基于“互聯網+”分級診療體系構建研究

吳三兵，王繼年

(安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022)

?本期關注：互聯網+醫療?

基于“互聯網+”分級診療體系構建研究

吳三兵，王繼年

(安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022)

以“互聯網+”為橋梁，剖析分級診療推行困難的原因，破解分級診療推行的桎梏，為構建新型分級診療體系提供參考。

互聯網+；分級診療；診療模式

分級診療制度建設，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫療衛生改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容[1]。“分級診療”并非一個概念，它的提出是為了構建一種體系，營造一種新秩序。2015年9月11日，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》指出，到2017年，我國要基本建立符合國情的分級診療制度[2]。政府已將分級診療作為推進合理有序就醫、優化醫療資源配置、促進不同等級醫療機構分工協作的重要抓手。國家衛計委已將其列入2016年重點工作，要求在70%左右的地市開展分級診療試點，綜合醫改試點省和公立醫院改革試點城市要全面推開。要求擴大二級以上醫院醫師與基層醫療衛生機構的醫務人員組成團隊簽約服務試點[3]。本文旨在探索構建以互聯網為平臺的分級診療體系，為國家進一步推進分級診療制度提供參考。

1 我國分級診療體系概況

1.1 基本情況

目前，我國分級診療工作還處于探索階段，各地發展很不均衡。各地實施分級診療的做法也有所不同。至2013年底，除青海、北京、青島等部分省市推行分級診療外，全國范圍內的分級診療和雙向轉診制度還未真正得到確立[4]。從各地推進分級診療工作的進展來看，很多體制機制問題還沒有得到解決。分級診療對國家、對醫院、對老百姓都有好處，卻叫好不叫座[5]。

基于“互聯網+”如何根據治療的需要決定“上轉”或“下轉”，主要有兩大模式。一種是京東模式(典型代表是好大夫在線)，通過雇傭全職醫生為用戶提供專業分診服務；另一類為淘寶模式(典型代表是微醫)，通過組織醫生為用戶提供分診服務。微醫集團發展的專家團隊每組都要配備至少3名院內分診人員。患者將病情提交微醫后，由微醫客服進行匹配。除此之外可通過移動支付平臺預約掛號診療結算，掛號、預存、繳費、化驗單打印、查詢、簽到等功能的各類APP分級診療軟件[11]。不難看出專家醫療團隊對轉診質量起到決定作用。在上述兩種模式中，當前的專家團隊的技術水平數量都有限。第三方服務必將產生新的費用，這勢必轉嫁到病人身上，出了醫療糾紛，責任也難理清，資質也成問題。

1.2 分級診療推行困難原因分析

1.2.1 需方對基層首診態度是能否啟動轉診的關鍵

患方有選擇醫生醫院的權利。有文獻資料表明，在北京市6 家大醫院選擇392名在患的一般性疾病病人，調查為何選擇到“大型醫院”就診，其中294人給出的理由是大醫院“醫療技術好”，占到調查人數的75%[6]。四川南充一項研究顯示：調查居民對社區首診接受性，51.4%居民不愿意到社區首診，但是有專家到社區坐診時此比例下降到30%[7]。可見老百姓習慣到大醫院就醫，大醫院名醫名家云集，優勢資源集中，有過硬的醫療技術，能夠解決根本問題。基層患者到城市大醫院看病要經歷諸多不便，到了大醫院就診后很少再回到基層醫院，且認為轉回去后無法得到大醫院的跟蹤治療，故不愿下轉。

1.2.2 供方服務能力不足是影響轉診質量的要因

在前述問卷中調查其不愿到社區就診的原因時，排在第一位的是對醫務人員技術不放心，第二位是常規設備不足，第三位是醫療藥品不足[7]。目前部分病人在就診過程中經過“社區轉診”，很多在社區衛生服務中心將能夠治療的疾病仍會上轉，造成無序醫療[8]。而真正的逐級轉診應該是按疾病進行分類轉診，目前還不能做到。社區軟硬件不足，藥品目錄也不一致，加之檢查結果不能完全互認，社區不能承擔慢性病、康復期患者治療，影響了轉診。基于此，本來直接去上級醫院就能治愈，基層首診后花費一定費用后，轉診去上級醫院又花去一部分費用，無形中增加了成本，故無法推進[9]。

1.2.3 政策是影響轉診流程能否雙向暢通的關鍵

目前的轉診制度只解決報銷問題，不能解決就診專家對接及預約診療床位的問題。雖有形式上的轉診，但醫生之間無實際的交流和互動，轉診實際上只是兩個單向行為，并不是真正意義上的雙向轉診，患者也沒有從中獲得額外收益。即現有分級醫療體系未解決優質資源的可及性、雙向轉診有名無實、急慢分治沒有分而治之、上下聯動未形成風險共擔和利益共享的機制[5]。

2 “互聯網+”分級診療體系構建

基于我國分級診療的現狀和推行困難的障礙，能否利用一種新工具，營造一種新秩序，構造一種新體系，讓優質資源共享，提高基層服務能力，縮短醫院醫生之間距離，讓老百姓能享受優質便捷醫療服務。答案既是“互聯網+”。“互聯網+”就是利用信息通信技術、互聯網平臺，讓互聯網與傳統行業進行深度融合，創造新的發展生態。2015年3月5日，李克強總理提出制定“互聯網+”行動計劃[10]。在醫療領域，“互聯網+”已經在醫保、醫療、醫藥電商以及整個大健康領域落地，為醫改探索新路。從業態模式看，互聯網醫療改變了傳統的提供模式和接受模式。從醫患溝通來看，“互聯網+”醫療大數據可有效緩解信息不對稱問題，提高了效率，減少了資源浪費，優化了用戶體驗，同時也增強了優質醫療資源的可及性。此外，醫生在線上的自由流通，有望改善中國醫療資源配置不合理的困局，讓稀缺的醫療資源利用效率更高。醫生也可以實現并擴大個人品牌影響力[11]。這為醫療產業的發展提供了有力支持。

2.1 “互聯網+醫療”改變傳統行業的提供模式、服務模式

2.1.1 “打造智慧醫院，讓患者掛號繳費0排隊”

新華網健康頻道2015年11月7日就以此為題報道了溫醫一院，依托先進的信息化工具，徹底“顛覆”傳統診療流程，以人為本，開創出獨具特色的多渠道預約、實名制就醫、自助機服務和多渠道預存結算模式，一舉達到方便患者就醫、方便醫護工作，方便管理決策三個重要目標。通過互聯網，使傳統的大醫院三長一短(即：掛號等候時間長，檢查等候時間長、取藥等候時間長，診治時間短)現象得到徹底改變。溫醫一院每天門診量15,000人，但很少看到排隊[12]。

2.1.2 通過“互聯網+”構建團隊醫療

通過“互聯網+”使不同級別的專家團隊在微信“朋友圈”精準匹配，不同的病種患者匹配對應專家，專科專病的專家診治相應病種的病人。國內目前有很多移動互聯網醫療企業在這方面“試水”，有代表性的有匹配精準的專病專家微醫模式[13]。“互聯網+”使醫生的碎片化時間得到充分利用，在醫生下班或者稍有閑暇之時可以遠程醫療，錯時異步會診交流。通過“互聯網+”可打破時空地域的限制，輻射范圍廣至全球。利用居民健康卡、電子病歷把居民的疾病健康管理碎片孤島融合貫通起來，方便患者攜帶，有利于大數據共享。不同級別的醫院全方位醫療照護，真正做到早診斷、早治療、早預防[14]。

2.1.3 科學分診解決醫患雙方就醫矛盾

三級診療難以推進的原因是，患者優先考慮的是得到最優質的醫療服務，即看好病，少花錢；醫院擔心的是病源的減少。科學分診可以有三條途徑。其一是當前的三級醫院分診；其二是基層醫療機構分診；第三種是互聯網專家平臺分診[12]。而通過“互聯網+”可讓患者在大醫院名醫名家平臺遠程定方案，基層醫院執行。類似目前診療過程中的醫生負責下醫囑，護士負責具體執行。治療同質化，解除了患者的后顧之憂。也反過來逼迫基層醫院提高技術，改善服務，留住病人。大醫院醫生從診治大量常見病之間抽身，專心診治疑難復雜疾病，大醫院就可維持適度規模，從而得到資源的重新優化分配。

2.2 “互聯網+醫療”消除了傳統分級診療障礙

互聯網出力分享經濟重構新業態，傳統的診療規程正在被改變。利用移動互聯網、大數據等信息新技術，信息的分享更加便捷，閑置、零散的社會資源通過互聯網得以重新配置，既降低了成本，又解決了痛點，顯著提高了效率。從以上分析可見“互聯網+”將克服或部分克服分級診療的障礙[15]。

2.2.1 分級診療催化劑和推進劑

“互聯網+”醫療、分級診療已列為國家衛計委2016年工作要點、重點工作。要點中強調國家將強力推行新醫改，確定了分級診療實施的路線圖和時間表，要求各醫療機構加強醫聯體建設，城市公立醫院實施對口幫扶下級醫院。明確提到“要求擴大二級以上醫院醫師與基層醫療衛生機構的醫務人員組成團隊簽約服務試點”[3]。在醫聯體內建立分級診療體系可謂正當時。通過“互聯網+”讓醫聯體內專家團隊對接更精準、合作更默契、治療無縫隙、檢查診療無差異，可以提升群眾的獲得感。

2.2.2 供方精準合力對接帶來服務能力的大幅躍升

通過不同級別醫院的專家團隊的協作，通過政策保障，解除了醫生、病人后顧之憂，簡化了轉診程序。過去“經治醫生提出→科室主任同意→醫院主管部門同意→相關主管部門認可”的程序，耗時數天，卻僅僅解決了病患轉出和費用報銷的問題。很多地方就此做了很好的嘗試，湖北宜昌通過市級分級診療平臺，從發出申請到辦理好，通過轉診APP幾分鐘就能搞定。同時發送短信到轉診申請人手機上。在保證了醫療質量和轉診質量的同時，轉診通道更暢通、更迅速地回應老百姓的關切[15]。

2.2.3 消除需方對基層首診的顧慮

通過分級診療軟件簡化了轉診手續，醫療專家團隊合作提高了診療質量，消除了患者在基層醫院首診的顧慮。患者樂在當地治療康復，主要原因就是因為在社區比較方便，康復是長期過程，在家門口治療起來比較省心，減輕了疾病負擔[8]。

2.2.4 醫療機制靈活

“互聯網+”已經在醫保、醫療、醫藥電商以及整個大健康領域落地，為醫改探索新路。國家業已要求簡化行政審批，加強跨部門合作，通過醫療專家團隊之間直接對接，實現醫院、醫保的跨部門合作機制，轉診只需要幾分鐘[15]。通過移動支付收費，包含預約診療功能，改變過去沒有激勵機制或激勵不及時的狀況，一舉達到方便患者就醫、方便醫護工作，方便管理決策的功效[11]。

2.3 “互聯網+”分級診療前景

政府是三級診療的設計者和推動者，作用是無可比擬的。醫療行業集中大量高精尖人才、儀器設備、資金流、物流，通過“互聯網+”上游、下游企業必將改變傳統醫院秩序，改變就醫模式，重新配置醫療資源，而分級診療只不過是醫療體系中的一環，必將隨其融合創新。國家衛計委醫政醫管局醫療資源處處長焦雅輝2015互聯網+健康中國大會上發言中表示互聯網可以有效優化醫療資源布局，化解醫療資源總量不足、布局不合理的問題[16]。

三級診療的關鍵是精準分診，然后是基層首診。而互聯網對分級診療落地的促進作用之一就是通過科學分診實現精準匹配，讓合適的患者找到合適的醫生，合適的醫生醫治對癥的患者[12]。國內已有不少互聯網企業在做有關的嘗試，但沒有哪一家把分級診療專家會診平臺，預約診療、移動支付、轉診APP融合在一起。本研究創新之處融合了上述功能，依托強大的綜合醫院作為支撐，不同專科專家團隊做后盾，把分級診療與預防康復結合在一起。在醫聯體內將選擇部分病種試點先行，擇機推開。建立一種兼顧多方利益訴求全新機制。通過醫院授權，專家直接對接不僅解決了病患及時轉入轉出的問題還可為患者預留床位檢查；因系同一醫療體內專家搭配相對固定，有利于教學相長，提高基層服務能力，檢查結果互認，減輕患者的負擔。因系國家發改委項目，本研究探索在醫聯體內經費包干制，鼓勵醫療機構早期加強預防與康復，減少疾病負擔，實現醫療醫保醫院互動互利共贏。互聯網消除或縮短了人間、空間、時間三間分布，但分級診療實施過程中政策上的壁壘需要政府去打破，各類先進的互聯網技術需政府在融合的基礎上創新，在創新的基礎上推動發展。“互聯網+”并不是解決一切問題的良藥，當前迫切需要明確互聯網醫療權利，盡快制定準入標準，適時放開大數據，加大對數據的安全性保護，加大醫保支付和政府購買服務的力度。微觀上，需要制定分級診療疾病的標準和操作規程，以及在慢病及健康管理上提升基層服務能力[17]。

在國家大力推行創新創業的大環境下，在“互聯網+”上升到國家的戰略形勢下，在國家積極打造健康中國、數字中國的當下，在新醫改緊鑼密鼓推進的情況下，互聯網必將與分級診療融合創新的基礎上迸發出勃勃生機。

[1] 王 雯.國家力推分級診療制度 市場有望迎來政策性發展期[N].通信信息報，2015-9-23(C07).

[2] 荊文娜.分級診療的“攔路虎”你都知道嗎？[N].中國經濟導報，2015-9-19(B04).

[3] 國家衛生計生委.2016年衛生計生工作要點[EB/OL].(2016-01-26).[2016-02-19].http：//www.nhfpc.gov.cn/bgt/s7692/201601/5372ab1bbd3247aabc9e2a7d5fa6fa3f.shtml，).[4] 宮偉瑤.中國人壽江門“家庭醫生”破解醫改難題[N].中國保險報，2015-10-14(01).

[5] 張 晶.大醫院“人滿為患”基層機構醫療“門可羅雀”[N].人民政協報，2014-4-14(05).

[6] 郝 晉，王曉燕，苗京楠.醫患認知差異下醫患信任關系的重構[J].中國醫院管理，2015，(12)：70-71.

[7] 夏曉紅，任 毅，楊曉彤.居民社區首診意愿及其影響因素研究—以南充市為例[J].衛生軟科學2015，29(10)：619-620.

[8] 余 波，王 薇，吳曉君.分級診療下業務緊密型醫療衛生協同網建設的實踐[J].中國醫院管理，2015，(12)：8-9.

[9] 李宇飛，王虎峰，李 穎.患者視角下北京某區基層首診制影響因素質性研究[J].中國醫院管理，2016，(2)：4-6.

[10] 楊云峰，劉立巖，曹勝利.“互聯網+”時代地質行業如何發展[J].中國西部科技，2015，14(12)：16-19.

[11] 李克強.使交通真正成為發展的先行官[J].武漢交通職業學院學報，2015，(1)：48-48.

[12] 晏 珊.“打造智慧醫院，讓患者掛號繳費0排隊”[N].新華網健康頻道，2015-11-17.

[13] 張 佳.互聯網分級診療 不看廣告看療效[J].中國醫院院長，2015，(21)：54-55.

[14] 唐 凱.居民健康卡電子簽名技術的應用研究[J].中國衛生信息管理，2015，(6)：622-611.

[15] 閆 龑.宜昌：分級診療搭上互聯網快車[N].健康報，2015-9-30(01).

[16] 宮偉瑤.“分級診療”被“互聯網+”推了一把[N].健康報，2015-11-11(05).

[17] 閆 龑，王 丹.互聯網分級診療該在哪兒落腳[N].健康報，2015-11-11(02).

(本文編輯：鄒 楊)

Study on establishment of classification diagnosis and treatment system based on “Internet+”

WU San-bing，WANG Ji-nian

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，HefeiAnhui230022，China)

Takes “Internet+” as the bridge to analyze the cause of promoting classification diagnosis and treatment difficultly，break the shackle of promoting classification diagnosis and treatment，so as to provide reference for establishing new promoting classification diagnosis and treatment system.

Internet+，classification diagnosis and treatment，diagnosis and treatment mode

2015-06-22

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.001

國家發展和改革委員會委托課題(編號：20151120)：基于“互聯網+”的分級診療新路徑研究，安徽省教育廳2016年度安徽高校人文社會科學研究項目(編號：SK2016A0485)：基于“互聯網+”的分級診療體系構建研究。

吳三兵(1972-)，男，安徽望江人，研究生，副主任技師，主要從事衛生管理、醫學倫理學等方面的研究。

R19；R058

A

1003-2800(2016)05-0255-03