我國分級診療的現狀及思考

陳燕華，潘志明，李凱彥

(廈門市第二醫院，福建 廈門 361021)

我國分級診療的現狀及思考

陳燕華，潘志明，李凱彥

(廈門市第二醫院，福建 廈門 361021)

通過分析當前分級診療發展態勢提出改進建議，如改善醫院環境、加強全科醫師培養、促進醫保無縫對接、改進信息平臺建設等，最終實現區域內醫療資源共享和分級診療順利推行。

分級診療；資源配置；人才培養；信息平臺

分級診療，是指通過優化配置醫療資源，實現不同層級醫療機構在疾病診療中的分工合作，基層醫院負責常見病、多發病、慢性病診治；大型醫院、綜合醫院負責疑難病、急危重病的治療。其目的是通過逐級診療，合理分流病人，不斷滿足差異化醫療服務需求，逐步形成“小病在社區，大病上醫院，康復返社區”的就醫常態。對于分級診療模式，不同國家推行方式有所差別。日本根據人口、地理、交通等各種因素，適度打破行政區劃，設定了層級錯位、功能協同的三級醫療圈，促進醫療資源的適宜配置[1]。英國通過建立三級醫療服務體系，實行嚴格的雙向轉診制度，“把全科醫生和醫療機構作為并行的醫療服務板塊進行設計，形成縱向明確分工無利益沖突、橫向競爭的醫療服務網絡[2]”。本文擬通過了解分級診療推行過程中存在的優勢和發展瓶頸，進而提出改進建議，促使醫療資源得到合理配置，促進分級診療模式常態化發展，最終實現社會就醫觀念理性回歸。

1 分級診療優勢

1.1 國家政策支持，加快分級診療發展

2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，健全基層醫療衛生服務體系，逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫療衛生服務。2013年中國共產黨第十八屆中央委員會第三次全體會議在《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出，完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系。2014年《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》明確提出健全分級診療體系。2015年1月全國衛生工作會議將“大力推進分級診療工作”納入2015年衛生計生工作要點中，9月國務院辦公廳出臺了《關于推進分級診療制度的建設指導意見》，旨在逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，基本建立符合國情的分級診療制度。頂層設計為分級診療順利推行提供了有利條件。

同時，為更好推進分級診療，各地相繼出臺配套政策，如廈門市2012年便不斷摸索適合廈門市情的分級診療模式，以高血壓、糖尿病為切入點，創設了“三師共管”(即專科醫師、全科醫師、健康管理師)模式，通過抽調上級醫師下社區坐診和授課、構建雙向轉診綠色通道等方式建立起上下聯動機制，促進患者合理分流。2014年1-9月，廈門市基層醫療機構管理的高血壓患者達100,973名，比去年同期增長1.6倍；同期管理的糖尿病患者為57,250名，為去年同期人數的2.3倍[3]。

1.2 基層醫院就診距離近，提高診療效率

當前，各地區以設定服務人口或步行時間方式合理規劃基層醫療機構，極大縮小了基層衛生服務半徑，常見病、多發病、慢性病患者可以足不出區便能得到診治。這種地緣優勢不僅能夠促進初級衛生保健發展，同時也縮短了患者候診時間，緩解看病難問題。

1.3 差異化醫保報銷比例，降低自付醫療費用

為鼓勵患者充分利用基層衛生服務資源，醫保部門制定了差異化的報銷比例政策。以2015年度廈門市城鄉居民醫療費用(≤10,000元)報銷為例，門診報銷比例：三級醫院45%、二級醫院55%、一級醫院65%，住院費用報銷比例：三級醫院65%、二級醫院75%、一級醫院85%。通過高級差報銷比例有利于引導中低收入家庭選擇基層醫院就醫，緩解看病貴難題。

2 目前我國分級診療的現狀

2.1 醫療資源配置不平衡，影響患者就醫流向

醫療資源過度集中于城市醫院、綜合醫院，基層醫療機構資源匱乏，造成大型醫院醫療技術水平較高，人滿為患；基層醫院醫療技術提升力度有限，門可羅雀。同時，人們傳統就醫習慣使基層醫院病種病例較少，限制了醫務人員臨床經驗積累。中國青年報社會調查中心通過民意中國網和手機騰訊網聯合發起的一項調查(13,288人參與)顯示，平時看病，41.7%的受訪者會選擇去大城市大醫院(三甲)，19.5%的受訪者會選擇去縣市區級醫院(二級)，27.6%的受訪者會選擇去社區、鄉鎮等基層醫院(一級)。究其原因，65.5%的受訪者歸咎于醫生水平不高，28.2%認為是因為醫療資源少[4]。

2.2 基層醫療機構軟件缺乏，阻礙人才資源下沉

部分基層醫療機構工資待遇較差、工作環境較為惡劣、職業前景不樂觀，醫務人員“下不來、留不住”，人才流失嚴重和人才供血不足的矛盾突出。截止2013年底，我國已培養(含在培)全科醫生11萬人，距離30萬人的合理配置數量還有很大缺口[5]。2013年北京協和醫學院社會科學系關于“全國醫務人員從業狀況調查”顯示，50.1%的醫務人員認為限制分級診療有效實施的主因是基層醫療人才緊缺[6]。同時，基層醫師學歷層次較低，多為本科、專科畢業，高學歷人才緊缺，如“一項對北京市10個遠郊區縣鄉村醫生醫學專業學歷調查顯示，占61.8%的鄉村醫生具有中專學歷，另有13.2%的鄉村醫生沒有醫學專業學歷，25%的鄉村醫生具有大專及以上學歷[7]”，這就容易造成基層醫師隊伍整體素質不高，診治一般性疾病的勝任力弱，進一步加大了不同層級醫院間衛生服務能力的差距。

2.3 不同級別醫院醫保銜接不完善

盡管醫保的差別化報銷比例切實為患者帶來了福利，但醫保制度對患者就醫行為仍缺乏有效的約束機制。一方面，不同層級醫院起付線不予累計政策容易使適合向下轉診患者因為醫療報銷問題拒絕下轉；另一方面，基本藥物制度不夠完善，基層醫療機構目錄外藥物種類少。許多被確診的慢性病患者，本應到基層醫療機構就診，但為了獲得這些非基本藥物，在后續治療時，不得不擠向大醫院[8]。上下級醫療機構間藥物品種不一致，基層的醫療服務能力受限[9]，無法滿足患者個性化就醫需求，束縛了雙向轉診的順利推行。

2.4 醫聯體協作平臺利用問題多

分級診療開展需要上下級醫療機構通力合作，同時也離不開信息互通，以結果互認、資源共享，避免重復檢查和時間拖延。但信息建設是個系統工程，對經濟落后地區來說開發建設平臺困難重重，且不同層級醫院醫師傳統與患者面對面的診療習慣，在一定程度上影響了信息平臺的使用，利用效率低。有些地區即使平臺建成后，由于缺少對醫務人員進行宣傳和培訓，醫師對平臺操作不熟悉。同時，不同層級醫院發現網絡問題后由于反饋不及時，導致平臺維護滯后，弱化了平臺的協同作用。大部分醫聯體在行政干預下建立的，組織機構松散[10]，缺乏有效的利益機制，各方利益難以協商[11]。

3 分級診療改進建議

3.1 提升基層衛生服務能力

人才是第一生產力。要將分級診療工作真正落到實處，人才是關鍵。而要吸引并留住人才，應將發展基層醫院水平納入區域衛生規劃中，加強對全科醫師的培養和選拔，不斷改善基層醫療機構工作環境，提高工資福利待遇，拓展醫療職業空間，促進全科醫師歸屬感和責任感；不斷推動優質醫療資源下沉，構建醫療資源和醫療需求正三角模型。實行三級醫院對口支持或聯合支持縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構，實現對口支援全覆蓋，從管理、技術和人才等方面，全面提升基層衛生機構的服務能力[12]。

3.2 加強全科醫師培養，提升基層衛生人才整體素質

全科醫師是基層醫療機構的中堅力量。健全的醫療衛生服務體系中，全科醫師隊伍占有很高比重，尤其是發達國家。英國每千人口現有2.3個醫師，全科醫師成功地承擔起“守門人”職能，病人需經過全科醫師轉診才可接受專科服務[13]。因此，要發展分級診療，應重視對全科醫師的培養，在學校醫學教育、畢業后醫學教育、繼續醫學教育三個階段開展針對性培訓內容。借鑒定向培養鄉村醫師的做法，探索醫科院校定向培養全科醫師，填補全科醫師的巨大缺口，使基層衛生人才隊伍建設走上良性發展軌道[14]。全科醫師畢業后將其納入規范化培訓體系，接受綜合醫院專科培訓，積累臨床實踐經驗，對往屆基層醫師可以轉崗培訓方式進行再教育，由省級衛生和計劃生育委員對經考核合格的全科醫師頒發全科醫師培訓合格證書，并將其作為職稱晉升的必備條件之一。對已經成為正式全科醫師的，基層醫療機構應為其提供發展機會，不定期選派全科醫師到上級醫院進修學習，參加相關學術會議等。

3.3 促進醫保無縫對接

醫保對分級診療實施具有重要支撐作用。為鼓勵患者一般疾病在基層、危重急病上醫院，引導患者養成正確就醫習慣、降低整體醫療費用水平，各地在堅持不同級別醫療機構不同起付線原則下，試行轉診期間起付線累計計算方式，“既能體現‘參保人員個人和醫保基金合理分擔住院費’的分級承擔原則，又能對‘門診擠住院、小病大養’等浪費醫療費用的行為進行有效約束[15]”。同時，嘗試進行供給側改革，允許基層醫院增加一定的基本藥物目錄外藥品，實現上下級醫療機構醫保的無縫對接，滿足患者不同醫療需求。

3.4 完善醫聯體協作平臺，加快區域內資源共享

醫療衛生信息化加快了各醫療機構的溝通和聯系。在建立覆蓋各級醫院遠程醫療服務的基礎上，完善雙向轉診信息系統，確保患者享受通過基層醫院即能完成上級醫院預約掛號、特殊轉診患者優先就診等服務；建立健全醫學影像和檢驗系統，使患者在基層所做的相關檢查通過信息協同得到上級醫院專家的診斷，促進醫療衛生資源下沉，提升區域醫療服務水平。加強對醫師信息平臺使用培訓，及時維護系統漏洞，提高平臺利用率，保證分級診療工作順利開展。同時，通過改革管理制度，在醫聯體內部形成利益共同體，使不同層級醫療機構具有雙向轉診的動力[16]。

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[2] 王虎峰，元 瑾.對建立分級診療制度相關問題的探討[J].中國醫療管理科學，2015，5(1)：11-15.

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[4] 孫 震.分級診療如何實現？68.3%受訪者不信任社區醫院[N].中國青年報，2014-4-15(7).

[5] 王 寧.分級診療體系構建求索[J].中國醫院院長，2014，(6)：39-41.

[6] 范素芳，于永娟.加快推進分級診療制度建設的對策研究[J].中國農村衛生事業管理，2015，35(4)：412-414.

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[13] 孟 群.中外住院醫師/專科醫師培訓制度概況[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2010.

[14] 方云芬，高 飛，王琴芳，等.全科醫師隊伍建設的實踐與思考[J].中國衛生資源，2015，18(1)：31-33.

[15] 馬偉杭，王 楨，孫建偉，等.浙江省分級診療工作整體構想及主要舉措[J].中國醫療管理科學，2015，5(1)：20-22.

[16] 梁 勇，張 檸.國外醫療服務體系對完善我國分級診療體系的啟示與借鑒[J].中國醫院，2015，19(8)：50-52.

(本文編輯：鄒 楊)

Current situation and thinking on grading diagnosis and treatment

CHEN Yan-hua，PAN Zhi-ming，LI Kai-yan

(TheSecondHospitalofXiamen，XiamenFujian361021，China)

It puts forward improving suggestion through analyzing current situation of grading diagnosis and treatment. The suggestions are such as improve hospital environment，strengthen general practitioner training，promote seamless joint of medical insurance，improve information platform construction and so on. The medical resource sharing in region and grading diagnosis and treatment smoothly come true.

grading diagnosis and treatment，resource allocation，talent training，information platform

2016-02-14

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.005

陳燕華(1985-)，女，福建三明人，研究生，中級職稱，主要從事規范化培訓方面的工作。

R197

A

1003-2800(2016)05-0267-03