經纖支鏡小樣本診斷肺癌組織類型準確性的影響因素分析*

劉丹　黃燚　李為民　朱輝　楊賽　史靜宇　羅永霄　韓清兵

(1.四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科， 四川 成都 610041; 2. 四川省人民醫院檢驗科， 四川 成都 610072)

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經纖支鏡小樣本診斷肺癌組織類型準確性的影響因素分析*

劉丹1黃燚2李為民1朱輝1楊賽1史靜宇1羅永霄1韓清兵1

(1.四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科， 四川 成都 610041; 2. 四川省人民醫院檢驗科， 四川 成都 610072)

【摘要】目的探討經纖支鏡小樣本診斷肺癌組織類型準確性的影響因素。 方法收集經術前纖支鏡活檢、刷片或灌洗確診或可疑為肺癌的患者114例，通過分析臨床及病理特征，采用單因素及多因素分析，研究臨床病理特征與纖支鏡小樣本活檢組織類型診斷準確性的相關性。結果術前活檢與術后病理組織類型診斷一致94例，病灶平均直徑50mm，術后確診60例鱗癌，32例腺癌，1例小細胞肺癌，1例囊性腺樣癌；其中10例患者術前小樣本組織行免疫組化染色確定病理類型。術前纖支鏡病理活檢與術后病理結果矛盾或不完全一致的非一致性病例患者20例，病灶平均直徑為40mm，其中 4例纖支鏡標本及6例手術標本進行免疫組織化學染色方法進一步確定診斷。經單因素分析結果顯示，纖支鏡術前診斷與術后標本病理診斷的不一致性僅與腫瘤組織分化程度相關(P=0.006)。 經多因素分析，將性別、年齡、腫瘤大小、原發灶部位、病理組織類型、分化程度、臨床病理分期、淋巴結及血管浸潤，納入Logistic回歸分析模型，結果顯示，分化程度及血管浸潤與術前纖支鏡診斷及術后病理不一致性相關(P=0.005，OR, 0.300, 95%可信區間, 0.129-0.696; P=0.026, OR, 0.096，95%可信區間，0.012-0.757)，而性別、年齡、腫瘤大小、原發灶部位、病理組織類型、臨床病理分期、淋巴結浸潤均與不一致性因素無關。 結論肺癌分化程度及血管浸潤與經纖支鏡小樣本活檢診斷肺癌組織類型準確性密切相關。

【關鍵詞】肺癌； 纖支鏡； 活檢； 肺癌病理類型

Analysis of factors influencing the diagnostic accuracy for pathologic type of lung cancer using bronchoscopyLIU Dan1, HUANG Yi2, LI Weimin1,etal

(1.DepartmentofRespiratoryMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;

2.DepartmentofClinicalLaboratory,SichuanAcademyofMedicalScience&Sichuan

ProvincialPeople’sHospital,Chengdu610072,China)

【Abstract】ObjectiveThe pathologic type diagnosis is critical important in strategies-making for treatment options in lung cancer. Here, we identify the clinical and pathologic factors that influence the pathologic diagnostic accuracy using small biopsy via bronchoscope. MethodsWe collected 114 patients diagnosed by performing trasnbronchial lung biopsy or brushing using bronchoscope preoperatively. We assessed the factors influencing diagnostic accuracy of transbronchoscopic examination before surgery. ResultsThe preoperative and postoperative diagnoses corresponded in 94 patients. The median tumor size was 50mm. 60 cases were squamous cell carcinoma. 32 cases were adenocarcinoma.1 case was small cell lung cancer. 10 cases were performed immunohistochemical staining to diagnosis. The preoperative and postoperative diagnoses conflicted in 20 cases. The median tumor size was 40mm, and 4 cases for bronchoscopy and 6 cases for surgery were performed immunohistochemical staining to diagnosis. Using univariate analysis, the tumors were often poorly differentiated in noncorresponding cases than in the corresponding cases (P=0.006). On multivariate analysis, the following variables were included in the Logistic model: sex, age, tumor size, tumor location, histologic type, differentiation grade, stage, lymphatic and vascular invasion. The results showed that tumor differentiation grade and vascular invasion were associated with the noncorresponding cases (P=0.005，OR, 0.300, 95%CI, 0.129-0.696;P=0.026, OR, 0.096，95%CI，0.012-0.757). ConclusionIn our study, tumor differentiation grade and vascular invasion are factors influencing the pathologic diagnostic accuracy for histologic type.

【Key words】Lung cancer; Bronchoscopy; Biopsy; Pathologic histology type

肺癌是惡性腫瘤死亡率最高的腫瘤，約占癌癥相關死亡的27%[1]，其5年生存率僅有17%[1]，肺癌嚴重威脅人類的健康和生命。對于肺癌診治，關鍵是早期發現、早期診斷、早期治療。 因此，盡早獲取組織病理確診，既有利于肺癌早期治療，也利于避免過度治療造成患者心理、生理及經濟的負擔。

不僅如此，自2000年初，僅區分是否為非小細胞肺癌病理分型已無法滿足臨床治療策略的需求，更詳盡的病理分型及基因診斷，對于肺癌個體化治療策略的制定極為重要。隨著靶向治療的開展，通過組織基因檢測進行個體化靶向藥物治療，能夠顯著提高患者生存率，這些都依賴于組織活檢。目前已有多個前瞻性隨機研究顯示[2-4]，新化療方案(如培美曲塞)及分子靶向治療(如吉非替尼、厄洛替尼、貝伐珠單抗等)藥物，對非鱗癌晚期肺癌患者，較傳統標準化療方案能夠改善患者生存時間。因此，在肺癌診治過程中，對于病理的要求日益增長。

纖維支氣管鏡(纖支鏡)技術是肺癌早期診斷的重要手段之一，自1967年應用于臨床，已大大提高了肺癌的確診率[5,6]。不僅能確定病灶部位、腫瘤浸潤范圍，以細胞類型及分子病理診斷，還對治療方法的選擇，手術方式、制定放化療方案及分子靶向治療有重要指導作用。尤其是晚期肺癌患者，已失去手術機會，纖支鏡活檢或細胞學診斷，往往成為唯一的診斷方法。然而纖支鏡活檢或刷檢標本量小，常難以確診。 因此，本研究目的，探討臨床及病理特征對于纖支鏡活檢及細胞學技術診斷肺癌組織類型準確率的影響。

1對象與方法

1.1研究對象共納入2014年6月~12月四川大學華西醫院胸外科術后病理確診肺癌患者350例中，術前行纖支鏡活檢或刷片、灌洗的肺癌患者138例，最終篩選經術前纖支鏡活檢、刷片或灌洗確診為或可疑為肺癌的患者114例，其中包括87例男性，27例女性，年齡41~62歲，中位年齡57歲。

1.2研究方法經支氣管肺活檢、刷片或生理鹽水肺泡灌洗液確診為腫瘤的病例，評估術前經纖支鏡診斷與術后病理診斷率的一致性。患者組織類型經小樣本確診，并與術后病理組織類型診斷一致的病例，命名為 “一致病例”。患者經纖支鏡小樣本診斷與術后病理組織類型診斷不一致的病例，命名為“不一致病例”。根據需要，組織必要時行免疫組化分析，常規免疫組化染色包括甲狀腺轉錄因子(Thyroid transcription factor ，TTF-1)、Napsin A、角蛋白(Cytokeratin，CK) 5/6/7/8，TG，P63，P40，CDX2，PCK，EMA，CgA，CK18，CK20，CD31，CD34，CD68，CD56，S-100，Fli-1，PGM-1，PCK, desmin，HMB45，EBER-ISH，Ki-67，Syn，突觸素等。所有病理切片均由兩位病理科醫生判斷。

1.3統計學分析采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。Person2或Fisher’s確切檢驗用于分析性別、腫瘤位置、組織類型、分化程度、淋巴結浸潤、血管浸潤及病理分期；年齡及腫瘤大小采用秩和檢驗分析；OR與95%CI可信區間，采用非條件logistic 回歸分析。多元回歸分析納入模型的因素包括，性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、組織類型、腫瘤分化程度、臨床病理分期、淋巴結及血管浸潤。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一致性病例術前活檢與術后病理診斷一致病例94例，其中72例男性和22例女性；中位生存時間為57歲，年齡范圍：41~62歲。外科術后標本中，60例鱗癌，32例腺癌，1例小細胞肺癌和1例囊性腺樣癌。術前纖支鏡活檢或刷片小樣本組織，共10例行免疫組化染色確定病理類型。術中切除的腫瘤標本中位直徑50mm(范圍：20~100mm)，根據腫瘤位置，右上葉肺癌32例，右下葉21例，右中葉7例，左上葉22例，左下葉13例。淋巴結及血管浸潤各44和23例。根據腫瘤分化程度，低分化32例，中分化54例，高分化2例，未確定分化程度6例；根據腫瘤臨床病理分期，Ⅰ~Ⅱ期57例，Ⅲ~Ⅳ期37例。

2.2非一致性病例術前纖支鏡病理活檢與術后病理結果矛盾或不完全一致患者20例，其中15例男性，5例女性。年齡42~61歲，中位年齡51歲，由于樣本組織量小，4例纖支鏡標本及6例手術標本進行免疫組織化學染色方法進一步確定診斷，包括甲狀腺轉錄因子(Thyroid transcription factor ，TTF-1)、Napsin A、角蛋白(Cytokeratin，CK) 5/6/7/8/20， 尾型同源轉錄因子2(caudal type homeobox 2,CDX2)，PCK，P60，P63，P40，EMA，嗜鉻蛋白A (Chromogranin A)，突觸素(Synaptophysin)，CD34，CD56，PGM-1，肺癌相關抗原(LCA)，CK18、CD31、S-100、desmin、EBER-ISH。其中通過纖支鏡小樣本活檢及細胞學診斷，3例最終診斷為腺癌，1例診斷為鱗癌。相反，術后切除標本中，3例診斷為腺癌，2例診斷為鱗癌，1例診斷為腺鱗癌。

非一致性病例術后切除標本中位直徑為40mm(范圍10mm~120mm)。根據腫瘤位置，5例位于右上葉，3例位于右下葉，1例位于中葉，左下肺癌6例，左上葉肺癌5例。9例術中發現淋巴結浸潤，2例血管浸潤。根據腫瘤分化程度，低分化12例，中分化4例，高分化0例，以及4例未確定分化程度；根據臨床病理分期，11例Ⅰ~Ⅱ期肺癌，9例Ⅲ~Ⅳ期肺癌，見表1。

表1　術前與術后病理診斷不一致性病例 (n=20)

2.3單因素分析結果顯示，纖支鏡術前診斷與術后標本病理診斷的不一致性僅與腫瘤組織分化程度相關(P=0.006)。 在非一致性組中，腫瘤直徑平均為46.1mm，與一致性組腫瘤的平均直徑(49.4mm，P>0.05)無顯著差異；早期(Ⅰ+Ⅱ)與晚期 (Ⅲ+Ⅳ)肺癌相比，其不一致比例也無顯著差異。而且性別、年齡、原發腫瘤位置 、腫瘤組織類型、淋巴結及血管是否浸潤與診斷一致性均未見顯著差異 ，見表2。

2.4多因素分析將性別、年齡、腫瘤大小、原發灶部位、病理組織類型、分化程度、臨床病理分期、淋巴結及血管浸潤，納入Logistic回歸分析模型，結果顯示，分化程度及血管浸潤與術前纖支鏡診斷及術后病理不一致性相關(見表3，P=0.005，OR, 0.300, 95%可信區間, 0.129-0.696;P=0.026, OR, 0.096，95%可信區間，0.012-0.757)， 即低分化、無大血管浸潤時，腫瘤術前與術后病理診斷不一致的機率越高。而性別、年齡、腫瘤大小、原發灶部位、病理組織類型、臨床病理分期、淋巴結浸潤均與不一致性因素無關。

3討論

隨著肺癌發病率及死亡率的逐年增長，靶向藥物研究的深入，肺癌組織病理分型也被賦予了及其重要的地位。肺癌病理分型主要按照小細胞肺癌與非小細胞肺癌進行劃分。近十年來，隨著針對EGFR、ALK基因等靶向藥物的發現，NCCN指南對NSCLC的治療方案也根據病理分型不同發生改變[7]，既往對于晚期肺癌穿刺小標本沒有明確要求區分腺癌或鱗狀細胞癌，因其治療模式大致相同，現在肺癌的分子靶向治療要求更精確的組織學分類，如EGFR/ALK/ROS1等基因活化主要發生在腺癌[8-10]，PD-1單抗Nivolumab僅僅在晚期鱗狀細胞癌中獲批。因此，對腺癌鱗狀細胞癌的區分尤為重要[11]。

表2患者臨床特征與病理診斷一致性的相關性

Table 2Association of clinical characteristics with non-corresponding of histologic type diagnosis

臨床特征一致性病例組(n=94)非一致性病例組(n=20)P年齡(歲)0.127 中位年齡5851 范圍41~6243~61性別0.879② 男性7215 女性225腫瘤大小(mm)0.559 中位值5040 范圍20~10020~120腫瘤位置0.505② 左上葉225 左下葉136 右上葉325 右中葉71 右下葉213腫瘤病理組織類型0.104② 鱗癌608 腺癌3211 小細胞肺癌10 其他11淋巴結浸潤4490.883大血管浸潤2320.235②分化程度0.006①② 低分化3212 中分化544 高分化20 未確定64臨床分期0.641 Ⅰ+Ⅱ5711 Ⅲ+Ⅳ379

注：兩組比較，①P<0.05; ②Fisher確切概率法

表3　Logistic回歸分析模型分析不一致性因素

注：分化程度和血管浸潤與術前纖支鏡診斷及術后病理不一致性相關，①P<0.05

既往，在小活檢標本中，診斷為NSCLC，非特殊型(not otherwise specified，NOS，即組織學亞型不明確)的約占30~50%，隨著分子靶向治療時代對組織學分型的更高要求，WHO推薦應減少NSCLC，NOS診斷[12]。對于分化較好的腺癌或鱗狀細胞癌，可以依靠HE染色確診；而對于低分化腫瘤，需要IHC輔助診斷明確病理類型。目前，診斷腺癌公認的標志物為TTF-1和Napsin-A，鱗狀細胞癌常見的標志物為P40，CK5/6，P63。將無明確腺癌、鱗狀細胞癌形態特征，且不表達肺癌常見表面標志物的一類腫瘤定義為NSCLC，NOS，此時，需要結合病人的影像學特征，排除肺轉移瘤的可能。這種形態學腫瘤，若其TTF-1(或Napsin A)表達陽性，我們稱之為NSCC，NOS，傾向于腺癌；若p-40 (或 p63)表達陽性，則稱之為NSCC，NOS，傾向于鱗狀細胞癌[7, 13]。然而，在我們的研究中，通過纖支鏡小樣本活檢進行免疫組化檢測，其結果有可能導致誤導，20例小活檢組織行免疫組化染色確定組織類型，其中4例染色后，與術后病理組織類型不一致，比如纖支鏡小活檢標本P63(+/-),TIF-1 (-)，傾向低分化鱗癌，而術后病理診斷為腺癌。除此之外，術前纖支鏡活檢診斷疑為腺癌，液基細胞學也提示疑癌，但經免疫組化染色， CK7(+)、TTF-1(-)、Napsin A(-)、CDX2(-)、CK20(-)，最終診斷：支氣管粘膜上皮增生，肺泡輕度慢性炎，未見癌，而術后切除標本診斷為腺癌且淋巴結已轉移，這可能與纖支鏡活檢組織小，無法完全代表腫瘤整體相關，因此，我們推測，免疫組化結果與臨床表現及其他檢查密切結合，必要時再次活檢或手術確診。通過小活檢標本的診斷率及準確率都很有限，纖支鏡作為術前普遍常用的診斷方式，其診斷率受到多重因素影響，本研究目的研究纖支鏡診斷與術后診斷一致性的影響因素。通過納入四川大學華西醫院術前經纖支鏡活檢且術后確診的肺癌患者138例，分析年齡、性別、原發腫瘤位置、大小、病理組織類型、分化程度、血管淋巴結浸潤及臨床病理分期與纖支鏡小活檢診斷率的相關性，我們的結果發現，分化程度與術后病理一致性相關，且為獨立的影響因素，這Oikawa 等[14]研究一致，Oikawa研究也提示腫瘤分化程度是病理診斷不一致性的獨立的影響因素。這可能與低分化肺癌往往由異質性細胞組成，影響纖支鏡術前診斷的準確率 。

在多因素回歸分析，提示不僅腫瘤分化程度，大血管浸潤也是影響診斷一致性的獨立影響因素，這可能與納入病例均為術后確診患者，而部分大血管浸潤患者已無手術指征，影響納入樣本數量，導致血管浸潤在單因素分析結果未見統計學差異。但無論單因素還是多因素分析，我們的研究顯示，腫瘤大小、腫瘤類型、臨床分期、淋巴結浸潤均與不一致性無關。這與 Oikawa 等的研究不同，Oikawa研究提示腫瘤大小也是病理診斷不一致性獨立的影響因素，這可能與在他們的研究中采用了導航、EBUS等手段聯合獲取直徑較小腫瘤。 我們的研究提示，術前小樣本病理診斷不確切主要與病理分化程度密切相關，而與腫瘤大小無關，這與我們既往的認定想法不同。通過小樣本獲得的病理診斷，尤其是低分化腫瘤，在指導肺癌患者治療方案時，需要考慮更全面，警惕病理組織類型判斷不確切的可能。因此，我們認為，即使通過小樣本獲得鱗癌診斷，也應該考慮檢測EGFR、ALK等腺癌常規基因檢測位點。已有研究發現[15]，即使病理組織類型不同，EGFR基因突變在腺鱗癌中腺癌細胞成分及鱗癌細胞成分中EGFR突變是一致的。 在未來，隨著靶向治療的發展，分子病理分型可能成為主導，獲得有限組織樣本下鑒定基因突變類型的重要性可能成為分子病理診斷的主要趨勢。

4結論

本文研究發現，肺癌分化程度及血管浸潤是經纖支鏡小樣本活檢診斷肺癌組織類型準確性的影響因素。在晚期肺癌患者指導肺癌診治策略時，應充分考慮小樣本的病理組織類型不確切的可能，盡量明確分子病理診斷，優化治療方案，改善患者生存質量及生存時間。

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(收稿日期:2015-10-08； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：李為民，教授，本刊副主編，E-mail:weimi003@yahoo.com

基金項目：國家自然科學基金(81201851);四川省科技廳科技支撐計劃(2014SZ023)

【中圖分類號】R 734.2

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.009