VSD技術序貫背闊肌皮瓣游離移植治療脛腓骨嚴重開放性骨折骨外露

劉家國,劉瑩松,羅　斌，趙　猛，徐圣康，嚴永祥，熊　為

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·論著·

VSD技術序貫背闊肌皮瓣游離移植治療脛腓骨嚴重開放性骨折骨外露

劉家國,劉瑩松,羅斌，趙猛，徐圣康，嚴永祥，熊為

【摘要】目的探討應用負壓封閉引流(VSD)技術序貫背闊肌皮瓣游離移植治療脛腓骨嚴重開放性骨折骨外露的臨床效果。方法2002年2月～2012年6月，應用VSD技術序貫背闊肌皮瓣游離移植修復19例 GustiloⅢB和ⅢC型脛腓骨骨折骨外露患者，男性13例，女性6例；年齡17～68歲，平均37.3歲。其中GustiloⅢB型11例，GustiloⅢC型8例，骨外露創面面積16cm×13cm～25cm×17cm。所有患者入院后先行清創，VSD覆蓋創面，抗感染治療，待創面清潔無感染后行背闊肌皮瓣游離移植修復骨外露。結果術后隨訪12～36個月，平均22個月。本組19例移植肌皮瓣均成活，2例出現皮瓣尖端壞死，1周后行壞死組織清除并植皮修復，其余小腿創面均Ⅰ期愈合，術后無感染及血管危象發生。19例中13例骨折于術后8～21個月達到骨性愈合；4例脛骨缺損者于術后3個月行取自體髂骨植骨并更換為鋼板內固定，9～14個月骨折愈合；2例脛骨骨折術后3～6個月X線攝片示骨折局部骨質吸收，骨折端萎縮，無骨痂生長，于術后6個月時行取髂骨植骨并鋼板內固定，分別于10、13個月達骨性愈合。5例因皮瓣臃腫，影響日常生活，后期給予皮瓣修整術后明顯改善；5例吻合神經的皮瓣感覺功能有不同程度恢復。膝關節功能活動基本正常,6例踝關節功能部分受限，主要表現為背曲受限，與脛前肌群損傷有關。結論應用VSD技術序貫背闊肌肌皮瓣游離移植治療GustiloⅢB和ⅢC型脛骨骨折骨外露，能獲得良好的臨床效果。

【關鍵詞】脛腓骨骨折； 背闊肌； 皮瓣； 骨外露； 負壓封閉引流

高能量損傷所致脛腓骨嚴重開放性骨折常伴有廣泛軟組織損傷或缺損，骨折嚴重粉碎，肌腱、神經、血管損傷外露，甚至缺失。早期徹底清創后，常遺留較大面積的軟組織缺損，極易發生創面感染、外露骨骼壞死及慢性骨髓炎，治療周期長，費用高且效果差，部分患者最終不得不選擇截肢。早期及時正確的處理骨外露創面，盡早修復軟組織缺損以避免脛骨外露，有利于骨折盡早愈合并最大限度保留肢體功能。筆者自2002年2月～2012年6月對收治的19例 GustiloⅢB和ⅢC型脛腓骨骨折骨外露患者，采用負壓封閉引流(VSD)技術序貫背闊肌皮瓣游離移植進行治療，獲得滿意的療效，現報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組19例，男性13例，女性6例； 年齡17～68歲，平均37.3歲。致傷原因： 道路交通傷13例，重物壓砸傷4例，機械擠壓傷2例。軟組織缺損時間2h～3個月，平均18.3d。小腿開放性骨折Gustilo分型為ⅢB和ⅢC型。其中，GustiloⅢB型11例，GustiloⅢC型8例。合并顱腦損傷2例，閉合性胸腹部損傷5例，脊柱骨折2例，骨盆骨折1例，股骨骨折2例；合并下肢皮膚廣泛脫套5例，范圍最大者自大腿下端至踝部。所有患者行背闊肌皮瓣移植前均行受區和供區動脈造影。

2手術方法

2.1清創VSD覆蓋16例患者損傷早期(均為傷后1.5～7h)入院，行徹底清創后骨折固定，修復損傷的血管、神經、肌腱，脫套的皮膚行打薄回植，然后創面用VSD覆蓋，持續負壓吸引，注意引流量及負壓吸引壓力；7～14d行游離背闊肌皮瓣移植修復，其中1例因脛前及脛后動脈在分叉下損傷，行大隱靜脈移植修復脛前動靜脈，受區動脈無法滿足移植肌皮瓣血管吻合條件，遂將肌皮瓣動靜脈與健肢脛前動脈和大隱靜脈吻合，雙下肢用外固定支架固定，3周后行斷蒂。3例傷后由外院轉入，骨折端感染，入院后行抗感染、擴創，徹底去除感染、壞死組織及死骨，創面用VSD覆蓋，2～3周創面無明顯感染跡象后給予游離背闊肌皮瓣移植修復。骨折處理方面，3例經初次徹底清創后采用鋼板內固定治療，5例采用有限內固定結合外固定支架固定，11例采用外固定支架固定術。

2.2游離背闊肌皮瓣移植(1) 背闊肌皮瓣設計：根據創面大小、深度、形狀設計皮瓣，皮瓣一般較創面略大1～2cm。切開背闊肌前緣，并向內側翻起，向上至腋窩，在背闊肌與前鋸肌間顯露胸背動脈與神經及其入肌點，以胸背動脈為蒂，切取適宜皮瓣，切取時需確保胸背動脈主干和分支在所切取肌肉組織內，蒂部至旋肩胛動脈或肩胛下動脈，于根部斷蒂，確保蒂部長度。對于擬行“T”形動脈蒂背闊肌肌皮瓣者，向上游離并分離顯露肩胛下動脈起始處，并顯露旋肩胛動脈，切取含肩胛下動脈、旋肩胛血管束的“T”形動脈蒂背闊肌肌皮瓣。在皮瓣游離過程中，皮緣與肌筋膜需暫固定數針，以避免皮瓣與肌肉分離，影響皮瓣血運。供區可直接縫合，若創面缺損較大，可選擇帶部分皮島的肌皮瓣移植，用中厚皮片植皮覆蓋創面。(2) 受區準備：受區給予徹底清創，清除壞死組織、碎骨片、異物及炎性肉芽組織，骨外露者需將壞死骨皮質咬除，直至骨端新鮮有滲血。根據小腿軟組織損傷情況，選擇適宜吻合的動靜脈，給予解剖游離，血管需游離至內膜完整處，且有良好噴血。(3) 血管神經吻合：將背闊肌肌皮瓣置于軟組織缺損處并用縫線固定，在手術顯微鏡下選擇脛前或脛后動靜脈或大隱靜脈與胸背動靜脈吻合；5例因主要供血動脈損傷，采用“T”形動脈蒂重建動脈連續性，以肩胛下動脈、旋肩胛動脈分別與小腿損傷血管近、遠端吻合，1例肌皮瓣動靜脈與健肢脛前動脈和大隱靜脈吻合，5例將胸背神經與小腿皮神經吻合。(4) 術后處理：肌皮瓣下給予橡皮片引流，選擇敏感抗生素(根據藥敏實驗)抗感染，同時給予抗痙攣、抗血栓形成、擴管藥物，患肢烤燈保暖，室溫保持在24℃左右，嚴密觀察皮瓣血液循環情況，保持引流通暢?；贾Ｒ幨嗤兄苿?～2周，待骨折愈合后，行內外固定物取出手術。

結果

本組19例移植皮瓣均成活，術后無感染、血管危象發生。其中2例術后發生皮瓣尖端壞死，行壞死組織清除后植皮修復。術后隨訪12～36個月，平均22個月。19例中13例骨折于術后8～21個月達到骨性愈合，4例脛骨缺損者于術后3個月行取髂骨植骨并更換為鋼板內固定，9～14個月骨折愈合；2例術后3～6個月X線攝片示骨折局部骨質吸收，骨折端萎縮，無骨痂生長，于術后6個月時行取髂骨植骨并鋼板內固定，分別于10、13個月達骨性愈合。5例因皮瓣臃腫，影響日常生活，后期給予皮瓣修整術后明顯改善；5例吻合神經的皮瓣感覺功能有不同程度恢復。膝關節功能活動基本正常,6例踝關節功能部分受限，主要表現為背曲受限，與脛前肌群損傷有關。典型病例見圖1。

abcd e f

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圖1患者男性，45歲，重物砸傷左小腿3h入院。a～c.X線片提示脛骨上段粉碎性骨折，大面積軟組織缺損，脛骨外露，肢體遠端血循環差; d～f.急診行清創內固定，探查脛前、脛后動脈均斷裂缺損，取健側大隱靜脈移植修復脛前動脈，肢體遠端血循環恢復，創面行VSD覆蓋; g～i.經過2次清創更換VSD，并游離皮片移植修復大部分創面，骨外露用VSD覆蓋，傷后4周行游離背闊肌皮瓣交腿移植修復脛骨外露，皮瓣成活，3周后斷蒂； j.術后定期復查X線片了解骨折愈合情況; k.傷后6個月時X線片示骨折不愈合，局部缺損; l.取自體髂骨植骨修復骨缺損，6個月骨折完全愈合

討論

1GustiloⅢB和ⅢC型脛腓骨骨折伴骨外露的治療

GustiloⅢB和ⅢC型脛腓骨骨折是由較大暴力所致的嚴重創傷，常伴有廣泛軟組織損傷或缺損，骨折粉碎嚴重，肌腱、神經、血管外露，甚至缺失，臨床上治療棘手。以往對于此類患者,特別是ⅢC型骨折常需截肢處理[1]。隨著顯微技術的提高，顯微血管吻合與創傷修復技術結合，對許多軟組織損傷、缺損或合并血管神經損傷者，通過一次或多次修復重建，可以使受損組織得到較好的恢復,從而使部分ⅢC型骨折的肢體得以保存。但對于保肢還是截肢，需要綜合考慮患者傷情、年齡、遠期功能及患者的心理承受能力[1-3]。Chung等[4]認為保肢的效費比優于截肢，Gopal等[5]也主張通過早期皮瓣移植修復軟組織缺損來積極保肢，并認為保肢的結果優于截肢。而有報道[6-7]則認為ⅢB型早期截肢與保肢的遠期療效無顯著差別，ⅢC型則截肢可能性非常大，且早期截肢的療效明顯優于保肢。選擇保肢，可能面臨多次手術，需要較多的醫療費支出，有患者最終因為嚴重的感染及其他嚴重并發癥而不得不選擇截肢；部分患者可能功能恢復欠佳，膝、踝關節功能障礙，行走受限；選擇截肢，后期安裝假肢，反而可能取得較好功能恢復，這主要取決于患者的態度，就診醫院的技術水平，以及醫生對傷情的判斷及經驗。對于ⅢB型骨折，應積極保肢，而對于合并有足踝部嚴重損傷及肢體明顯短縮、功能肌群毀損超過1/2者、以及足底感覺損傷的ⅢC型骨折，則應一期截肢[1-3]。骨折治療方面，早期需給予有效固定。急診清創的同時，根據骨折嚴重程度及軟組織損傷情況，選擇內固定或外固定支架固定。在此組病例中，對于創面污染嚴重、軟組織損傷嚴重、估計難以一次清創干凈或者不能區分組織是否已徹底壞死，或者修復后血管外露、骨折粉碎嚴重者，筆者選擇外固定支架給予骨折處固定，其間若有較大骨塊，用克氏針或螺釘進行固定，創面采用持續負壓吸引技術，待多次清創，創面新鮮，肉芽組織生長良好，外露血管已被肉芽組織覆蓋后，擇期行游離背闊肌皮瓣移植修復。對于傷口污染較輕、骨折類型簡單者，根據情況選擇鋼板或髓內釘行一期內固定。筆者認為，創面若能夠經徹底清創達到清潔，骨折內固定并不會增加發生感染的風險，反而可以縮短療程，減輕患者痛苦，有利于早期進行功能鍛煉，有助于病情恢復及肢體功能的恢復。在早期清創時，應徹底清除污染壞死組織，壞死組織是細菌的良好培養基，是導致感染的重要原因。對脫套皮膚應打薄植皮，盡可能縮小、消滅創面。在創面修復時，應遵循能用局部轉位皮瓣的就不做帶蒂皮瓣，能做帶蒂皮瓣的就不做游離皮瓣，應根據術者的熟悉程度選用皮瓣、肌皮瓣，同時要充分考慮修復后的外觀及功能的恢復，且盡量避免利用下肢皮瓣修復，因為這樣會增加護理難度，且影響術后早期功能鍛煉。當無法用局部皮瓣修復時，宜采用游離皮瓣移植或交叉移植。后者手術時需犧牲健側小腿主要血管，固定時間長，患者痛苦，并影響后期肢體功能恢復，主要用于患肢損傷嚴重無可以利用的受區血管。有報道[5]對部分損傷相對較輕的G3型骨折一期徹底清創后行骨折內固定或外固定并行游離皮瓣移植修復并獲得較好的療效，這樣不僅能縮短療程,減少患者的痛苦,還能避免長期骨外露導致的骨壞死、骨感染，促進骨折早期愈合，提高修復效果,及早讓傷肢恢復功能,使患者重新獲得生活和工作能力。但是這需要術者有豐富的經驗，對傷情作出準確判斷，以及精湛的顯微外科技術。另外,術后對皮瓣和病情的嚴密觀察,及時處理血管危象和嚴格的抗感染及擴血管等對皮瓣的成活亦很重要,對此目前均無異議。

2游離背闊肌皮瓣移植治療GustiloⅢB和ⅢC型脛腓骨骨折骨外露的優勢

對于肢體較大范圍的軟組織缺損伴骨骼和(或)血管、神經、肌腱外露，如果不能用臨近部位的軟組織覆蓋修復，則通常需要游離組織瓣移植修復，其中股前外側皮瓣因為其血管蒂解剖恒定、皮瓣切取范圍大、厚薄適中受到親睞。筆者之所以采用游離背闊肌皮瓣移植修復Ⅲ度開放性骨折骨外露，是因為相對于股前外側皮瓣，背闊肌皮瓣具有如下優勢：首先，肌皮瓣具有較好的抗感染作用。由于肌皮瓣血液循環豐富，肌肉對炎性組織的吸收作用強，抗感染作用明顯優于皮瓣，且可顯著改善損傷局部的血循環，糾正組織缺血缺氧的狀態，減輕創傷局部的組織損傷，促進組織的修復。其次，有利于嚴重創傷局部血供的恢復重建及骨折的愈合。GustiloⅢB和ⅢC型脛骨骨折局部軟組織損傷嚴重，骨折部位血供破壞嚴重，髓腔內的血液循環亦遭到破壞，骨折愈合缺乏足夠的血液供應，骨折愈合明顯滯后甚至不愈合，且缺乏血供的骨折端極易發生感染，形成骨髓炎。應用背闊肌皮瓣移植，血液循環豐富的肌皮瓣覆蓋創面可以促使大量的新生血管生成，為骨折局部提供充足的血液供應，有利于骨折的愈合。另外，可以采用“T”形動脈蒂重建損傷肢體遠端血供[8]。肩胛下動脈與胸背動脈、旋肩胛動脈血管解剖恒定，操作方便，可以利用T形動脈蒂移植嵌于缺損動脈兩斷端之間，重建肢體遠端血供，對肢體遠端血供的恢復具有重要作用。特別是對于位于小腿下端的ⅢC型損傷，采用T型動脈蒂重建遠端循環具有重要意義。

3手術注意事項

對于GustiloⅢB和ⅢC型脛腓骨骨折的保肢治療，筆者有以下體會： (1) GustiloⅢB和ⅢC型脛骨骨折患者，往往合并有其他部位損傷，早期病情的評估至關重要。首先搶救嚴重危及患者生命的損傷，糾正休克狀態，對下肢損傷的手術應簡單有效。部分年齡較大的ⅢC型骨折，經評估后，若一般情況差，合并心肺功能不全，則應當機立斷，盡早行截肢術。(2) 術中清創應徹底，對于壞死組織及異物應徹底清除，不要因為擔心清除組織過多而影響肢體功能，相反殘留的壞死組織只會增加創面感染的風險。(3) 部分ⅢC型骨折行血管修復后因軟組織缺損較多，修復后的血管外露于創面表面，不主張直接使用VSD貼附于血管表面，因為持續的負壓直接作用于血管會影響血流甚至導致血管栓塞。筆者的經驗是局部肌瓣、肌

筋膜瓣皮瓣轉位覆蓋外露血管，然后在其上面覆蓋VSD，并適當降低吸引壓力，改持續吸引為間斷吸引，每30min一次，每次10～15min。(4) 皮瓣移植前行患肢血管造影。筆者認為血管造影是術前準備的一項重要內容，其有助于幫助手術者了解傷肢血管損傷情況，選擇手術方案。(5) “T”形動脈蒂背闊肌皮瓣移植可以同時修復損傷的肢體遠端血供[8]。對于造影顯示斷端循環損傷嚴重、肢體遠端循環較健側明顯減少者，筆者選擇利用肩胛下動脈與胸背動脈、旋肩胛動脈為T形動脈蒂的游離背闊肌皮瓣移植同時修復缺損的動、靜脈，有利于促進創傷的修復和遠端肢體的血液供給。(6) 對于缺損較大者，在切取肌皮瓣時，可以將肌瓣切取大一些，以利于覆蓋創面；皮瓣則切取范圍小一些，有利于供區直接縫合，在背闊肌表面皮膚缺損部位行中厚皮片植皮。(7) 對于合并嚴重肢體遠端軟組織損傷，保肢難度大且預計功能差者，要和患者及家屬充分溝通，截肢后安放假肢功能優于保肢且可節省大量醫療費用，避免醫療資源的浪費。(8) 對于皮瓣臃腫，影響日常生活和外觀，主張給予皮瓣修整術，以3個月至半年為宜，修整應分期進行。

應用VSD序貫游離背闊肌皮瓣移植治療GustiloⅢB和ⅢC型脛骨骨折骨外露，能有效控制感染，消除創面，減少骨髓炎的發生，促進骨折的愈合，避免二期截肢，是治療GustiloⅢB和ⅢC型脛骨骨折骨外露的一種較好的選擇。

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(本文編輯： 郭衛)

Sequential therapy of VSD and free latissimus dorsi flap for treatment of severe open tibiofibular fractures with bone exposure

LIUJia-guo,LIUYing-song,LUOBin,ZHAOMeng,XUESheng-kang,YANYong-xiang,XIONGWei

(Department of Orthopaedic Trauma,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan442000,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the surgical technique and clinical significance of the sequential therapy of vacuum sealing drainage(VSD) and free latissimus dorsi flap in the treatment of severe open fractures of tibia and fibula with bone exposure. MethodsFrom Feb.2002 to Jun.2012,19 cases of Gustilo ⅢB and ⅢC open fracture in tibia and fibula, which included large soft-tissue defects and bone exposure,were treated with the sequential therapy of VSD and free latissimus dorsi flap transplantation,including 13 males and 6 females with an average age of 37.3(17-68) years. Among the patients,11 cases were Gustilo IIIB and 8 cases were Gustilo ⅢC. The bone exposure area varied from 16cm×13cm to 25cm×17cm. All patients were radically debrided first,treated with the sequential therapy of VSD and anti-infective therapy. After the wound was clean without infection,free latissimus dorsi flap transplantation was conducted for open fractures of tibia and fibula with bone exposure. ResultsAll 19 patents were followed up for 12 to 36 months (average,22 months). The flaps survived in all 19 patients and no infection and vascular crisis happened,except 2 cases got distal flap tip necrosis,and healed after debridement and skin graft. Among the patients,13 patients achieved bone healing after 8-21 months;4 patients with tibiar bone defect were treated by autogenous iliac crest bone graft and replaced with plate fixation at 3 months after surgery,and achieved bone healing after 9-14 months; at 3 to 6 months after operation,2 patients with tibial fractures were confirmed bone loss,bone atrophy and without callus formation by X-ray,and they were treated by autogenous iliac crest bone graft and plate fixation at 6 months after surgery,and achieved bone healing after 10-13 months. Five patients received a second flap repair and significanlly improved with good appearances. Five patients with flap implantation combined with nerve anastomosis had different degrees of nerve function recovery after surgery. All patients achieved normal knee function, 6 patients with tibialis anterior muscle injury had limited ankle dorsi flexion after surgery. ConclusionSequential therapy of VSD and free latissimus dorsi flap transplantation can get good clinical results for the treatment of Gustilo ⅢB and ⅢC open tibiofibular fractures with bone exposure.

【Key words】tibiofibular fracture; latissimus dorsi； flap; bone exposure； vacuum sealing drainage

(收稿日期：2014-09-12； 修回日期： 2015-01-04)

【中圖分類號】R 683.42

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.005

文章編號：1009-4237(2016)02-0078-04

作者單位： 442000 湖北，十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)創傷骨科