全胸腔鏡下肺葉切除治療早期肺癌的安全性和有效性分析

劉日清　阮永軍　劉如鋒　黃仁林　賴石虎

(廉江市人民醫(yī)院心胸外科, 廣東 湛江 524400)

?

全胸腔鏡下肺葉切除治療早期肺癌的安全性和有效性分析

劉日清阮永軍劉如鋒黃仁林賴石虎

(廉江市人民醫(yī)院心胸外科, 廣東 湛江 524400)

【摘要】目的探討全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的安全性和有效性。方法將住院接受全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的62例早期肺癌患者設(shè)為觀察組；行傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術(shù)的47例早期肺癌患者設(shè)為對照組，比較兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃組數(shù)、留置胸管時間及住院天數(shù)，并對患者術(shù)前及術(shù)后第1、4天血清CRP水平、術(shù)后第1、4、7天疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥及3年存活率等指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果觀察組手術(shù)出血量、術(shù)后留置胸管時間及住院天數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后第1、4天的血清CRP含量均顯著低于對照組(P<0.05)，術(shù)后第1天、4天的疼痛評分亦明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，而3年存活率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)治療早期肺癌的臨床效果及生存率與傳統(tǒng)的開胸肺葉切除手術(shù)無明顯差異，但全胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，更具臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡； 肺葉切除術(shù)； 早期肺癌

Safety and effectiveness of thoracoscopic lobectomy on treatment of patients with early lung cancerLIU Riqing,RUAN Yongjun,LIU Rufeng,etal

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,ThePeople'sHospitalofLianjiang,Lianjiang524400,Guangdong,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the efficacy and safety of thoracoscopic lobectomy on treatment of patients with early lung cancer. Methods62 early lung cancer patients were treated with thoracoscopic lobectomy as the observation group. The other 47 patients were treated with traditional open pneumonectomy as the control group. Operation time, blood loss, numbers of lymph nodes removal, duration of postoperative catheter drainage and length of postoperative hospital stay were compared. Levels of serum C-reaction protein (CRP) on the first and fourth days after surgery, postoperative pain scores, incidence rates of postoperative complication and 3-year survival rate were analyzed. ResultsBlood loss, duration of postoperative catheter drainage and length of postoperative hospital stay of patients in observation group were less than those in control group (P<0.05). Levels of serum C-reaction protein (CRP) and postoperative pain scores on the first and fourth days after surgery in observation group were all lower than those in control group (P<0.05). Incidence of postoperative complication of observation group were lower than that of control group(P<0.05). While there were no significant differences in 3-year survival rate between two groups (χ2=2.028,P>0.05). Conclusion The thoracoscopic lobectomy can achieve a similar result for radical treatment outcome and long-term survival not inferior to routine open lobectomy in patients with early-stage lung cancer. It has advantages such as minimally invasive, quick recovery and low complication．

【Key words】Thoracoscopes; Pneumonectomy； Early lung cancer

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)作為一項較新的微創(chuàng)外科技術(shù)在臨床上被逐漸推廣，已成功應(yīng)用于綜合性治療原發(fā)性肺癌疾病[1]。具有損傷小、出血量少、術(shù)后炎癥反應(yīng)及疼痛較輕等特點[2]，為不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)及心肺功能不全的肺癌患者提供了早期手術(shù)的機(jī)會[3]，常用于治療早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)，但對于該手術(shù)與傳統(tǒng)的開胸肺葉切除手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)相一致仍存在較大爭議[4]，對于其術(shù)后遠(yuǎn)期生存率亦有待積累更多臨床病例進(jìn)行研究[5]。本文對在我院行全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的62例早期肺癌患者進(jìn)行了較全面的分析，探討其治療早期肺癌的安全性與有效性，并隨訪3年觀察其生存率，并與同期接受傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)的47例早期肺癌患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1材料與方法

1.1臨床資料選取我院2008年2月~2011年2月收治的109例肺癌患者為研究對象，該研究經(jīng)過本院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部CT、B 超、纖維支氣管鏡及肺部穿刺活檢等檢查確診為 I、Ⅱ期非小細(xì)胞早期肺癌。②病灶最大直徑≤5 cm。③術(shù)前未經(jīng)任何化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期Ⅲ期及以上患者經(jīng)系統(tǒng)檢查為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。②胸膜廣泛粘連者。③病灶最大直徑>5 cm。④伴有嚴(yán)重心肺功能不全及不能耐受全身麻醉或單肺通氣者。根據(jù)知情自愿原則自主選擇兩種不同手術(shù)，其中行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的62例患者設(shè)為觀察組，行傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)的47例患者設(shè)為對照組。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、病灶大小、組織類型及臨床分期等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2手術(shù)方法觀察組行全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)。全身麻醉行單肺通氣，在第7肋間作約1.5 cm長切口置入胸腔鏡，于腋前線第5肋間切開約4 cm作操作孔，副操作孔定位于腋后線第6肋間。先對病灶位置、大小、粘連和浸潤情況、縱隔淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行仔細(xì)探查。對縱隔與肺門的淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃，左側(cè)肺癌清掃范圍為第5、6、7、8、9組淋巴結(jié)，注意需仔細(xì)暴露較難清除的左肺第7組淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌清掃范圍為第2、4、7、8、9組淋巴結(jié)。清除完畢后將病灶標(biāo)本置入標(biāo)本袋，通過操作孔取出。使用蒸餾水沖洗胸腔，置入引流管后關(guān)胸。

對照組行傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)。采用與觀察組相同的麻醉方式，患者取常規(guī)側(cè)臥位，作一長約22 cm的后外側(cè)切口，先斷第6后肋，再從第5肋間入胸，撐開后常規(guī)探查并切除肺葉及清掃系統(tǒng)性淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的清掃范圍與觀察組相同。兩組術(shù)后2 周均開始常規(guī)化療。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃組數(shù)、留置胸管時間及住院天數(shù)，并對患者術(shù)前及術(shù)后第1、4天血清CRP水平、術(shù)后第1、4、7天VAS疼痛評分[6]、術(shù)后并發(fā)癥及3年存活率等指標(biāo)進(jìn)行比較分析。并發(fā)癥包括肺漏氣>7d、低氧綜合征、感染及心律失常等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用 SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行成組t檢驗；生存率的計數(shù)資料以率表示(率以百分?jǐn)?shù)%表示)，進(jìn)行卡方檢驗；并發(fā)癥情況采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后置管引流時間及住院天數(shù)均顯著少于對照組(P<0.05)，兩組患者在手術(shù)耗時與淋巴結(jié)清掃組數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2兩組患者血清CRP水平兩組患者在術(shù)前測定血清CRP水平無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后第1天明顯升高，術(shù)后第4天逐漸降低，兩組術(shù)后血清CRP水平均高于術(shù)前，且在術(shù)后第1、4天兩個時間點上觀察組的血清CRP含量均顯著低于對照組(t=3.609,t=3.751,P<0.01)。見表3、圖1。

2.3兩組患者手術(shù)疼痛狀況兩組術(shù)后疼痛評分隨時間推移均呈現(xiàn)下降趨勢，觀察組術(shù)后第1、4天的疼痛評分明顯低于對照組(t=3.609,t=2.781，P<0.05)，而在第7天的疼痛評分兩組比較無顯著性差異，見表4、圖2。

表3　兩組患者血清CRP水平比較

圖1　血清CRP水平比較

注：與對照組比較，①P<0.01

圖2兩組患者術(shù)后疼痛評分比較(分)

Figure 2Comparison of postoperative VAS scores

2.4術(shù)后并發(fā)癥及3年存活率比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較采用秩和檢驗，計算出Z值為2.288>1.96(即P<0.05)，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于對照組。兩組術(shù)后隨訪3年存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.028,P>0.05)，見表5。

3討論

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，相應(yīng)的工業(yè)污染也加重，再加上吸煙等因素，肺癌的發(fā)病率及病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[7]。傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)可以切除病變組織并清掃淋巴結(jié)，但具有創(chuàng)傷較大、出血量多、術(shù)后疼痛嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率亦較高等特點，給患者帶來極大生理和心理上的傷害，尤其對老年患者及心肺功能不全患者，手術(shù)難度大大增加[8]。隨著電視輔助胸腔鏡手術(shù)成功應(yīng)用于早期肺癌的臨床治療，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術(shù)的部分不足之處[9]。

表5　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪3年存活率比較

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后置管引流時間及住院天數(shù)均顯著少于對照組(P<0.05)， VATS作為一種發(fā)展較成熟的微創(chuàng)外科技術(shù)，對患者的損傷較小，因而恢復(fù)較為迅速，但兩組患者在手術(shù)耗時與淋巴結(jié)清掃組數(shù)方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在術(shù)前測定血清CRP水平無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后第1天明顯升高，術(shù)后第4天逐漸降低，兩組術(shù)后血清CRP水平均高于術(shù)前，且在術(shù)后第1天、第4天兩個時間點上觀察組的血清CRP含量均顯著低于對照組(t=3.609,t=3.751)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。炎癥標(biāo)志物水平的升高與腫瘤轉(zhuǎn)移和惡病質(zhì)的發(fā)展有著極大關(guān)聯(lián)[10]，而CRP升高的幅度與炎癥和組織損傷程度呈正相關(guān)，因此，CRP水平的變化可反映兩種不同手術(shù)方式對機(jī)體免疫功能的影響。本研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究報道[11-13]相一致，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對機(jī)體免疫功能的抑制作用大大低于傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)。兩組術(shù)后疼痛評分隨時間推移均呈現(xiàn)下降趨勢，觀察組術(shù)后第1天與第4天的疼痛評分明顯低于對照組(t=3.609,t=2.781)，而在第7天的疼痛評分兩組比較無顯著性差異。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥類型與對照組相似，但發(fā)生率明顯低于對照組，與相關(guān)報道一致[14]。兩組術(shù)后隨訪3年存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.028,P>0.05)，即兩種手術(shù)方式的根治率相仿[15]。

4結(jié)論

本文結(jié)果顯示，全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)治療早期肺癌的臨床效果和3年期生存率與傳統(tǒng)的開胸肺葉切除手術(shù)無明顯差異，但全胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，有助于提高患者

的生存質(zhì)量，可作為早期肺癌患者的推薦手術(shù)方式。

【參考文獻(xiàn)】

[1]戴聰軍. 電視胸腔鏡下早期肺癌切除術(shù)后生存及預(yù)后因素分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2013,19,(01):19-22.

[2]Tajiri M,Maehara T,Nakayama H,etal. Decreased invasiveness via two methods of thoracoscopic lobectomy for lung cancer,compared with open thoracotomy[J].Respirology,2007,12(2):207-211.

[3]Shaw JP,Dembitzer FR,Wisnivesky JP,etal.Video-assisted thoracoscopic lobectomy:state of the art and future directions[J].Ann Thorac Surg,2008,85(2):705-709.

[4]李斌,譚雪梅,袁寧. 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與開放肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的對比研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2011,40(18):1804-1806.

[5]Yamamoto K, Ohsumi A, kojima F,etal. Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2010, 89(2): 353-359.

[6]胡彥艷,秦丹丹,葉鳳青,等. 舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯PCIA對老年肺癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(10):962-964.

[7]陳志軍，史莉瑾，王忠民，等． 電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌的臨床價值[J]． 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(4):1048-1052.

[8]李明學(xué),黃曉云,劉志明. 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在治療早期肺癌中的應(yīng)用價值[J]. 臨床醫(yī)學(xué),2013,33(3):1-2.

[9]賈科，付茂勇，趙曉箐． 完全胸腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的感染對照研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(4):721-723.

[10] 蔡云祥,裘晨琦,秦美蕓,等. C反應(yīng)蛋白和補(bǔ)體C3在肺癌轉(zhuǎn)移鑒別診斷中的應(yīng)用[J]. 中國衛(wèi)生檢驗雜志,2010,20(12):3382-3386.

[11] Whitson BA,DcCunha J,Andrade RS,etal. Thoracoscopic versus thoracotomy approaches to lobectomy:differential impairment of cellular immunity[J].Ann Thorac Surg, 2008, 86(6): 1735-1744.

[12] 牟巨偉,李寧,邵康等.電視胸腔鏡在胸部腫瘤外科中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(9):621-623.

[13] Robert J, Mckenna JR, Wardhouck,etal. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1 100 cases[J].Ann Thorac Surg, 2006, 81(2): 421-426.

[14] 申瑞娟,楊魯民,李靖等.中重度COPD并肺癌患者圍手術(shù)期肺功能保護(hù)的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(28):3551-3554.

[15] 王光宇,初向陽,李國等.單操作孔電視胸腔鏡與開胸肺癌根治術(shù)對早期肺癌淋巴結(jié)清掃及療效的對比研究[J].中國醫(yī)藥,2014,9(1):37-40.

(收稿日期：2014-10-03； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 734.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.026