反復(fù)感染為首發(fā)癥狀的兒童白血病1例

馬伏英，崔曉莉，馬佳佳，袁海蓮，苗麗霞，孫巖峰，劉秋玲

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反復(fù)感染為首發(fā)癥狀的兒童白血病1例

馬伏英1，崔曉莉1，馬佳佳1，袁海蓮2，苗麗霞2，孫巖峰2，劉秋玲2

感染；兒童；白血癥

1　病例報告

患兒，男，6歲，2008-04-04因為發(fā)熱、右下腹痛，普外科診斷為急性闌尾炎第1次收住我院，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后發(fā)熱，體溫難控制，血象WBC波動在18.56～22.55G/L，N84.5%～89.2%，HGB87～109g/L，血小板正常，給予靜滴羅氏芬治療，住院10d痊愈出院。

2008-05-06，因為發(fā)熱、腮腺腫大，第2次住我院兒科，診斷為急性化膿性腮腺炎，感染難控制，給予美羅培南、羅氏芬治療，感染控制不理想，5月23日全身出現(xiàn)丘疹、紅斑、膿胞等皮損，白細胞25.25G/L，N87.5%，血培養(yǎng)陰性，考慮為血行播散后引起敗血癥，靜脈輸注大劑量丙種球蛋白等支持對癥處理，腮腺腫大逐漸消退，體溫下降，體溫正常后用藥15d后停藥，多次白細胞分類檢查無異常,出院時血象恢復(fù)正常，出院診斷急性化膿性腮腺炎、敗血癥、蜂窩織炎6月3日痊愈出院。

2008-06-17再次發(fā)熱，血象高白細胞22.6G/L，N89.3%，第3次住院兒科，6月23日患兒出現(xiàn)全身散在紅色包塊、結(jié)節(jié)、紅斑等皮損，6月24日查T、B細胞亞群：T淋巴細胞(CD3+)：57%(56%～68%)；輔助/誘導(dǎo)性淋巴細胞(CD3+CD4+)：24%(29%～40%)；CD3+CD4+和CD3+CD8+比值：1.00(1.1～2.0)；自然殺傷性淋巴細胞(CD16+/56+)：3%(9%～19%)，細胞免疫：NK細胞明顯降低，是正常的1/3；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均未見異常；血沉：80mm/h，自身抗體譜，血培養(yǎng)等檢查無異常，6月24日加用萬古霉素及甲強治療，次日體溫下降，皮損好轉(zhuǎn)，6月27日部分膿皰出現(xiàn)破潰，隨后逐漸痊愈，7月1日停甲潑尼龍改口服潑尼松，20mg/次，2/d，4次血培養(yǎng)均為陰性，多次復(fù)查血常規(guī)白細胞均偏高。請北京兒童醫(yī)院、空軍總醫(yī)院等多位專家會診，最后診斷膿毒癥、Still病，先后給予美羅培南、萬古霉素，并再次給以大劑量丙種球蛋白等支持治療，感染控制，復(fù)查血象恢復(fù)正常， 7月1日痊愈出院。

2008-09-01第4次因發(fā)熱住院。入院查體：神清，精神差，面色及口唇蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙下肢皮膚黏膜均可見數(shù)個大小不等瘀斑，大的約1.5cm×1.5cm～0.5cm×0.3cm，壓之不退色，腹軟，肝、脾肋下均2.5cm，質(zhì)軟，無壓痛。血常規(guī)：白細胞29.9G/L，白細胞分類發(fā)現(xiàn)原始幼稚細胞66%，考慮白血病，次日家長要求轉(zhuǎn)院至兒童醫(yī)院進一步治療，經(jīng)骨髓細胞學(xué)檢查確診為急性白血病，睪丸白血病，住院不到1周死亡。

2008-09-01北京兒童醫(yī)院血常規(guī)：白細胞299.8G/L，紅細胞1.91T/L，血小板77G/L，血紅蛋白72g/L，C反應(yīng)蛋白160mg/L，淋巴10%，嗜中性24%。睪丸超聲示：左睪丸1.4cm×1.2cm，附睪頭1.1cm×1.1cm，體厚0.7cm，左側(cè)精索末端腫脹，1.1cm，鞘膜厚0.26cm，左側(cè)睪丸及附睪血供增多。右睪丸1.1cm×1.1cm，實質(zhì)回聲均勻，血供未見異常。印象：左側(cè)附睪睪丸炎。

胸部X線片示：兩肺紋理粗多、模糊，右下肺可見大片狀陰影。印象：肺炎。

2008-09-03北京兒童醫(yī)院骨髓細胞學(xué)檢查：骨髓增生明顯活躍；粒系原始及早幼粒細胞增高共占86.5%，其他各階段細胞構(gòu)成比減低；偶見有核細胞，粒紅比值異常增高；未見巨核細胞，血小板偶見；可見少量原幼單核細胞占2.5%。檢驗診斷：AML-M2骨髓象。

2　討　　論

2.1討論要點本例患兒多次因為發(fā)熱、白細胞增高、皮損、感染住院治療，且感染越來越嚴(yán)重，感染控制難度大，抗感染藥物逐步升級。說明患兒有幾種情況：一是免疫方面有問題，體液免疫或細胞免疫有問題，檢查發(fā)現(xiàn)細胞免疫異常；二是可能存在免疫紊亂，免疫功能差；三是某種嚴(yán)重疾病前的免疫紊亂期，該患兒第4次住院白細胞分類才發(fā)現(xiàn)有幼稚細胞，考慮白血病，說明在白血病明確診斷前期患兒免疫已出現(xiàn)問題。

患兒白細胞及中性粒細胞分類多次升高，CRP升高明顯，多次在150mg/L以上，說明患兒疾病嚴(yán)重，CRP升高并不是僅僅說明是細菌感染，主要說明疾病比較嚴(yán)重，與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。

患兒第1次因為發(fā)熱、血象高，急性右下腹疼痛，考慮急性闌尾炎，術(shù)后發(fā)熱，刀口痊愈延緩，盡管闌尾炎病理檢查無異常，回顧病史仍不能完全排除白血病細胞闌尾浸潤的可能。第2次住院診斷急性化膿性腮腺炎，盡管應(yīng)用抗菌藥物痊愈，回顧該病例，是否是白血病細胞腮腺浸潤？

發(fā)熱、皮損、白細胞升高、關(guān)節(jié)痛等為主要臨床表現(xiàn)的Still病與Sweet綜合征極為相似，根據(jù)皮損的紅斑形態(tài)及病理檢查不同才能將兩者區(qū)分開來。病因未明，也可發(fā)生于白血病、血液病、骨髓增生異常綜合征、腫瘤前或后，可能與異常的血液細胞、腫瘤細胞抗原誘發(fā)的免疫反應(yīng)有關(guān)，糖皮質(zhì)激素有效，該患兒發(fā)病時難控制皮損和發(fā)熱，加用甲強治療后病情才好轉(zhuǎn)，故不能排除此種可能。皮損病理檢查是Sweet綜合征確診的依據(jù)。有報道Sweet綜合征與血液病及惡性疾病相并發(fā)，應(yīng)該注意收集隱匿的惡性腫瘤證據(jù)，10%～15%的Sweet綜合征發(fā)生于惡性腫瘤[1]。

白血病易與Sweet綜合征并發(fā)稱為白血病副瘤綜合征，白血病細胞與骨髓外浸潤無關(guān)的臨床表現(xiàn)或綜合征稱為白血病副瘤綜合征，臨床上特別容易誤診。白血病副瘤綜合征常見以下幾種：(1)Sweet綜合征，其中造血系惡性腫瘤占85%，實體瘤占15%，在白血病中，Sweet綜合征發(fā)病率約占10%，可能是白血病細胞抗原在皮膚沉積所致。(2)壞疽性膿皮病(pyodermagangrenosum，PG)，50%～80%發(fā)生于全身疾病，僅少數(shù)與血液病有關(guān)，最常見的是急性髓性白血病(acutemyeloidleukemia,AML)，慢性粒細胞白血病(chronicmyelocyticleukemia,CML)，急性淋巴細胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)也可發(fā)生，PG多發(fā)生于白血病前或初期或發(fā)生于白血病1年內(nèi)。(3)關(guān)節(jié)炎，兒童白血病多見，常為滲出性關(guān)節(jié)炎，為一過性。(4)血管炎綜合征(vasculitissyndrome,VS)，已知多種白血病均可發(fā)生VS，VS可發(fā)生于白血病的前或后不定。

2.2專家點評劉秋玲(武警總醫(yī)院兒科，主任醫(yī)師)：白血病的主要癥狀為感染、發(fā)熱、出血、貧血，是一組異質(zhì)性惡性克隆性疾病，系造血干細胞或祖細胞突變引起的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。

大多數(shù)病例有白血病的臨床表現(xiàn)，血象或骨髓象的異常改變，診斷容易，但少數(shù)病例僅表現(xiàn)為局部臟器受累而白血病的表現(xiàn)并不明顯，特別是缺乏血象和骨髓的異常表現(xiàn)，則經(jīng)常造成誤診。如該病例，多次檢查白細胞分類，無異常發(fā)現(xiàn)。白血病的診斷目前主要依靠MICM(形態(tài)學(xué)(M)，免疫學(xué)(I)， 遺傳學(xué)(C)， 分子生物學(xué)(M))進行診斷分型、治療方案選擇、預(yù)后評估等[1,2]。各種感染、腫瘤等有時可以誘發(fā)類白血病反應(yīng)，血象和骨髓象可與白血病相混淆，但治療和轉(zhuǎn)歸明顯不同，臨床上應(yīng)注意鑒別。

趙杰(北京航天中心醫(yī)院血液科，主任醫(yī)師)：該患兒多次檢查除白細胞升高外，僅僅表現(xiàn)為紅系輕度受累，并不伴有肝脾淋巴結(jié)腫大，也不伴有出血等臨床表現(xiàn)，所以誤導(dǎo)臨床醫(yī)生，因為嚴(yán)重感染時輕度貧血臨床上也常見。患兒最后一次檢查才表現(xiàn)為三系均受累，末梢血中檢查出幼稚細胞才得以明確診斷。睪丸白血病可無癥狀，白細胞明顯增高的白血病或ALL患者易于發(fā)生。該患兒出現(xiàn)高白細胞血癥，可引起高黏滯綜合征，出現(xiàn)因肺栓塞引起的呼吸急促或腦栓塞引起的抽搐，預(yù)后極差。

總的來說，該患兒多次感染，多臟器受累，出現(xiàn)皮損，病程長達5個月。臨床上遇到這種患兒，即使末梢血白細胞分類無異常，也要盡早、多次進行骨髓細胞學(xué)檢查，考慮是否合并惡性疾病的可能，排除或早期明確診斷白血病。

[1]潘峻，陳猛，張麗.高危急性髓系白血病診療進展：第55屆美國血液學(xué)會年會報道[J].白血病·淋巴瘤，2014，23(3)：129-132.

[2]胡亞美，江載芳，申昆玲，等. 諸福棠實用兒科學(xué)[M]. 8版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:2361-2365.

(2015-01-25收稿2015-11-20修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

馬伏英，博士，副主任醫(yī)師

100039北京，武警總醫(yī)院：1.感染性疾病科，2.兒科

劉秋玲，E-mail:wj670@vip.sina.com

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