診斷困難的創傷后昏迷：病例報道并文獻復習Hard-diagnosed post-trauma coma: case report and literatures review

戴洪山，劉永康，朱　元，周　江

作者單位： 210029 江蘇，南京中醫藥大學附屬醫院

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·經驗交流·

診斷困難的創傷后昏迷：病例報道并文獻復習Hard-diagnosed post-trauma coma: case report and literatures review

戴洪山，劉永康，朱元，周江

作者單位： 210029 江蘇，南京中醫藥大學附屬醫院

【摘要】介紹1例創傷后不明原因昏迷患者的診治過程并進行文獻復習，認為創傷后腦組織多發性微出血導致的創傷后昏迷常規CT和MRI檢測率低，可以通過3.0核磁共振敏感加權成像(SWI)得到證實，具有重要診斷價值。

【關鍵詞】軸索損傷； 顱腦損傷； 出血； 昏迷； 磁共振成像

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.020

創傷后昏迷常見原因為顱腦損傷或失血性休克，前者往往有明確的影像學證據，后者有循環障礙的證據，診斷比較容易。但臨床中，部分嚴重創傷后昏迷患者因病史采集困難，缺乏確定性診斷依據，導致診斷困難，嚴重者延誤治療。筆者收治1例高處墜落傷患者，其昏迷原因分析具有一定的參考價值，現報道如下并對相關文獻進行復習。

臨床資料

1一般資料患者女性，50歲，3樓跳樓自殺，入院后意識進行性淡漠，傷后2h出現昏迷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分。有10年抑郁癥病史，長期口服艾司唑侖片。查體：血壓100/70mmHg，右側耳后少量瘀斑；胸腹未見明顯異常，雙下肢畸形。X線片顯示右側股骨外科頸骨折，左側股骨干骨折。頭顱CT及常規MRI：右頂葉出血灶。血紅蛋白110g/L。艾司唑侖血藥濃度為48ng/mL。3.0T MR 高分辨磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)提示：胼胝體、腦白質、小腦、內囊、基底節處均見散在點狀出血點(圖1)。入院后急診予氣管插管，納洛酮促醒，頭部冰袋減溫，雙下肢牽引等治療，患者入院后GCS評分變化如下：第1天3分，第2天4分，第3、4天7分，第5天9分，第6天11分。傷后1周行骨折內固定手術。傷后20d，GCS評分滿分，次日出院。

圖1a、e.頭顱CT平掃; b、f.3.0T MRI平掃T1WI成像; c、g.3.0T MRI平掃T2WI成像; d、h.3.0T MRI平掃SWI成像。a～d.均提示顱頂同一層面有出血灶(紅色箭頭所指); h.提示腦實質內多發微出血灶(紅圈所指的點狀低密度影)，同層面的CT平掃(e)及MRI平掃T1WI成像(f)及T2WI成像(g)均無異常改變

2昏迷原因分析患者入院后，血壓及血色素基本正常，昏迷原因可排除循環不足所致，頭顱CT和MRI均提示右頂葉少量出血灶，無明顯顱內壓增高現象，該出血灶不能解釋如此嚴重的昏迷狀態。患者有抑郁癥病史多年，長期服用艾司唑侖片，初期考慮患者可能服用大量藥物后跳樓，經查當日該藥血藥濃度為48ng/mL，排除艾司唑侖藥物中毒所致昏迷可能。昏迷原因一度難以確定，雖推理為創傷所致，但缺乏有效證據，遂行SWI(圖1)，證實顱內除右頂葉出血灶外，胼胝體、腦白質、小腦、內囊、基底節處均見散在點狀出血點，符合彌漫性軸索損傷常見病變部位分布，考慮患者昏迷原因系彌漫性軸索損傷。

討論

彌漫性軸索損傷(DAI)是神經外科常見急癥之一。DAI是由于患者頭部遭受旋轉暴力所致，在外力作用下頭部產生旋轉加速或減速運動時，顱內灰白質運動速度不一而產生剪應力，造成神經軸索的斷裂甚至撕裂毛細血管引起局灶性出血。臨床上意識障礙是典型表現。軸索損傷往往難以診斷，病理診斷是DAI診斷的金標準，但臨床多無法獲取病理標本，臨床癥狀和影像學表現是診斷DAI 的主要依據[1]。DAI表現為胼胝體、基底節區、腦干等中線結構的局灶性損傷和廣泛軸索損傷，軸索周圍出現間質水腫和多發微小出血灶[2]。腦組織中有微出血的部位必定伴存軸索損傷，是因為在各種腦細胞中，血管內皮細胞最堅韌，軸索細胞最脆弱。Asami等[3]研究表明出血性病灶對于DAI患者的傷情判斷和預后評估更具提示意義。出血灶預示著組織壞死的區域，其范圍越彌散，腦損傷的范圍就越廣泛，預后也就越差。因此，及時發現頭顱出血是診斷本病的關鍵，在DAI的檢查中，常規CT檢查出陽性率較低，并且影像學表現不符合傷情實際，且對于軸索損傷無法直接顯示[4]。馬洪宇等[5]研究了28例DAI患者，SWI顯示23例DAI的顱內微小出血灶，表現為點狀、條索狀、類圓形或串珠狀的低信號影，檢出率82.1%。常規TSE序列檢出率25%，液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列檢出率42.8%，DWI序列檢出率57.1%。SWI是目前檢測微出血最有效的無創手段。SWI利用異質組織磁敏感性的差異產生高對比的磁共振圖像，在創傷性微小出血灶檢測上有著獨特的優勢。相比cMRI，SWI 能檢查出更多更小出血灶、更客觀估計出血量，并能更敏感顯示特殊部位的出血灶。SWI本身并不能直接顯示損傷的軸索，但DAI發生時，與軸索平行的小血管常因切線傷而出血滲血，這種出血灶的量和走行相關的形態，可作為DAI 影像診斷的標志[6]。

DAI是創傷性腦損傷的重要類型，具有較高的致死率和致殘率，也是醫療糾紛較多的一類損傷。因此，對高度懷疑顱腦損傷所致的昏迷患者，除常規CT、MRI外，可以進行SWI，往往能及時發現包括彌漫性軸索損傷等在內的微病灶，指導創傷患者的救治。

參考文獻：

[1] 張禮鵑,江波,吳光任,等.MR各成像序列對腦彌漫性軸索損傷的診斷價值[J].中華放射學雜志,2005,39(9):57-60．

[2] Andriessen TM,Jacobs B,Vos PE.Clinical characteristics and pathophysiological mechanisms of focal and diffuse traumatic brain injury[J].J Cell Mol Med，2010,14(10):2381-2392.

[3] Asami I,Toshiaki T,Akio F,et al.Diffuse vascular injury：conver gent type hemorrhage in the supratentorial white matter on susceptibility weighted image in cases of severe traumatic brain damage[J].Neuroradiol,2012,54(5):335-343.

[4] Smith DH,Meaney DF,Shull WH．Diffuse axonal injury in head trauma[J]．J Head Trauma Rehabil,2003,18(4):307-316.

[5] 馬洪宇,邢漠,高江暉.磁敏感加權成像對彌漫性軸索損傷的診斷價值[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(19):114-115.

[6] 周福慶,龔洪翰,陳琪,等.磁敏感加權成像在彌漫性軸索損傷診斷和分級中的臨床應用[J]．臨床放射學雜志,2012,31(3):326-331．

(本文編輯： 郭衛)

(收稿日期：2015-03-20； 修回日期： 2015-06-09)

【中圖分類號】R 651.1

【文獻標識碼】B

文章編號：1009-4237(2016)02-0121-02