改良叩背護理法在減少腦卒中患者肺部感染的臨床效果探討

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改良叩背護理法在減少腦卒中患者肺部感染的臨床效果探討

趙紅, 許義芳, 方紅群, 袁娟娟, 王敏, 肖靈子, 周會, 李小云

(湖北省荊門市東寶區人民醫院, 湖北 荊門, 448000)

關鍵詞:叩背護理; 腦卒中; 肺部感染; 排痰

腦卒中后由于患者的腦組織缺血、缺氧、水腫，患者的咳嗽反射減弱，加之患者長期處于被動體位，導致患者血氣分析指標發生變化，呼吸道分泌物不能及時排出，容易出現肺部感染。肺部感染是腦卒中患者急性期后死亡的主要原因，其病死率居各種并發癥之首[1]。肺部感染不僅嚴重影響患者康復，而且也給患者帶來了沉重的經濟負擔。及時有效的排出分泌物是減少肺部感染的關鍵。叩背護理是呼吸道護理的一項重要措施，對促進肺內痰液的排出、維持呼吸道通暢，減少肺部感染的發生具有一定的作用[2]。叩背時的手法和叩背的時的體位是決定叩背排痰效果的重要因素，傳統的叩背方法存在一定的不足，排痰效果不理想，患者舒適度也較差。本科室改用改良叩背護理法護理腦卒中患者50例，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

100例腦卒中住院患者，納入標準: ① 均經頭顱CT及MRI確診; ② 均符合腦卒中的相關診斷標準; ③ 入院時未合并有感染; ④ 均志愿參與研究；⑤意識正常，可配合相關操作，完成相關調查。排除標準: ① 上呼吸道梗阻、上氣道損傷、肺部腫瘤、肺大泡、氣胸、胸壁疾病、肺出血、縱隔氣腫; ② 不能耐受振動的者; ③ 叩擊處皮膚黏膜破損者; ④ 凝血機制異常、心內附壁血栓者; ⑤ 精神躁動患者; ⑥ 聽力障礙、認知障礙、精嚴重的心理疾病者; ⑦ 長期從事耐力運動者。其中男55例，女45例，年齡45～75歲，平均(58.5±18.3)歲。發病時間1～72 h, 平均(41.5±9.3) h。出血性腦卒中38例，缺血性腦卒中62例。將該組患者按照床位號進行分組，奇數為對照組，偶數為觀察組，每組50例，2組的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1叩背護理方法：對照組：采用傳統的叩背方法，患者取坐位，叩背的護士屈起手指，使掌側呈杯狀，用指腹與大小魚際肌，從肺底由外向內，由下向上叩擊患者背部，規律叩擊，力度及頻率以促進痰液排出，患者能耐受為宜，約120次/min，5～10 min/次。叩擊時避開乳房、心臟和骨突部位，觀察患者的反應，可適當增加叩背時間。叩背時間為臨床常規時間，在每日的8:00、16:00、20:00。叩背結束后指導患者進行有效的咳嗽，咳嗽前讓患者深呼吸以促進痰液的排出。如有痰液不能咳出，輔以吸痰。若患者的咳嗽反應若，則在其吸氣終末，用一個手指稍用力按壓其環狀軟骨下緣與胸骨的交界處，以刺激氣管咳嗽。觀察組：利用于每日7:00、11:00、19:00進行叩背，同時結合體位引流法。通過醫生的聽診，了解痰鳴音和濕羅音的部位和性質，決定叩背時的體位[3]，有的放矢的進行叩背，適當增加局部拍背時的力度和時間。如肺尖部痰鳴音明顯采用坐位，年齡大、基礎情況差不能耐受此體位的可搖高床頭45～60°，取俯臥位或側臥位。肺葉中段痰鳴音明顯的患者在胸部墊一軟枕，上身傾斜30～45°，不能耐受此體位的患者可采取側臥位。對于肺葉下段痰鳴音明顯的患者，可搖高床頭25～30°或取平臥位，腹部墊一軟枕，抬高肺葉。如果患者的一般情況較好，病情不加限制，可采用側臥位、半臥位、膝胸臥位等多種體位交替，以提高患者的舒適度。叩背時間15 min/次，叩背時的手法和力度、頻率以及叩背過程中的注意事項與對照組相同。叩背的護理人員均是經過培訓合格的工作人員。對于期間出現肺部感染的患者，根據藥敏試驗的結果選用敏感抗生素。

1.2.2其他護理方法：2組患者除叩背護理方法不同以外，其他護理方法基本相同。所有患者給予神經內科的專科護理措施，重點預防肺部感染，但不進行預防性抗感染。病房定時開窗通風，空氣進行消毒，早晚各1次，每周進行1次空氣培養等。保證一患一套床單、被套用具，限制人員流動，禁止有呼吸道感染的家屬探視。嚴格無菌操作，做好手部衛生。每日采用蘸有生理鹽水的棉簽擦洗患者的口腔，以刺激咳嗽反射和增加口腔清潔度。在患者清醒的狀態下指導患者咳嗽，采用適時吸痰，吸痰管應一次性使用[4]。病情允許的情況下盡量采取半臥位，床頭抬高15～30°。及時清除排泄物、分泌物，保持干凈。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強抵抗力。在病情允許的情況下鼓勵患者下床活動。

1.3觀察指標

① 血氣指標：比較排痰前后患者血氣指標的變化，包括動脈血氧分壓[p(O2)]，氧飽和度(SaO2)，二氧化碳分壓[p(CO2)]。② 排痰情況：痰液的粘稠程度：對于無痰咳出的患者不計入研究。分為3度，Ⅰ度為稀痰，痰液可順利咳出，外觀成泡沫樣或米湯，較為稀薄；Ⅱ度為中度粘痰，痰液尚能咳出，但外觀較粘稠；Ⅲ度為重度粘痰，痰液不易咳出，成黃色，外觀較Ⅱ度明顯粘稠，于第6 天進行評定。排痰量：采用一次性集痰器留痰，所吸到的痰液減去沖管所用的0.9%氯化鈉溶液即為排痰量。比較2組患者叩背護理第2 天、第4天、第6天時的排痰量。③ 呼吸困難：采用呼吸困難指數來評價，參照修正的borg量表標準評分0～10分，分數越高，表明呼吸越困難，于第6天進行評定。④ 肺部感染的發生率以及肺部感染出現短時間：通過患者的臨床表現、體征，結合氣道分泌物培養、血常規檢查以及胸部X線檢查，參照《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》確定[5]。⑤ 叩背時的舒適度：采用視覺模擬評分法讓患者自行評定，將一條直線劃分10個刻度，0分為不舒適，10分為非常舒適。⑥ 住院時間。

2結果

2.12組患者排痰前后血氣指標的比較

2組排痰前的血氣指標差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組排痰后的p(O2)高于對照組, p(CO2)低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者排痰效果的比較

觀察組第2 天、第4天、第6天時的排痰量多于對照組，呼吸困難指數小于對照組，痰液黏稠程度好于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者肺部感染、叩背舒適度及住院時間比較

觀察組的肺部感染率低于對照組，叩背舒適度高于對照組，住院時間短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1　2組患者排痰前后血氣指標的變化

與對照組排痰后比較, *P<0.05。

表2　2組患者排痰效果比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3　2組患者肺部感染、叩背舒適度及住院時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

老年腦卒中患者由于免疫力下降、胸廓和肺順應性降低，肺功能都有不同程度的損害、呼吸道分泌物排出不暢，極容易發生肺部感染，尤其是60歲以上的腦卒中患者肺部感染的發生率更高[6]。腦卒中肺部感染的患者臨床表現多樣、缺乏特異性，臨床診斷具有一定的難度，而且隨著多重感染及多重耐藥菌的感染日益增多，肺部感染的治療難度越來越大。肺部感染后患者會出現呼吸困難、發熱、氣促等癥狀，肺部通氣和換氣功能障礙，進一步加重的腦組織的缺氧，不僅增加了病情的復雜性，影響了患者的康復，而且也給患者的家庭帶來較重的經濟負擔。有效的咳嗽、排痰是預防老年腦卒中患者肺部感染的關鍵[7]，叩背排痰通過胸壁振動氣道，使附著在肺、支氣管內的分泌物脫落，通過體位引流，使分泌物達到支氣管，通過咳嗽排除體外，進而保持呼吸道的通暢性[8]。因此，必須重視起對腦卒中患者的叩背護理。但就目前而言，叩背護理的臨床操作隨意性較大，且基本采用坐位或側臥位，未能做到有效排痰。

為了提高叩背的護理質量，對叩背的時間和體位進行了改良，結果顯示，相對于傳統的叩背護理，改良體位護理的患者排痰后的血氣指標好，痰液的粘稠度好，排痰量多，呼吸困難指數低，肺部感染的發生率低，出現肺部感染的時間晚，而且叩背的舒適度較高，住院時間短。在對叩背體位的改良中，根據體位引流原理，結合患者的病情變化體位，如肺尖部痰鳴音明顯采用坐位，肺葉中段采用側臥位，肺底明顯采用平臥位，利用重力作用將痰液引流到體外[9]。而一般狀況良好的患者可以變換體位叩背，這在提高排痰效果的同時，還能夠增加患者的舒適度。朱小美[10]的研究顯示，結合胸部X線和聽診結果對COPD的患者進行體位引流，明顯提高患者排痰量，改善癥狀，縮短住院時間。

對于叩背時間的選擇是根據中醫時間醫學理論，結合人體生命活動的周期，從痰液排出的時間出發，寅時即3:00～5:00為肺臟配屬時辰，肺臟在此階段的生理功能最強。而當病邪累及肺臟時必然會導致肺臟功能減弱，病理性產物——痰液形成。因此，在此時間段內進行叩背可減少痰液在肺內的滯留，而痰液在機體內多滯留半個小時，體內病原菌的數量就會增倍[11]。考慮到患者的生物鐘問題，3:00～5:00為睡眠時間，因此選擇7:00患者起床的時間進行叩背。11:00、19;00的叩背時間選取依據與7:00類似。時間叩背護理在肺疏通全身水液運行通道能力減弱而生成病理性產物—痰液的時辰進行叩背，可顯著改善腦卒中患者肺的宣散及通調水道的功能，促進呼吸道的通暢，減少肺部感染的發生。

參考文獻

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[9]劉步玲. 體位排痰護理配合呼吸肌鍛煉對COPD患者肺功能的影響[J]. 齊魯護理雜志, 2011, 17(1): 73.

[10]朱小美. 霧化吸入與體位引流結合提高排痰效果的護理觀察[J]. 包頭醫學院學報, 2015, 31(6): 117.

通信作者:許義芳

收稿日期:2015-11-04

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)04-148-03

DOI:10.7619/jcmp.201604047