血培養陽性敗血癥病原菌分布及耐藥性分析*

殷芳　袁喆

(重慶醫科大學附屬第一醫院感染科·重慶市傳染病寄生蟲病重點實驗室,重慶400016)

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血培養陽性敗血癥病原菌分布及耐藥性分析*

殷芳袁喆

(重慶醫科大學附屬第一醫院感染科·重慶市傳染病寄生蟲病重點實驗室,重慶400016)

【摘要】目的了解近3年血培養陽性敗血癥患者病原菌分布及其常見病原菌耐藥特點。 方法284例敗血癥患者血標本在BacT/Alert3D240全自動血培養儀中培養，采用Vitek-2全自動細菌鑒定和藥敏系統進行病原菌鑒定，并作藥敏分析。 結果284例敗血癥患者血標本共分離培養出314株病原菌，革蘭陰性菌占69.4%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，分別占30.3%、15.9%、6.7%；革蘭陽性菌占29.3%，主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，分別占15.6%、8.9%；真菌占1.3%。藥敏結果顯示，鮑曼不動桿菌對米諾環素耐藥率最低為19.1%，對亞胺培南耐藥率達66.7%；肺炎克雷伯菌對除氨芐西林外其它抗菌藥物耐藥率均小于40.0%；銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為23.5%；凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素尚未發現耐藥菌株。 結論 本研究提示， 敗血癥病原菌以革蘭陰性菌為主，耐藥率高，臨床需及時掌握敗血癥的病原菌分布特點及耐藥情況，有針對性選擇抗菌藥物治療具有重要的臨床意義。

【關鍵詞】敗血癥； 病原菌； 耐藥性

Drug resistance of bacteria strains in septicemia patients with positive hemocultureYIN Fang，YUAN Zhe

(DepartmentofInfectiousDiseases，TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Key

LaboratoryofInfectiousandParasiticDiseasesinChongqing，Chongqing400016，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the distribution and their drug resistance of bacteria strains in septicemia patients with positive hemoculture in the late three years. MethodsThe blood samples were cultured by BacT/Alert3D240，using Vitek-2 for identification and drug sensitivity analysis. Results314 bacteria strains were isolated among the 284 septicemia patients. The bacteria strains included Gram-negative bacteria(69.4%), Gram-positive bacteria(29.3%),and fungi(1.3%). Escherichia coli(30.3%), Klebsiella pneumoniae(15.9%) and Acinetobacter baumannii(6.7%) were the mian pathogenic bacteria of Gram-negative bacteria. Coagulase negative staphylococci (15.6%) and Staphylococcus aureu (8.9%) were the main pathogenic bacteria of Gram-positive bacteria. The antimicrobial susceptibility results showed that the resistant rates were as follows: Acinetobacter baumannii had the lowest resistance (19.1%) to minocyline, but imipenem was 66.7%; to Klebsiella pneumoniae, the resistante rate of all antibiotics were lower than 40%, except ampicillin. the resistant rates of Pseudomonas aeruginosa to imipenem was 23.5%；No vancomycin-resistant strains, linezolid-resistant strains and tigecycline-resistant strains were found in Coagulase negative staphylococci and Staphylococcus aureus. ConclusionThe main pathogenic bacteria of septicemia patients was Gram-negative bacteria in our hospital, and the drug resistance was high. Understanding the distribution and drug resistance characteristics of pathogenic bacteria in septicemia has great guiding significance in choosing the appropriate antibiotics.

【Key words】Septicemia； Pathogen； Drug resistance

敗血癥為常見的嚴重感染性疾病，目前仍是臨床面臨的治療難題，及時診斷、治療，特別是合理使用抗菌藥物可以顯著降低敗血癥患者的死亡率[1]。本文對我院近3年血培養陽性敗血癥住院患者病原菌分布、耐藥性等特點進行了回顧性分析，為臨床診斷及治療提供循證醫學參考，指導臨床合理使用抗菌藥物，現將結果報告如下。

1材料與方法

1.1材料收集納入重慶醫科大學附屬第一醫院 2011年1月～ 2013年12月血培養陽性的敗血癥患者304例，篩查其住院期間病歷資料，排除血培養污染或一過性菌血癥患者，最終284例患者符合敗血癥診斷標準[2]，獲取其血培養及藥敏實驗結果，同一患者多次分離到的相同菌株不做重復計數。醫院感染敗血癥：入院48小時后診斷的敗血癥。社區感染敗血癥：患者住院前或住院48小時內診斷的敗血癥。醫院感染診斷依據原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[3]。

1.2細菌培養及藥敏試驗血標本使用BacT/Alert3D240全自動血培養儀培養，采用Vitek-2全自動細菌鑒定和藥敏系統進行細菌、真菌培養鑒定及藥敏實驗。藥敏試驗采用MIC肉湯稀釋法，藥敏實驗結果嚴格按照美國臨床實驗室標準委員會 (CLSI) 2010年判斷標準執行。多重耐藥菌的判定指對3類或3類以上的抗菌藥物不敏感病原菌[4]。

1.3統計學分析對所得數據采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2研究結果

2.1一般資料及轉歸284例患者中男性52.8%(150/284)，女性47.2%(134/284)；平均年齡(58.1±18.4)歲， 65歲占60.9%(173/284)，≥65歲占39.1%(111/284)；社區感染敗血癥占52.1%(148/284)，醫院感染敗血癥占47.9%(136/284)；住院期間284例敗血癥患者總死亡率為10.9%(31/284)，總死亡率低于國外研究報道[5]；社區感染敗血癥患者死亡率為6.1%(9/148)；醫院感染敗血癥患者死亡率為16.2%(22/136)，與國內報道相近[6]。

2.2病原菌分布特點284例敗血癥患者血標本共分離培養出314株病原菌，91.2%(259/284)患者為單數菌感染敗血癥；7.4%(21/284)患者分離出2種不同病原菌；1.1%(3/284)患者分離出3種不同病原菌；0.3%(1/284)患者分離出4種不同病原菌。314株病原菌中革蘭陰性菌218株占69.4%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，分別占30.3%、15.9%、6.7%；革蘭陽性菌92株占29.3%，主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，分別占15.6%、8.9%；真菌4株占1.3%，主要為白假絲酵母菌(見表1)。革蘭陰性菌其它類別包括嗜麥芽寡單胞菌、費格森埃希菌、沙門菌屬等；革蘭陽性菌其它類包括屎腸球菌、糞腸球菌等。社區感染敗血癥與醫院感染敗血癥革蘭陰性菌各自所占比例分別為72.6%、66.5%，兩者比較無統計學差異，χ2值為1.420，P=0.233>0.05。

表1社區感染敗血癥與醫院感染敗血癥的病原菌分布及構成比[n(×10-2)]

Tab 1The distribution and ratios of pathogenic bacteria to community-acquired septicemia and nosocomial septicemia

病原菌社區感染敗血癥醫院感染敗血癥總計革蘭陽性菌41(27.4)51(31.1)92(29.3)凝固酶陰性葡萄球菌17(11.3)32(19.5)49(15.6)金黃色葡萄球菌16(10.7)12(7.3)28(8.9)鏈球菌屬7(4.7)2(1.2)9(2.9)其它1(0.7)5(3.1)6(1.9)革蘭陰性菌109(72.6)109(66.5)218(69.4)大腸埃希菌55(36.7)40(24.4)95(30.3)肺炎克雷伯菌27(18.0)23(14.1)50(15.9)鮑曼不動桿菌9(6.0)12(7.3)21(6.7)銅綠假單胞菌5(3.3)12(7.3)17(5.4)陰溝腸桿菌5(3.3)7(4.3)12(3.8)奇異變形桿菌2(1.3)2(1.2)4(1.3)其它6(4.0)13(7.9)19(6.0)真菌0(0.0)4(2.4)4(1.3)總計150(100.0)164(100.0)314(100.0)

2.3藥敏結果大腸埃希菌對碳青霉烯類敏感性為100.0%，對頭孢菌素類耐藥率為2.1%～64.2%，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低為4.2%；鮑曼不動桿菌對所有統計的抗菌藥物均有耐藥菌株，對米諾環素耐藥率最低為19.1% ，對亞胺培南耐藥率高達66.7%，對氨基糖苷類耐藥率為57.1%～61.9%，對環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率分別為71.4%、33.3%，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為57.1%；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率小于5%，對氨芐西林耐藥率為100.0%，其它抗菌藥物耐藥率小于40%；銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為23.5%，對抗假單胞菌屬頭孢菌素類耐藥率為35.3%，對阿米卡星耐藥率較低為11.8%，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為5.9%，見表2。

凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素尚未發現耐藥菌株，但對青霉素G耐藥率較高(見表3)。統計大腸埃希菌95株、肺炎克雷伯菌50株、鮑曼不動桿菌21株、銅綠假單胞菌17株這4種臨床中常見革蘭陰性桿菌的多重耐藥菌，分別為75株(78.9%)、20株(40.0%)、16株(76.2%)、8株(47.1%)，金黃色葡萄球菌中46.4%(13/28)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，凝固酶陰性葡萄球菌中81.6%(40/49)為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus aureus，MRCNS)。

表2　臨床分離主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率、中介率、敏感率(×10-2)

表3臨床分離主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率、中介率、敏感率(×10-2)

Tab 3The resistance rate，intermediary rate and susceptibility rate to antibacterial agents of main Gram-positive bacteria in clinical isolates

抗菌藥物凝固酶陰性葡萄球菌(n=49)耐藥中介敏感金黃色葡萄球菌(n=28)耐藥中介敏感苯唑西林81.60.018.446.40.053.6青霉素G98.00.02.0100.00.00.0慶大霉素28.614.357.139.33.657.1萬古霉素0.00.0100.00.00.0100.0紅霉素93.90.06.167.90.032.1四環素42.90.057.132.10.067.9氯潔霉素77.60.022.457.10.042.9替加環素0.00.0100.00.00.0100.0利奈唑胺0.00.0100.00.00.0100.0環丙沙星65.34.130.621.40.078.6左氧氟沙星36.732.730.617.97.175.0莫西沙星12.210.277.67.17.185.8呋喃妥因0.00.0100.00.00.0100.0喹努普汀/達福普汀2.00.098.00.00.0100.0利福平12.32.085.714.30.085.7甲氧芐啶/SMZ51.00.049.032.10.067.9

3討論

目前敗血癥患者死亡率較高，而老年人是敗血癥發病的高危人群，年齡≥65歲占有較大的比例(39.1%)，老年人基礎疾病多、免疫功能低下易并發感染且增加敗血癥的死亡風險[7]，因此當老年人發生感染時，需警惕敗血癥的發生，及時進行血培養及藥敏實驗，可經驗性使用抗菌藥物治療，待培養及藥敏結果出來后調整抗菌藥物治療方案。

近3年，我院敗血癥以革蘭陰性菌感染為主(69.4%)，其次為革蘭陽性菌(29.3%)和真菌(1.3%)，與國內研究結果相近[8]，但也有文獻報道敗血癥以革蘭陽性菌感染為主[9-10]，這可能與地域及醫院之間差異性有關。在社區感染敗血癥與醫院感染敗血癥病原菌分布中均以革蘭陰性菌占主要比例，以大腸埃希菌為主，與國外文獻報道結果一致[11]。藥敏結果顯示，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對除頭孢替坦外的頭孢菌素類抗菌藥物不敏感，且多重耐藥大腸埃希菌占有很高比例(78.9%)，與臨床上β-內酰胺類藥物使用增加，細菌在持續的各種β-內酰胺類抗生素的選擇壓力下，被誘導產生活躍及不斷變異的β-內酰胺酶，擴展了其耐受第三、第四頭孢菌素及單內酰環類抗生素的能力相關[12]。本次藥敏結果中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對酶抑制劑復合物、碳青霉烯類抗生素有良好的敏感性，為臨床推薦使用抗菌藥物。我院血培養分離出的鮑曼不動桿菌主要來源于醫院感染敗血癥，提示鮑曼不動桿菌敗血癥主要發生在醫院感染，藥敏結果中鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥，特別是對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率高達66.7%，因此多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染需引起高度重視。本次研究結果提示鮑曼不動桿菌對頭孢類抗菌藥物耐藥率高達66.7%～90.5%，國內研究報道大量三代頭孢類抗菌藥物的使用將誘導多重耐藥鮑曼不動桿菌產生[13],因此臨床需慎重使用頭孢類抗菌藥物抗感染治療。我院鮑曼不動桿菌對米諾環素敏感性較高，也有研究報道多黏菌素對多重耐藥鮑曼不動桿菌有良好的抗菌活性[14]，米諾環素與多黏菌素為臨床推薦使用抗菌藥物。在革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌所占比率最大，為15.6%，既往認為凝固酶陰性葡萄菌致病能力弱，在臨床中常常認為是污染菌或條件致病菌，但越來越多的報道認為凝固酶陰性葡萄球菌在血流感染中占有重要地位[9]，可能與近年廣譜抗生素的廣泛使用，破壞個體微生物平衡、條件致病菌增殖、細菌耐藥性增加相關。本次檢測MRSA占有很高比例(46.4%)，雖然未發現耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，但萬古霉素作為治療金黃色葡萄球菌的最后防線，臨床醫師需慎重使用。有國外研究報道真菌性敗血癥呈逐漸上升趨勢[15]，我院真菌性敗血癥以白假絲酵母菌為主，提示治療常見細菌感染同時，需考慮到合并有真菌感染的可能。

4結論

本文結果顯示，近年敗血癥的病原菌分布以革蘭陰性菌占優勢，以大腸埃希菌為主，鮑曼不動桿菌耐藥率高，需引起高度重視。革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主,未發現葡萄球菌屬對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素耐藥。臨床需及時掌握敗血癥病原菌分布特點及耐藥情況，有針對性選擇抗菌藥物治療具有重要的臨床意義。

【參考文獻】

[1]Zahar JR, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M,etal. Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: pathogen species and infection sites are not associated with mortality [J]. Crit Care Med, 2011,39(8):1886-1895.

[2]Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A,etal; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 [J]. Intensive Care Med, 2013,39(2):165-228.

[3]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志,2001,81(5):314-320.

[4]Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB,etal. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance [J]. Clin Microbiol Infect, 2012,18(3):268-281.

[5]Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S,etal. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012 [J]. JAMA, 2014,311(13):1308-1316.

[6]劉海波,朱光發,王愛萍,等.醫院獲得性血流感染的臨床與病原學分析[J].中國感染與化療雜志,2013,13(3):176-180.

[7]Tolsma V, Schwebel C, Azoulay E,etal. Sepsis severe or septic shock: outcome according to immune status and immunodeficiency profile [J]. Chest, 2014,146(5):1205-1213.

[8]韓福祿,王文艷,龐莉,等.血培養常見病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(3):630-631.

[9]李光輝,朱德妹,汪復,等.2010年中國CHINET血流感染的病原菌分布及耐藥性[J].中國感染與化療雜志,2012,12(4):251-258.

[10] Anderson DJ, Moehring RW, Sloane R,etal. Bloodstream infections in community hospitals in the 21st century: a multicenter cohort study [J]. PLoS One, 2014,9(3):91713.

[11] Al-Hasan MN, Eckel-Passow JE, Baddour LM. Impact of healthcare-associated acquisition on community-onset Gram-negative bloodstream infection: a population-based study: healthcare-associated Gram-negative BSI [J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012,31(6):1163-1171.

[12] 產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家委員會.產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家共識[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2010,4(2):207-214.

[13] 周斌,吳偉,曾輝，等.多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染危險因素分析及預防措施[J].西部醫學,2014,26(4):428-429,434.

[14] 楊政,袁喆.多黏菌素治療多重耐藥革蘭陰性菌感染的新進展 [J].中國新藥與臨床雜志,2013,32(12):931-936.

[15] Martin GS, Mannino DM, Eaton S,etal. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 [J]. N Engl J Med, 2003,348(16):1546-1554.

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(收稿日期：2015-02-10; 編輯： 何興華)

通訊作者：袁喆，教授，本刊審稿專家，E-mail:yuanzhe-1030@163.com

基金項目：國家人事部科研基金(09958013);重慶市自然科學基金(CSTC2009B5061)

【中圖分類號】R 515.3

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.015