頒發了特許經營的執照，讓中國香港和中國臺灣的醫生到上海來執業，在私營醫院中，醫生醫術很好，病人較少，環境也很優美，像這樣的民營醫院可以推廣，與大醫院進行競爭，為病人提供優質的醫療服務。

主要參考文獻：

［1］田建軍.對我國醫改方向的幾點思考［J］.中國衛生質量管理，2008.15.9.

［2］趙露.多元視角下對我國醫改頂層設計的再思考［J］.中國醫院管理，2014.34.3.

［3］季宇歡.淺談如何走出醫療改革困境［J］.理論前沿，2014.3.

中圖分類號：R-01

文獻標識碼：A