照護者能力培養對肺癌患者術后康復效果的影響*

馮梅　張焱林　劉丹　符小敏

(四川大學華西醫院 呼吸與危重癥醫學科, 四川 成都 610041)

?

照護者能力培養對肺癌患者術后康復效果的影響*

馮梅張焱林劉丹符小敏

(四川大學華西醫院 呼吸與危重癥醫學科, 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討照護者能力培養對肺癌患者術后康復效果的影響。方法將50例肺癌手術患者及其主要照護者隨機分為實驗組和對照組，每組各25例。對照組實施常規健康宣教，實驗組在常規宣教基礎上，對其主要照護者實施系統性照護知識培訓。對比兩組照護者術前術后照護能力評分；兩組患者術前術后焦慮程度、疼痛管理、肺康復訓練開始時間(離床活動、咳嗽咳痰、術側肢體功能鍛煉)、肺部感染發生率以及平均住院日。結果兩組照護者術前照護能力評分及焦慮量表評分無明顯差異(P>0.05),術后實驗組照護者照護能力平均得分68.04分，明顯高于對照組的40.06分(P<0.05)，實驗組患者術后焦慮程度評分≥50分6人，低于對照組的18人(P<0.05)；實驗組患者疼痛管理人數低于對照組；實驗組開始肺康復鍛煉時間早于對照組；實驗組術后未發生并發癥，對照組5例患者發生肺部感染、咳痰困難予以纖支鏡吸痰；實驗組平均住院日(8.45±1.56)低于對照組(11.34±2.92)。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論照護者能力培養影響肺癌手術患者術后肺康復訓練和胸部物理治療依從性。有經驗的照護者能讓術后患者獲得更需要的康復照護，減輕患者的焦慮，提高患者對疼痛的耐受，促使患者盡早實施康復訓練，從而有效降低術后肺部感染的發生，降低平均住院日，減少患者痛苦和經濟負擔。

【關鍵詞】照護者； 照護能力培養； 肺癌手術； 康復訓練依從性

Effect of training on care-giving competence of caregivers to rehabilitation in postoperative patients with lung cancerFENG Mei， ZHANG Yanlin， FU Xiaomin，etal

(DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of training on care-giving competence of caregivers to rehabilitation in post-thoracic surgery patients. Methods 50 postoperative patients with lung cancer and their major caregivers were randomized equally to receive systemic pulmonary rehabilitation training, or only traditional health education. We evaluated the clinical efficacy including preoperative and postoperative care-giving competence, the anxiety of patients，pain management, the time span between onset and initiation of Pulmonary rehabilitation intervention, the incidence of pulmonary infection and the average days of hospitalization. ResultsThe anxiety scale score and the nursing ability)were no statistical difference between the two groups before surgery(P>0.05). ConclusionTraining on care-giving competence can influence post-thoracic surgery patients with lung cancer the rehabilitation training compliance of post-thoracic surgery patients with lung cancer. Experience caregivers can offer more rehabilitation care, relieve patients' anxiety and improve their pain tolerance, so as to effectively reduce the occurrence of postoperative pulmonary infection, lower the average days of hospitalization, keep patients pain and economic burden down.

【Key words】Caregiver; Training on care-giving competence; Postoperative patients with lung cancer; Rehabilitation training compliance

肺癌患者手術后，為促進肺功能盡快恢復，避免肺部感染、肺栓塞等并發癥發生，患者應在麻醉清醒后盡快進行呼吸訓練、離床活動、主動咳嗽，咳出傷口殘端血液等肺康復訓練。但由于麻醉、傷口疼痛、胸腔閉式引流管及其他治療設備的影響，患者舒適度和自理能力下降，常常需要督促和協助才能完成康復訓練。術后病人進行早期胸部物理治療，即深呼吸、叩打法、振動法、咳嗽法和呼吸訓練器訓練是呼吸道分泌物排出的關鍵[1]。患者的術后康復訓練常常需要照護者參與協助。有學者認為[2]，照護者決不僅僅只是提供服務的人，他們還具有挖掘被照護者本來力量的一種潛力。照護能力是照護者為患者提供幫助、照顧、護理的能力，是指照護工作的有效執行，良好的照護能力可以改善患者的健康狀況，提高患者的生活質量[3]。為探索不同照護能力照護者對肺癌患者術后康復的影響，我們對2014年7~12月50例肺癌患者手術治療后的主要照護者實施胸部手術后照護能力培訓，取得較好效果，現報告如下。

1對象和方法

1.1研究對象隨機選取2014年7~12月實施手術的肺癌患者及其主要照護者50例。平均分為實驗組和對照組，每組各25例。納入標準：患者神志清楚合作，自理能力評分85分以上，肺功能良好，無肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、心臟病等基礎疾病，在院期間有固定照護者照護并自愿配合調查。排除標準：自理能力評分85分以下，合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、心臟病等基礎疾病，在院期間不能固定照護者或拒絕配合調查者。兩組患者均實施胸腔鏡微創手術，兩組研究對象在年齡、性別、診斷、文化程度上差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1問卷選擇應用王永紅[3]設計的照護能力問卷對照護者進行調查，該問卷效度指數0.89，信度0.74，共26個問題，每個問題有4個選項，根據選項得分0~4分，滿分78分，得分越高，說明照護者照護能力越強。調查分兩個時間段進行，入院后第2日和術后第3日。應用zung，s焦慮自評量表(SAS)[4]在入院后第2日和術后第3日對患者進行焦慮程度評估。SAS 由Zung'S 于1 971年編制，由20個項目組成；每個項目根據被測者最近1 周的主觀感受按1、2、3、4 四個等級評分，其中有15 個項目以1、2、3、4 分正向計分，第5、9、13、17、19 條反向計分，累計各項目得分為總粗分，粗分X 1.25 后取整數部分得標準分。根據量表協作組的研究分析，中國常模SAS 標準總分正常上限是50 分。分值越高，焦慮傾向越明顯。

1.2.2對照組入院后由責任護士對患者及照護者實施常規呼吸訓練宣教指導。實驗組在常規宣教基礎上，由責任護士對主要照護者實施肺康復訓練相關知識培訓，包括：指導有效咳嗽咳痰方法、心理疏導、傷口疼痛時的處理、引流傷口的觀察及處置、身體及傷口周圍清潔的保持、離床活動的時機和注意事項、胸背部叩擊的技巧等。所有培訓在入院后第2天開始，漸序進行，并在征求意見獲取同意后，借助相鄰術后患者作為案例實施現場指導。

1.2.3對比兩組照護者術前術后照護能力評分，兩組患者術前術后焦慮程度、疼痛管理、肺康復訓練開始時間(離床活動、咳嗽咳痰、術側肢體功能鍛煉)、術后肺部感染發生率以及平均住院日。

1.2.4肺部感染診斷依據：體溫>37.5℃；咳嗽、咳痰，肺部可聞及干濕性啰音(排除心力衰竭)；白細胞數>10×109/L；胸部影像學檢查提示點狀或片狀陰影。

1.3統計學分析所有數據輸入EXCEL表，應用SPSS 18.0軟件包進行數據分析，組間比較應用2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組照護者術前照護能力評分及焦慮量表評分無明顯差異(P>0.05)，術后實驗組照護者照護能力平均得分68.04分，明顯高于對照組的40.06分(P<0.05)；實驗組患者術后焦慮程度評分≥50分者6人，低于對照組的18人(P<0.05)；實驗組患者給予疼痛管理人數低于對照組，見表1。

2.2實驗組肺康復訓練開始時間早于對照組，見表2。

表1兩組人員照護能力、焦慮程度及疼痛管理比較

Table 1Comparison of nursing ability, anxiety level and pain management in the two groups

項目對照組(n=25)實驗組(n=25)P照護能力(分) 入院第2日33.0632.44>0.05 術后第3日40.0668.04=0.04焦慮程度(≥50分/例) 入院第2日2223>0.05 術后第3日186=0.04疼痛管理①(例) 杜冷丁81=0.03 多瑞吉123=0.03

注：①兩組患者均術后常規使用鎮痛泵

表2兩組患者術后肺康復訓練時間開始時間

Table 2Time of lung rehabilitation training in the two groups of patients

項目對照組(n=25)實驗組(n=25)P離床活動時間 術日17<0.05 術后第1日1617>0.05 術后第2日81<0.05咳嗽咳痰時間 術日17<0.05 術后第1日1215>0.05 術后第2日123<0.05術側肢體功能鍛煉開始時間 術日06<0.05 術后第1日1118>0.05 術后第2日141<0.05

2.3實驗組術后未發生并發癥；對照組5例患者發生肺部感染、咳痰困難予以纖支鏡吸痰，實驗組平均住院日(8.45±1.56)低于對照組(11.34±2.92)。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3兩組患者術后肺部感染發生率及平均住院日

Table 3The incidence of pulmonary infection and the average hospitalization days of the two groups of patients

項目對照組(n=25)實驗組(n=25)P肺部感染50纖維支氣管鏡下吸痰50平均住院日11.34±2.928.45±1.56<0.05

3討論

3.1照護者照護能力培養能有效提高肺癌術后患者主要照護者照護能力。肺癌患者手術后會常規安置胸腔閉式引流管、尿管、吸氧管、心電監護等，同時需要進行輸液治療，患者身上管路多，活動受限，并且因為傷口疼痛的影響，自理能力下降。為了促進患者肺功能盡快恢復、避免肺部感染等并發癥發生以及預防深靜脈血栓形成，待患者麻醉清醒后醫護人員即鼓勵患者盡早進行咳嗽咳痰、離床活動、術側肢體功能訓練等肺康復訓練活動。患者因擔心傷口疼痛、引流管脫落，對肺康復訓練依從性低，對于沒有術后照護經歷的家屬來說，同樣存在上述擔憂。本次調查中，兩組照護者術前照護能力評分均較低(P>0.05)，經過系統培訓后，對照組的家屬照護者照護能力平均得分40.06分，明顯低于實驗組的68.04分(P<0.05)。主要問題集中在項目6(我知道防止病人發生跌倒/墜床的措施)、項目9(我能安全地協助病人床上移動、下床及活動)、項目14(我能安全地幫助病人擦身)、項目16(我能合理地幫助病人安置引流管)以及項目23(我自信能有效地應對任何突如其來的情況)。傳統觀念認為，手術后患者就應該安靜臥床休息，減少活動以避免傷口裂開，因此對醫護人員早期協助患者翻身及下床活動表示不理解和不配合。當患者因肺康復訓練導致傷口疼痛時，對照組照護者對患者缺乏鼓勵而一味依從患者。而實驗組照護者因為經過胸部手術康復訓練相關知識的系統培訓，知曉早期肺康復訓練對患者的重要性，掌握一定肺康復訓練的技巧，因此能夠大膽指導患者活動，對患者予以積極鼓勵。

3.2照護者照護能力培養有利于減輕肺癌術后患者焦慮程度，提高患者對疼痛的正確認識。癌癥患者面臨身體健康狀況巨大變化的壓力，在心理上會產生消極的情緒，其中持續的高警覺、回避、焦慮等負性情緒反應是大多數癌癥患者存在的主要心理問題[5]。對肺癌的恐懼、對手術的害怕、對預后的期望都會不同程度的導致肺癌患者產生焦慮情緒。本次調查中，兩組患者術前均有不同程度的焦慮，實驗組照護者在責任護士指導下，耐心傾聽患者感受，減少家屬探視，給患者營造安靜舒適的治療環境，避免在患者面前抱怨、嘆氣等，讓患者更多地感受來自家庭的支持，有效減輕了患者的焦慮情緒。術后疼痛是手術患者最常見的癥狀，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[6]。 術后疼痛往往發生在麻醉清醒后，一般持續24h～72h，病人感到不適，會焦慮不安，影響休息和睡眠，對術后恢復也不利[7]。患者的焦慮情緒會間接加重術后疼痛[8]。由于患者懼怕疼痛而不敢咳嗽、排痰及做深呼吸，又極易發生肺不張、低氧血癥等并發癥， 影響手術的效果和患者的恢復[9]。實驗組照護者能正確應對患者術后疼痛，安慰鼓勵患者，患者咳嗽時協助按壓傷口周圍，鼓勵并指導患者進行腹式呼吸以減少呼吸時牽拉胸部傷口導致的疼痛。本次調查中，實驗組患者術后焦慮程度明顯低于對照組， 對疼痛的耐受程度高于對照組(P<0.05)。

3.3照護者照護能力培養有利于提高肺癌術后患者早期肺康復訓練及胸部物理治療的依從性，促進痰液有效排除，降低肺部感染發生率，進一步縮短平均住院日。肺癌手術患者由于手術和氣管插管的刺激使分泌物增多，呼吸道炎癥、分泌物黏稠或大量分泌物超過黏膜-纖毛系統負荷時會使呼吸道正常清除分泌物機制受損。術后病人體質下降、咳痰無力及切口疼痛影響排痰易造成術后肺部感染、肺不張等并發癥[10]。影響肺癌術后患者活動的主要原因為呼吸困難、疲乏和疼痛，表現為運動能力減弱、日常生活能力下降[11]，這些因素影響患者肺康復訓練實施的依從性。胸部物理治療已被認定為胸科手術后呼吸道管理中不可缺少的治療手之一[12]，胸部叩擊是胸部物理治療的重要組成部分之一[13],但是較多患者主訴叩擊時傷口疼痛明顯而不能接受。常說“三分治，七分養”，患者術后康復訓練落實與照護者照護能力密切相關。本次調查顯示，實驗組患者無并發癥發生，對照組發生5例肺部感染，這5例患者術后第2日仍不能自行有效咳出痰液，主要原因為患者害怕咳嗽時牽拉傷口引起疼痛，也不愿意進行胸背部叩擊協助排痰。而其照護者對痰液沒有咳出的后果沒有引起重視。實驗組照護者在接受培訓時明確知道，如果沒有早期離床活動、痰液沒有有效咳出可能導致患者肺部感染、肺栓塞等并發癥，術側上肢在術后不進行及時功能訓練可能導致關節僵硬，進一步影響關節功能。因此，實驗組照護者積極鼓勵患者克服疼痛，協助患者在麻醉清醒后即開始漸序活動。目前臨床上對手術患者及照護者健康教育的時機主要集中在入院當天、術前1 天、術日及出院前1 天。這對沒有照護經驗的家屬來說是遠遠不夠的，家屬照護者因為關注患者手術時間、手術效果、術后愈合等問題，在這幾個時機往往更接受醫生的指導和溝通而對護士的指導沒有重視，患者在術后因為麻醉、禁食后虛弱、傷口疼痛等影響會導致主動訓練依從性差。導致的直接后果就是患者沒有及時進行康復訓練，痰液沒有及時咳出導致肺部感染的發生，進一步延長住院時間，增加患者的痛苦和經濟負擔。本次調查結果顯示，對照護者實施肺康復知識培訓有利于提高患者康復訓練的依從性，在臨床上值得推廣應用。

3.4照護者照護能力越強，越能獲得患者信任，對患者康復訓練依從性影響越高。科學的康復護理能促進患者病情的恢復[13]。患者在住院期間會希望得到專業周到的服務，越有經驗的照護者越受患者歡迎。同病室患者之間常常會有比較，同一日手術的其他患者已經下床活動或有效咳出痰液，這對于患者來說是一個良性刺激，可以提高主動訓練的依從性，但同時也會對自己的照護者產生不滿情緒，希望自己的照護者的照護能力能有所提高。這可能是目前臨床上許多患者在有家屬陪護時仍聘請職業照護者照護的主要原因。但是，職業照護者給予的照護僅在住院期間，肺癌手術后，為控制住院成本，增加患者周轉，患者一般在拔除胸腔閉式引流管后即出院回家休養，此時，患者的生活自理能力尚沒有完全恢復，除日常生活需要照護外，在咳嗽咳痰、術側肢體功能鍛煉、傷口觀察護理等方面也需要家屬照護者給予幫助，家庭支持對病人的病情恢復將產生良好效應[16]，因此，臨床上重點加強對家屬照護者照護能力的培訓是非常有必要的。

4結論

肺癌患者術后還需要較長時間的繼續治療和康復過程。患者的心理狀態與家庭情況密切相關，并直接影響其疾病的治療效果[15]。良好的照護能力可以為患者提供心理支持和康復指導支持，改善患者的健康狀況，提高患者的生活質量[3]。照護者是否積極護理，是否積極支持患者的康復訓練，以及護理是否到位，對患者的康復有著較大的影響[16]。本文結果提示，照護者照護能力越強，患者康復訓練落實越好，焦慮程度越輕，其并發癥也越少。臨床上重視患者家庭照護者照護能力的培訓，提高其照護能力，對改善患者生活質量有重要意義。

【參考文獻】

[1]閆俊輝，趙少群，林漢群,等. 胸部手術后早期實施物理治療的臨床觀察[J].護理研究,2004,18(1):57.

[2]吳小玉. 關于《主照護者自我潛力激活過程》量表的預試驗[J].中國實用護理雜志, 2009，25(6)：38.

[3]王永紅.外科大手術患者主要照護者照護能力、照護負荷及照護相關健康教育需求的研究[C].復旦大學碩士學位論文,2011.

[4]徐俊冕. 醫學心理學[M]. 第2 版. 上海：上海醫科大學出版社，1995：196.

[5]楊智輝，王建平．癌癥住院患者心理狀況調查[J].中國康復醫學雜志，2007，22(5)：463-465.

[6]Merboth MK．Barnason s．Managing pain：the fifth vital sign[J].J Nurs Clin North Am，2000，35(2)1375-383.

[7]任緒華.術前疼痛教育對胸部手術后病人疼痛控制的影響[J].護理研究,2011,25(10):2584.

[8]周意丹， 李曉凡. 國內手術焦慮的研究進展 [J]. 中國行為醫學科學雜志，2003，12 (1)：119-120.

[9]張錦瓊. 影響手術后疼痛評估的因素及對策 [J]. 現代護理雜志，2002，8 (10)：783-785.

[10] 孔輕輕，沙永生，趙岳.肺康復訓練對肺癌術后化療患者生活質量的影響[ J].護士進修雜志.2014，19(10):882.

[11] 劉芳，趙夢，剛婷婷,等．胸肺部物理治療與護理[J].中國實用護理雜志，2008，240)：70.

[12] 諸校娟，劉鴻芹.胸部手術患者術后實施胸部叩擊的護理問題和對策[J].護理學報,2010,17(8)：47.

[13] 張德榮，張秀容，李莉. 康復護理對老年髖部骨折術后功能恢復的影響[ J].西部醫學,2012，22(2):363.

[14] Dow swell G, Lawler J, Young J,etal. A qualitative study of special istnurse support for stroke patients and care-givers at home [J]. ClinR ehabi, 1997, 11(4):293-3011.

[15] 田秀麗，劉化俠，柴士美.晚期癌癥患者自我感受負擔的研究進展[J].中華護理雜志,2008，43(10):995.

[16] 虞偉琴， 陳利群， 許佩露,等． 腦卒中患者家庭支持和生活質量的相關性分析[J]. 現代護理， 2007， 13 (29)： 2853.

(收稿日期：2015-09-01； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：劉丹，edifier0617@gmail.com

基金項目：國家自然科學基金(81201851)；四川省科技廳科技支撐計劃項目(2014SZ0231)

【中圖分類號】R 734.2

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.032