院外延伸護理對人工全膝關節置換患者生活質量影響的研究

李鳳華，蘇亞妮，孫正明，王曉慶，武曉瑛，張衛華，張明輝

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·論著·

院外延伸護理對人工全膝關節置換患者生活質量影響的研究

李鳳華，蘇亞妮，孫正明，王曉慶，武曉瑛，張衛華，張明輝

【摘要】目的探討院外延伸護理對人工全膝關節置換患者功能恢復和生活質量的影響。方法將89例單側初次人工全膝關節置換患者按入院時間分為干預組和對照組。干預組45例，男性19例，女性26例；平均年齡(64.91±8.99)歲；對照組44例，男性16例，女性28例；平均年齡(65.66±7.24)歲。兩組患者在住院期間均給予常規護理；出院后對照組不予延伸護理，干預組電話隨訪1次/周，門診隨訪1次/2周，3個月后視患者的康復情況酌情增減隨訪次數，隨訪時間為1年。兩組患者均于術后1、3、6、12個月分別采用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)及SF-36量表測評。結果兩組患者在術后1、3、6、12個月時：SF-36量表測評、膝關節評分干預組均顯著優于對照組(P<0.01)。結論院外延伸護理有利于人工膝關節置換術后膝關節功能的恢復，提高了治療效果及患者對護理質量的滿意度。

【關鍵詞】膝關節置換； 延伸護理； 院外

作者單位： 710068 陜西 西安，陜西省人民醫院骨外二科

全膝關節置換術(TKA)是治療終末期膝關節疾病的有效方法，能有效矯正關節畸形，緩解疼痛，改善患膝功能[1]，提高生活質量。TKA后康復運動能夠最大限度地實現膝關節功能而成為術后常規治療中不可缺少的部分[2]。因康復鍛煉是長期、系統的過程，且主要是出院后在家庭進行，所以鍛煉的系統性、科學性、連續性難以得到有效的保證，影響預期療效。延伸護理服務是面向有醫療護理需求的出院患者提供醫療護理、康復促進、健康指導等服務，是住院護理的延續[3]。通過院外延伸護理服務，能夠了解患者出院后功能鍛煉效果和存在不足，及時給予指導，解除患者出院后因信息中斷在康復過程的盲目狀態，使患者按期恢復，避免或減少患者的痛苦和并發癥。筆者自2012年4月～2013年10月對45例單側初次人工全膝關節置換患者進行院外延伸護理服務，取得了良好的療效，現報道如下。

臨床資料

1研究對象

選取89例單側初次人工全膝關節置換患者，按入院時間分為干預組45例和對照組44例。納入標準： (1) 均診斷為膝骨性關節疾病； (2) 患者知情同意并配合； (3) 年齡50～80歲初次膝關節置換患者。排除標準： (1) 有嚴重心腦血管疾病； (2) 同時進行雙側人工膝關節置換患者； (3) 不愿配合和不能交流的患者。中途退出： (1) 因任何原因中途要求退出的患者； (2) 身體出現重大疾病影響康復或死亡者。本組患者初次人數為93例，對照組1例發生感染中途退出，1例發生腦梗死退出，干預組1例術后8個月確診為胰腺癌退出，電話失聯1例，最終獲得完整資料并實際完成本研究患者89例。所有患者均由同一組醫療組行手術治療。其中對照組44例，干預組45例。兩組患者一般情況見表1，兩組患者均在年齡、性別、手術方式及假體的選擇等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　兩組患者一般資料

(1)其他疾病：高血壓、心臟病、糖尿病、腦梗死、骨質疏松等； (2)*為獨立樣本t檢驗(t值)，**為四格表χ2(χ2值)，***為秩和檢驗(Z值或H值)

2方法

2.1對照組對照組患者予以常規出院指導和隨訪觀察，并確保患者和家屬完全掌握功能鍛煉的方法。于出院后1、3、6、12個月門診復診，由責任護士進行常規門診/電話隨訪，隨訪時間1年，解答患者相關問題。

2.2干預組干預組除常規的出院宣教外，實施如下干預措施：由課題組護士向患者詳細介紹院外延伸護理的相關內容。告知患者出院后本研究組有固定護士電話隨訪1次/周，門診隨訪1次/2周，3個月后視患者的康復情況酌情增減隨訪次數，隨訪時間為1年。包括： (1) 功能鍛煉指導，具體方法： ①術后15～28d，主動練習：指導患者坐于床邊或凳子上開始主動屈膝、伸腿練習、俯臥主動屈膝練習、站立位屈膝練習、下蹲練習；被動練習：下肢肌肉按摩放松練習、患者俯臥位由家人幫助扶小腿屈膝練習； ② 術后30～60d：根據患者情況，指導患者無輔助平路行走練習、墊高弓步練習、屈膝坐位起立、上下樓梯練習、跑步機上行走練習、靜態自行車練習等； ③ 術后2個月門診復查，無異常后繼續上述康復鍛煉，直至恢復正常或接近正常生活，3個月后應完全恢復正常生活。(2)心理指導： 因術后疼痛、傷口周圍感覺不適等原因使患者不能按時按需進行功能鍛煉，課題組人員根據病情需要耐心講解鍛煉的重要性和必要性，使其積極配合。(3)原有疾病健康指導：對患有1種或2種以上內科疾病患者進行相關健康知識指導。

兩組患者均于術后1、3、6、12個月時通過電話或門診隨訪分別用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)、SF-36量表測評及疼痛評估。由固定高年資護士采集相關數據。

3評價方法

3.1生活質量評分采用SF-36量表SF-36健康調查量表是全球應用最廣的生命質量測評工具。SF-36量表包括8個方面，即生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和心理健康(MH)[4]。各個條目的計分采用萬崇華介紹的方法進行，總分為145分，分值越高，生命質量越高。最后將各個維度的得分轉化為百分制。一個維度最大得分為100分，最小為0分，得分越高，生命質量就越高[5]。

3.2膝關節評分采用HSS評分其為目前國內外膝關節功能評價的“金標準”[6]，滿分為100分，包括疼痛30分、功能22分、關節活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及穩定性10分；使用支具、內外翻畸形或有關節伸直缺滯者應減分。總分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為尚可，<60分為差。

3.3疼痛采用視覺模擬量表(VAS)讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為2.57±1.04；中度疼痛平均值為5.18±1.41；重度疼痛平均值為8.41±1.35。此量表可以使患者完全自由表達疼痛程度，且較敏感[7]。

4統計學方法

結果

兩組患者干預前后SF-36生命質量量表評分比較見表2，兩組患者HSS評分比較見表3。兩組患者疼痛評分比較見表4。

討論

1開展延伸護理的必要性

隨著人口老齡趨勢的發展及生活水平的提高，需行全膝關節置換手術的病例越來越多[8]。TKA能有效改善患膝功能，但康復鍛煉是鞏固人工關節置換手術效果的重要方法[9]，若術后未進行積極有效的康復鍛煉，將影響預期療效。研究表明[10-11]，術后隨訪也是康復訓練順利完成的重要因素，及時發現患者進行康復訓練中存在的問題并及時糾正,使術后康復訓練更規范、合理，使患者在心理、生活和行為方式上全面改善，提高生活質量。

2提高患者的依從性，有利于患膝功能的恢復

隨訪中發現的問題： (1) 術后不能及時復診和調整康復計劃，導致術后患膝功能恢復欠佳，嚴重影響手術療效及患者生活質量； (2) 把更多精力放在行走練習上，忽視膝關節屈曲、直腿抬高練習； (3) 各種練習只重數量，忽略質量，因此在隨訪時不斷地強調股四頭肌肌力訓練及關節屈曲度鍛煉的重要性，有助于提高患者對康復鍛煉的依從性[12]。由表3可以看出，術前兩組患者HSS評分無統計學意義(P>0.05)，而術后1、6、12個月兩組患者HSS評分顯示干預組患者膝關節功能恢復情況明顯優于對照組(P<0.05)。表2、4顯示：疼痛評分、SF-36量表中RP、TV于術后1個月無統計學意義(P>0.05)，其原因可能為： (1) 患者年齡偏大，病程長； (2) 手術創傷給患者帶來巨大痛苦，同時要在手術創傷尚未愈合時即開始運動，增加其痛苦程度；(3) 患者對手術期望較大，術后短時又不能夠完全解除疼痛。隨著手術創傷恢復及炎癥反應的消退，股四頭肌肌力的恢復和(或)增強，關節穩定性增加，疼痛逐漸減輕或消除，在術后3、6、12個月干預組評分顯著優于對照組(P<0.05)。此外，因膝關節疼痛和(或)膝周麻木不適患者減少或停止康復鍛煉，與李東文等[13]研究相符合，及時發現并給予講解發生原因及鍛煉的必要性，解除其思想顧慮，增強功能鍛煉的決心和信心，同時告知患者必要時可服用消炎鎮痛藥。在回訪時及時解答患者困惑的問題，若回訪者當時不能夠解決，與醫生溝通后再做答疑，使患者感受到出院后仍有醫護人員為自己康復鍛煉把關護航，增強其康復鍛煉依從性和連續性。兩組患者手術前后情感領域未發現變化，可能有多種原因：一是該領域較穩定； 二是由于中西方文化和生活環境的差異，患者的理解程度以及檢測者對測量工具的熟悉程度不同造成主觀偏差[14]；總的來說，延伸護理能夠提高患者的生活質量，促進術肢功能恢復。本研究將延伸護理應用到全膝關節置換康復治療中，通過客觀指標評價，認為延伸護理在術后膝關節功能恢復中有顯著優勢。

±s)

*為獨立樣本t檢驗(t值)，空白為非參數秩和檢驗(Z值)：*P<0.05

組別例數術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月對照組4459.97±11.6470.29±9.2879.62±8.1585.45±7.2889.39±7.61干預組4559.87±10.4574.29±8.2986.50±6.3292.97±4.3995.82±2.27統計量-0.042*2.144*4.453*-5.227-5.605P0.9660.035*0.000*0.000*0.000*

*為獨立樣本t檢驗(t值)，空白為非參數秩和檢驗(Z值)：*P<0.05

±s)

*為獨立樣本t檢驗(t值)，空白為非參數秩和檢驗(Z值)：*P<0.05

本研究認為，延伸護理干預在全膝關節置換患者康復中應用，能夠保證患者從醫院到家庭康復護理的連續性，使患者在疼痛改善、臨床康復和生活質量提高等方面得到質的改變。本研究尚存在一些不足，需要進一步改善交流指導的方式，提高患者依從性和資料收集的準確性，使延伸護理服務在臨床實踐中完善和推廣，更好地服務于人工關節置換術后患者。

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(本文編輯： 黃小英)

To study the effect of extended care on quality of life for total knee arthroplasty patients

LIFeng-hua,SUYa-ni,SUNZheng-ming,WANGXiao-qing,WUXiao-ying,ZHANGWei-hua,ZHANGMing-hui

(The Second Department of Orthopedics，Shanxi People’s Hospital,Xi’an710068,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of extended care on functional recovery and quality of life for total knee arthroplasty patients. MethodsTotally 89 patients with unilateral primary total knee arthroplasty were randomly divided into intervention group and control group according to admission time. In the intervention group were 45 patients(19 males and 26 females) with an average age of (64.91±8.99)years. In the control group were 44 patients(16 males and 28 females) with an average age of (65.66±7.24)years. Patients in both groups during the hospital stay were given routine nursing care. After discharge,the control group did not receive extended care,while the intervention group were telephone interviewed 1 times per week with outpatient followed up 1 times /2 weeks. The follow-up frquency was adjusted into 1 year according to rehabilitation after 3 months. Patients in both groups were respectively assessed using HSS scale and SF-36 scale at 1,3, 6,12 months after operations. ResultsHSS scale and SF-36 scale in the intervention group were significantly better than those of the control group at 1,3,6,12 months after the operation(P<0.01). ConclusionExtended care would help the recovery of knee joint function after total knee arthroplasty and improve the therapeutic effect and patients’ satisfaction with the quality of care.

【Key words】knee replacement; extended care; outside hospital

(收稿日期：2014-10-09； 修回日期： 2014-11-18)

基金項目：陜西省衛生廳科研基金項目(2012D83)

【中圖分類號】R 687.4

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.008

文章編號：1009-4237(2016)02-0089-05