財政分權下的過度醫療思考

陳少敏，胡偉菊

(江西中醫藥大學馬克思主義學院，江西 南昌 330004)

財政分權下的過度醫療思考

陳少敏，胡偉菊

(江西中醫藥大學馬克思主義學院，江西 南昌 330004)

以財政分權為理論基礎，從醫院的激勵機制、醫療市場的特殊性、醫療監管失效等角度解釋了過度醫療行為形成的原因，提出了治理過度醫療的綜合措施。

財政分權；過度醫療；醫療監管；績效考核

1 財政分權下的過度醫療現象發生的機理

1.1 財政分權對醫院行為的影響

改革開放以來，中國經濟取得了巨大成功，這在很大程度上得益于政府在經濟領域的分權式改革。我國財政式分權開始于1985年，這年全面推行財政包干制，允許地方政府享有財政收入的剩余控制權。尤其是在1994年的分權制的財政體制改革，它確定了中央稅、地方稅和中央與地方的共享稅，允許地方政府自主決定其預算支出規模和結構。

傳統分權理論認為，政府官員會忠于自己的職業、工作效率高，居民通過“用手投票”，即通過轄區居民選舉官員的壓力來約束本轄區官員的決策行為，且地方政府官員靠近轄區居民，對居民的需求和公共服務的成本效益等具有充分的信息優勢。居民同時還可通過“用腳投票”，即通過自由流動來促進地方政府的競爭，促使地方政府官員按照居民的最大意愿，根據公共利益最大化的要求來最大限度地提供合意的公共服務，進行公共資源的優化配置，提高社會福利水平的改進。但中國的財政分權伴隨著政治集權，地方政府行為既要受到財政體制又要受到政治體制等影響。官員的晉升激勵機制使得地方政府官員有非常強烈的動力促進地方經濟快速發展，而公共衛生的投入難以顯著推動經濟增長和財政收入的增長，醫療衛生的改善難以成為顯著的政績，獲得晉升機會，這導致地方官員直接忽視醫療供給投入。同時，地方政府對上負責削弱了居民用手投票的能力，戶籍制度抑制了居民用腳投票的能力。更何況醫療衛生相對于義務教育等其他公共支出不同，地方居民義務教育的服務需求是剛性的，而醫療衛生服務的需求卻是有彈性的，醫療衛生服務的消費者更容易隱瞞對醫療衛生服務的偏好強度。中央政府難以對醫療衛生服務領域的轉移支付資金進行有效監管[1]。地方政府將其在該領域的支出責任轉嫁給“市場”相對更容易，更容易扭曲醫療衛生的供給。1985年國家對公立醫院管理采取“減預算、放權、讓利、搞活”的醫療衛生體制改革，通過擴大醫院自主權，逐漸減少對醫院的財政投入。尤其是在1994年實行分稅制改革以后，大大提高了中央政府財政收入比重，地方政府財力相對削弱。地方服務支出在很大程度上依賴于中央向地方的轉移支付，尤其是在欠發達地區，這直接導致地方政府衛生投入力度下降，醫療衛生服務的供給存在不足。20世紀90年代開始形成了“以藥養醫”的模式，各級政府的醫療投入一直在低水平徘徊，與之對應，個人醫療支出迅速增加，1990年個人支出是政府支出的1.4倍，到2000年上升為3.8倍[2]。 自市場化改革以來，政府醫療支出占醫療總支出的比例一路下滑，從1985年的38.6%下降到2004年的17%，雖然2005年有所回升，但仍未達到1978年的水平。與此相應的是，個人醫療支出占總支出比例卻從1985年的28.5%攀升至2001年的60%[3]。

1.2 醫院激勵機制強化了過度醫療的產生

在財政分權條件下，我國公立醫院供給不足，為了維持生存與發展，開始仿效企業的經營管理辦法，追逐經濟利益，引入競爭。醫院在運行機制方面，制定了各種考核標準，普遍實行科室二級核算制，層層承包，將科室的經營狀況與醫務人員績效考核相關聯，把醫生的晉升、收入、獎金直接與患者接診率、住院率、手術率、復診率、檢驗率、周期率等醫療消費指標掛鉤。這些激勵機制誘導了醫生的逐利行為，直接導致了各種形式的過度治療行為。醫院面臨日益激烈的市場競爭，要可持續性發展，增加醫療需求量是關鍵性因素。這種特殊的醫療需求和醫療的安全性密切相關，為了提高醫療的安全性，醫院紛紛進行醫療技術的裝備競賽，通過提供最先進、耗用多余人力和過度便利的服務提高競爭力以吸引醫生和病人[4]。而且，在患者住院費用可以大部分進行報銷而門診報銷相對較少甚至不能報銷的情況下，患者會盡可能要求醫生通過盡量安排自己住院，如分解住院、掛床住院、分解診療項目等方式增加參保人就診次數，尤其是住院人次數，以獲得更多的醫療保險補償[5]，從而減少自己所要負擔的醫療費用。更何況，在現實社會中法律制度不健全：醫生們不會因為過度檢查而受到懲罰，相反，如果他們漏掉了任何檢查，就會受到懲罰。醫生為避免醫療糾紛，也會采取對患者的防御性醫療，這些都導致各種過度醫療形式層出不窮地出現。

1.3 醫療監管失效進一步加劇了過度醫療行為

如果醫生對患者進行過度醫療所產生的后果會嚴重損害自身名譽并且受到懲罰的成本比較大，那么這種行為出現的機率也可能很少，醫療監管的失效進一步加劇了這種行為的產生。醫療監管失效的原因主要有：

1.3.1 實施有效的監管難度較大

醫療監管難和醫療服務市場的特性緊密相連。其特點主要是：(1)醫療服務的需要及其有效性均存在不確定性。醫生的對象是病人個體，不像企業生產的標準化批量的產品。患者體質的差異性加上醫療過程的復雜性，監管部門要鑒定醫療行為是否科學和合理，存在難度。(2)醫患之間的信息不對稱，醫生對患者疾病的程度以及治療的手段、方式等擁有壟斷性的信息。通常情況下，患者沒有任何途徑可以了解治療究竟會幫助自己還是傷害自己，因此很難去判斷治療的價值。這種情況在早期診斷方面尤甚。這些人開始時本來就沒有任何癥狀，所以在接受這種服務后，他們也沒有什么癥狀可以得到緩解。而且沒人能體會到，出現不良后果的風險是否發生了變化[6]。再者，患者出于對疾病的恐懼心理及對生命的珍惜，會更多地表現為對這種需求的剛性。信息不對稱是監管者面臨的困境，要監控醫生對患者服務的數量、質量和價格，是否過度治療，需要有足夠的專業知識人才和花費大量的信息成本，力不從心且成本過高，這些都使得監管部門對醫院的監控失效。

1.3.2 監管效率低

醫療監管涉及多個職能部門，條塊分割，如醫院建設項目規劃審批由發改委，財政經費撥付由財政局，藥品由藥監局、領導干部由組織部、醫院業務由衛生局等管理。多個政府職能部門，各自人員編制數量有限、專業知識技能不同，缺少有效整合和優勢互補，對患者/參保人員的監管不到位，缺少有效的約束懲戒措施和監控預警系統[7]。要協調這些部門對醫療行業進行有效監管困難重重，導致整體監管效率低。同時，政府也難以發現各個部門監管的效果，導致獎勵激勵失靈。目前我國醫療衛生服務質量的評價人員基本是從臨床方面抽調而來，臨時組成評審小組或團隊，缺乏穩定性和持續性[8]。更何況，醫療監管部門和一些醫院之間存在著的深厚的人事、財政等共同利益和歷史淵源的關系，易和醫院形成某種“默契”或利益共同體，甚至被“俘獲”，醫院容易規避監督，這也導致監管者不力。

1.3.3 醫療保障制度的缺失

隨著經濟體制改革的不斷深化，原有的公費醫療制度、勞動保險制度、農村合作醫療保險制度發生了巨大變化。勞動保險制度隨著大批國有企業經營困難而難以為繼，農村合作醫療保險制度則隨著承包責任制的實施而名存實亡。為了應對這種局面，政府首先建立了城鎮職工基本醫療保險制度，逐漸替代公費醫療和勞保醫療。新制度只為正規部門的職工和退休人員提供報銷，而不再覆蓋職工的親屬。個體從業者、非正式部門的職工和流動人口也沒有納入保險范圍[9]。醫療保險市場碎片化，患者有差別的支付水平導致醫生差別對待患者，并選擇性誘導患者過度消費。醫生對公費醫療患者的選擇性誘導過度消費、對其他患者醫療付費成本的選擇性約束[10]。

1.3.4 對監管者缺乏問責

問責制是對監管者進行監管的一種具體表現形式，問責那些不負責任的監管人員，治理慵、懶、懈、怠等現象。醫療監管機構要維護醫療行業健康發展，同時也要保護患者的利益，作為公共權力的實施機關，權力來自于人民。但由于在現實社會中，監管者更多是基于上級政府評價，未能對其權力來源充分負責，更不要說公眾對醫療監管者的失職能進行有效的懲罰，也導致監管不力。

2 過度醫療的表現形式和危害

2.1 過度醫療的表現形式

過度醫療，即繼續進行對病人不再有利或病人不想再要的治療[11]。它表現在醫療各個方面。一是在醫療診斷中：臆造新的患者，使生命過程中出現的一些正常的現象都變成了癥狀。如在沒有病的人身上努力查找癌癥的篩查，把懷孕、生育等女性正常生理過程和謝頂、脫發、雄性荷爾蒙水平下降、勃起障礙等男性正常生理過程看成是病癥等。二是在醫療檢查中：重復檢查，不認可其他醫院檢驗結果，增加沒有必要的檢查，濫用高檔醫療設備進行診斷檢查，如X射線、超聲波、CT掃描、核磁共振掃描等，努力找出更多模棱兩可的異常。三是在醫療治療中：將簡便有效的治療方法復雜化、開大處方，降低住院標準，把能夠在門診治愈的病人收到住院治療，延長療程和住院時間等。四是在用藥方面：用昂貴進口藥代替基本藥物、濫用抗生素、藥物使用量過大、用具有滋補養生功能物品代替藥物等。

2.2 過度醫療的危害

2.2.1 損害了患者身心健康

過度診斷的問題直接源于診斷人群范圍的擴大，從有病有癥狀的人擴大到沒有癥狀，但有異常的人。現代醫學導致的最大問題就是過度診斷，這個問題幾乎與所有病情都有關聯。它已經致使數以百萬計的人無端變成了患者，讓他們為自己的健康而擔憂，接受不必要的治療，并忍受過度診斷帶來的種種不便和經濟負擔[6]，在加劇醫患關系緊張的同時，也易損害患者身體。例如，濫用抗生素、藥物使用量過大，會使患者體內細菌產生抗藥性，給以后的治療帶來不利影響。已有研究表明，孕婦做的B超檢查也會對母體與胎兒造成一定傷害[12]。

2.2.2 增加了社會醫療支出，浪費了有限的衛生資源

過度醫療占用了相當大一部分醫療衛生資源，加劇了醫療資源的緊張，它給我們原本已經不堪重負的醫療體系增加了驚人的巨大開支，使用于公共衛生保健上的醫療衛生資源大大削弱，不能很好地對傳染病、流行病等有效地預防和控制，這種擠占效應嚴重妨礙了人們福利水平的提高。

2.2.3 不利于提高醫生的業務水平

醫生在治療過程中長期過度醫療，過分依賴于先進的醫療設備進行檢查和治療，長期下去不利于自身業務水平的提高。

3 治理過度醫療的措施

3.1 國家要加大對公立醫院的政策性補償

國家要加大對公立醫院財政性或政策性補償，這種補償是保證公立醫院公益性的重要條件，要把公立醫院的社會效益最大化放在第一位，科學設計政府對醫院的補償范圍、補償標準、支付方式等。

3.2 完善績效考核制度

鑒于醫療職業技術性高、工作壓力大、高風險性等特點，應提高醫生的福利待遇。通過比較，各國的行業和職業分類雖不盡一致，但醫生收入在各職業中排位居前列，醫生收入是社會平均工資的2～8倍[13]。要建立科學的績效考核機制，建立激勵醫生科學服務的制度。考核要體現患者優先的原則，將醫生的工資收入與醫療服務的技術難度、質量、數量、成本控制、患者滿意度等掛鉤，以遏制醫療過度治療的產生。如新加坡的醫院對于員工的績效考核首先關心的是患者的就醫感受，主要包括四個方面的內容：服務質量的好壞、醫療費用的高低、服務效率的高低、醫療服務是否安全有效[14]。

3.3 加大對醫療職能部門監管

應定期檢查醫生治療的合理性和科學性，通過制定行業技術標準進行監管。比如臨床路徑、診療指南及其他診療操作規范等技術性規則的制定，應由行業自治組織完成，而后經過實踐檢驗，在臨床實踐中完善并形成具有約束力的規范，構成醫師執業的義務，對其執業行為加以具體約束，減少其自由裁量的范圍，從而防止過度醫療的泛濫[15]。要充分發揮醫療保險第三方付費監管主體的作用。

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(本文編輯：何慶節)

Thinking on excessive medical treatment under the fiscal decentralization

CHEN Shao-min，HU Wei-ju

(SchoolofMarxism，JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，NanchangJiangxi330004，China)

Based on the theory of fiscal decentralization，this paper explains the causes of formation of excessive medical treatment behavior from angle hospital’s incentive mechanism，particularity of medical market and medical supervision failure.Comprehensive measures are needed to control the excessive medical treatment.

fiscal decentralization，excessive medical treatment，medical supervision，performance appraisal

2016-07-19

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.005

江西中醫藥大學2014年重點學科資助項目：財政分權體制下過度醫療問題研究(2014jzzdxk010)

陳少敏(1969-)，男，江西東鄉人，碩士，副教授，主要從事醫學人文、政治教育等方面的研究。

R-05

B

1003-2800(2016)11-0018-03