老齡化背景下老年醫療保障制度研究

覃朝暉，劉培松，王玉沐，谷 月

(徐州醫科大學公共衛生學院，江蘇 徐州 221004)

老齡化背景下老年醫療保障制度研究

覃朝暉，劉培松，王玉沐，谷 月

(徐州醫科大學公共衛生學院，江蘇 徐州 221004)

介紹了國外老年醫療保障制度的四種模式，概述了國內外有關老年醫療保障研究的現狀，并在此基礎上提出了要充分發揮政府作用，構建基于老年人優先的社會醫療保障制度及醫療服務體系等建議。

醫療保障制度；保障模式；老年人

老年人的醫療保障是大多數國家社會保障的重要組成部分，隨著人口老齡化的加劇，老年醫療保障的重要性日益凸顯，而老年醫療保障制度所面臨的挑戰也越來越嚴峻。因此，對該領域的研究就顯得尤為迫切和重要。本研究采用文獻分析法，通過“中國萬方數據庫”以及“西文生物醫學期刊文獻服務系統”等對近10年“老年醫療保障”的文獻進行分析和研究，以期研究結果可為我國老齡化背景下老年醫療保障制度改革提供相關理論依據與實踐參考。

1 人口老齡化及老年人的醫療保障

20世紀中葉以來，全球人口逐漸老齡化。目前，全世界60歲及以上人口占全世界總人口12%[1]，中國60歲及以上人口占總人口13%[2]。人口老齡化的快速發展給老年人醫療保障帶來巨大挑戰。在中國，60歲以上老年人慢性病患病率是全國人口的3.2倍，傷殘率是全國人口的3.6倍，而且60歲以上老年人平均有2/3處在帶病生存狀態。中國老年人口疾病經濟負擔增長速度明顯快于城鄉居民收入和GDP的增長速度[3]。老年人群面臨巨大的疾病經濟風險，因此，加強老年人醫療保障以應對老年人疾病經濟風險是亟需解決的問題。

老年人醫療保障的目的是使老年人在行動不便、失能或患病時能夠得到及時的醫療服務和費用的籌集與支付。目前，我國已逐步建立和完善了基本醫療保障制度，但老年人群仍然缺乏有效的保障，目前急需建立符合我國國情的老年人醫療保障制度，以促進老年人群健康公平以及社會和諧穩定。

2 國外老年醫療保障制度

根據醫療保障制度經費籌集方式可以把國外醫療保障制度分為國家保障、社會醫療保險、商業醫療保險以及儲蓄醫療保險等四種模式。不同模式老年醫療保障制度在應對老齡化、提供醫療保障以及轉移疾病風險等方面均具有顯著的作用，對完善我國老年醫療保障具有借鑒意義。

2.1 國家保障模式

是指由政府舉辦醫療保險事業，通過稅收籌資，預算撥款方式補償公立醫療機構，居民可獲得免費(或低收費)的醫療預防保健服務，代表性國家包括英國、澳大利亞、加拿大、泰國等。為了合理利用衛生資源，節約衛生費用，澳大利亞建立了獨具特色的“老年保健評估制度”，以確定老年人是否能入住護理機構或得到社區護理服務。泰國的老年人群不僅是全民健康保險制度的受益人群，還受益于泰國的醫療救助計劃。該計劃為60歲及以上的貧困老年人以及貧困的小學和初中學生提供免費醫療服務，費用完全由政府負擔。

2.2 社會醫療保險模式

是指由國家通過立法形式強制實施，醫療保險經費主要由用人單位和個人按一定比例繳納，政府酌情補貼。目前采取這種模式的國家有德國、日本等。為緩解老年人口不斷增長的護理需求，德國和日本都通過立法對老年人群實施強制性長期護理保險制度，將長期護理進行分級，按護理等級提供服務與給付費用。長期護理保險制度的實施在一定程度上緩解了德國和日本人口老齡化的的疾病負擔，滿足了老年人對護理的需求[4]。

2.3 商業醫療保險模式

商業醫療保險模式是按市場原則自由參保，按合同約定繳納保費，提供醫療服務。目前采用這種模式的代表國家是美國。美國針對市場失靈的領域——老年人、傷殘及貧困人口，政府出面組織社會醫療保險，具體包括醫療照顧制度與醫療救助制度。醫療照顧制度的保障對象主要為65歲以上老年人、殘疾人以及晚期腎病的病人，分為醫院保險(HI)和補充醫療保險(SMI)兩部分。前者資金來源于社會保障工資稅，后者25%來自申請人的投保金，75%由政府解決[5]。特困醫療救助項目，支付經濟收入低及貧困老年人的醫療費用，尤其是資助長期護理費用。

2.4 儲蓄醫療保險模式

強制儲蓄醫療保險通過立法強制勞方或勞資雙方繳費，把個人消費的一部分以個人公積金方式儲蓄轉化為保健基金，以支付個人及家庭成員的醫療費用，政府給予適當補貼，其代表國家是新加坡。新加坡老年人醫療保障是涵蓋在中央公積金制度中，該制度要求每個有收入的公民在年輕時就要為其終生醫療需求儲蓄資金，從而避免了醫療保健費用的代際轉移，可以預防老齡化帶來的醫療費用上升的問題。新加坡的Elder Shield是一項嚴重殘疾保險，對需要長期看護的嚴重失能人員提供財務保障，特別是為老年失能群體提供長期看護資金。在提供初級衛生保健的聯合診所就診的公民可以享受政府補貼，病人一般只需支付50%，兒童和老人只需支付25%。

3 國內外老年醫療保障研究現狀

3.1 國外老年醫療保障研究

①人口老齡化對醫療保障的影響：人口老齡化對醫療保障帶來了深刻的影響。老齡化導致老年人慢性疾病患病率日益上升。美國65歲及以上的老年人大約有80%的患有1種以上的慢性疾病，50%患有2種以上的慢性疾病，大約50%的老年人患有高血壓，36%的老年人患有關節炎。老齡化促使醫療費用不斷增長，預計在2000-2050年，美國的人均醫療費用增長18%，年增長0.3%[6]。老齡化和不斷增加的慢性病疾病負擔對衛生人力資源的需求也提出巨大挑戰。研究發現對不同疾病的專科醫師的需求與該慢性病患病率按相同比率變化，如對心臟病專家的需求隨著人群心臟病患病率的增加而增加[7]。

②市場與政府在老年醫療保障中的作用：市場在老年人口醫療保障體系中的作用主要體現在效率方面，而政府的作用主要在于公平方面，只有兩者有機的結合才能解決好醫療保障問題。基本醫療保險的需求彈性較低，有關研究顯示增加社會保障和醫療保險的成本，并不會對拉美裔老年人支付基本需求的能力產生影響[8]。

③老年醫療保障的保障范圍：完善老年醫療保障制度還涉及完善籌資機制與保障范圍，關系到老年人晚年的幸福，也關系到整個社會的穩定、和諧。將美國基本醫療保險參保對象的年齡標準從65歲提高到67歲對控制衛生服務費用和降低財政債務有積極作用，但這會加劇不同種族或收入人群的健康差異[7]。日本的老年醫療保障存在著籌資代際間的不平等，儲備資金的缺失等問題。統籌基金的建立可彌補不同醫療保險組織中老年參保比例不同的差異，把老年長期護理制度從現有的老年醫療保障體系中分離出來可改變當前財政再分配機制的制度缺陷。

④老年人長期護理需求的保障：老年人口數量的快速增長和人口預期壽命的延長導致長期護理服務需求的急劇增長。Golberstein等[9]研究醫療保險的家庭保健支付上限對有功能限制的老年人非專業護理需求的影響，結果發現對低收入老年人而言，更嚴格的付款限制可彌補家庭保健增加的非專業護理。養老院實施費用總額預付制度可以在不影響服務質量的前提下控制成本[10]。護理診所為居住在公共住房內的低收入老年人群提供優質、便捷、經濟的康復和預防等衛生服務，可以改善老年健康狀況，增加老年人獲得衛生保健的機會。中級護理可減少住院和促進早期出院，研究發現將病人轉移到中級護理并沒有影響其在家護理的時間，但是減少了病人對家庭護理和保健服務的需求[11]。

3.2 國內老年醫療保障研究

①關于建立老年醫療保障制度的理論探討：我國醫療保障在費用支付與提供服務等方面對老年人群沒有實質性的傾斜。有學者從理論上提出，針對老年慢性病、大病治療及長期護理的需求，可建立專門的高齡老人醫療保險制度、長期護理保險制度[12]。建立老年人優先的社會醫療保障制度，并將老年人健康管理納入醫保支付體系對提高老年人健康水平，促進醫保穩定發展有極其重要意義[13]。建立老年醫療保障科學、合理的支付范圍，既是合理控制醫療費用的關鍵，又是推進醫療保障制度改革的重點和難點。

②老年醫療服務供給和需求的研究：老年人群與其他人群相比有著更高的衛生服務需求，關于此方面的研究較多。瞿景花對空巢老年人的衛生服務需求進行調查，發現空巢老人的兩周患病率為38.54%，慢性病患病率為80.21%，均高于其他人群[14]。老年人的衛生服務需求量較大而利用率低，家庭病床是社區衛生服務的一種形式，可緩解老年人住院床位緊張的問題，而相對較低的收費標準可為其家屬減少負擔。

③老年醫療費用研究：老年人群的醫療費用支出占所有人群的總醫療費用支出的比例較大，上漲的速度過快，超過了經濟增長的速度。研究表明，我國65歲以上老年人口的人均醫療費用是65歲以下人口的2.7～4.8倍，占人口10%的老年人用掉了30%的醫藥費用。疾病在給老年人身心健康造成危害的同時，還消耗了大量有限社會資源。徐州全市老年人惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病直接醫療費用(包括住院費用和門診費用)占全市各級醫院醫療總收入的10.6%，占徐州地區生產總值的2.7‰[15]。

3.3 國外老年醫療保障制度對完善我國老年醫療保障的啟示

①針對人口老齡化的現狀，建立或完善以保障老年人衛生服務需求為重點的醫療保障制度。分析國外四種醫療保障模式，老年醫療保障體系主要分為兩類：一類是將老年人從所有人群中獨立出來，建立針對老年人的醫療保障制度；另一類是將老年人作為所有人群的一部分，通過全民普及的醫療保障體系來覆蓋老年群體。同時，針對老年人提供特殊性補償政策。無論是否建立獨立的老年人醫療保障制度，都充分利用現有醫療保障資源，在籌資以及提供醫療服務等方面給予老年人照顧，最大化的滿足其衛生服務需求。

②通過多種籌資方式籌集老年醫療保障經費，建立多元化的老年醫療保障系統。通過集體或個人籌資、政府補貼、個人儲蓄等多種籌資方式籌集資金，通過商業性的醫療保險、政府立法建立的社會醫療保險、政府主辦的醫療照顧或醫療救助為不同收入群體的老年人群提供醫療保障。籌資方式包括私人、集體與政府，既有橫向籌資又包含了有效應對代際風險的縱向籌資。以政府主導為主，多種所有制并存的老年醫療保障籌資機制與保障體系，兼顧了醫療的公平與效率。

③針對老年人群護理服務需求較高的特點，將長期護理作為老年醫療保障的重點內容。四種醫療保障模式中均包含長期護理保險，為老年人的長期護理提供了費用支持與醫療服務。長期護理保險為提高老年人獨立生活能力、提高生活質量，降低家庭以及社會疾病負擔發揮了重要的保障作用。

4 構建我國老年醫療保障制度的建議

4.1 構建基于老年人優先的社會醫療保障制度

相對其他年齡組人口，老年人的醫療需求更高，但經濟狀況處于劣勢，支付能力較低，這些因素使其成為典型的社會弱勢群體，最容易受到健康不公平待遇。若老年人群與其他人群享有一樣的醫療保障，勢必導致部分老年人看病難、看病貴。因此，我國應該在發展基本醫療保障體系的同時，從政策上向老年人群傾斜。構建以老年人為重點的社會醫療保障制度，可減輕老年人的疾病經濟負擔。構建基于老年優先的社會醫療保障制度不僅是一種單純的老年健康保障措施，而且對合理利用衛生資源以及促進健康公平和社會公平都具有重大的現實意義。

4.2 充分發揮政府在老年醫療保障中的作用

政府應充分發揮在老年人醫療保障中的作用，構建一個以政府為主導的多方投資和融資體系，確保老年人醫療保障有穩定的資金來源。同時，要增加對公共醫療衛生的投入，全面改善社會醫療條件，提高與老年人相關的公共衛生經費投入比例，切實負責老年基本醫療保障與老年社會醫療救助。

4.3 構建針對老年人的醫療服務體系

構建針對老年人的醫療服務體系能使老年人真正享有安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務，滿足老年人日益增長的健康服務需求。

4.3.1 老年專科醫院

目前，我國設置的老年專科醫院很少，不能滿足老年人日益增長的醫療衛生保健服務需求。建議將我國一些一、二級醫院建設成為老年病醫院，以老年病人為中心，通過多學科團隊的合作，對老年病人需求進行評估和治療，并提出精神心理、社會行為和環境因素綜合干預的措施。

4.3.2 醫療護理機構

對于患有嚴重疾病且需要長期護理的老年人，家屬難于護理，一般養老機構滿足不了他們的護理需求，“醫院養老”成為必需。建立養老院、護理院和康復院等專門的住院服務機構，不僅為老人提供醫療、康復保健、臨終關懷等服務，同時也分擔家庭的負擔，充分體現政府和社會在照護老人方面的職能。

4.3.3 社區保健服務

集醫療、預防、保健、康復和健康教育為一體的社區衛生服務對老年群體有著非常重要的意義，可以緩解老年巨額醫療費用對基本醫療保險基金帶來的壓力。目前，我國的衛生資源配置不合理，主要分布在醫療領域，過度集中在大中型醫院，基層社區缺乏衛生資源。滿足老年人的醫療需求，必須以優質、便捷、經濟為原則，充分利用現有衛生資源，大力發展社區老年衛生服務，努力把老年人的基本健康問題解決在社區。

4.4 積極開展老年人的健康知識教育

老年人是患病的高危人群，慢性病成為老年人的主要疾病，治療慢性病的醫療費用成為老年醫療費用的重要部分。因此，開展老年人的健康知識教育顯得尤為重要。由于老年人的文化水平不高，接受新知識能力差，為此要積極開展適合老年人理解和接收的健康教育方式。

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(本文編輯：謝碧鈺)

Research on elderly medical security system under the background of aging

QIN Zhao-hui，LIU Pei-song，WANG Yu-mu，GU Yue

(SchoolofPublicHealth，XuzhouMedicalUniversity，XuzhouJiangsu221004，China)

This paper introduces 4 kinds of elderly medical security system.It summarizes research situation of elderly medical security in our country and abroad.It puts forward that government should give full play to its function.To build the society medical insurance and service system based on the aged preferred.

medical security system ，security mode，aging population

2016-07-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.010

江蘇省教育廳高校哲學社會科學課題(2013SJD840008)

覃朝暉(1977-)，女，江蘇徐州人，碩士，副教授，主要從事社會醫學與衛生事業管理方面的研究。

R161.7

A

1003-2800(2016)11-0038-04