腹腔鏡輸尿管膀胱再植術治療膀胱輸尿管反流的療效分析

滕競飛,胡嘯天,艾　星,賈卓敏,關亞偉,高　峰

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腹腔鏡輸尿管膀胱再植術治療膀胱輸尿管反流的療效分析

滕競飛1,胡嘯天2,艾星1,賈卓敏1,關亞偉1,高峰1

目的探討腹腔鏡輸尿管膀胱再植術治療膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)的手術技巧與臨床療效。方法2010-01至2014-06，北京軍區總醫院共收治膀胱輸尿管反流9例，其中男4例，女5例，年齡16～43歲，平均(27.0±3.2)歲。所有患者均為單側病變，3例為原發性反流，6例為繼發性反流。所有患者均按照膀胱外黏膜下隧道法行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術，術后隨訪。結果9例手術均獲成功，無中轉開放。手術持續時間70～180min，平均(117±27.5)min。術中出血量為20～60ml，平均(36±12.4)ml。術后住院時間為4～9d，平均(6.3±2.1)d。所有患者均無漏尿，1例術后發生膀胱痙攣，余患者無并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間9～36個月。術后3個月排泄性膀胱尿道造影提示Ⅰ級反流2例，術后半年Ⅰ級反流1例。術后所有患者輸尿管、腎盂擴張情況均無進行性加重。結論腹腔鏡輸尿管膀胱再植術具有創傷小、并發癥少、恢復快等優勢，是治療VUR可選擇的微創方法，具有較高的臨床應用價值。

腹腔鏡；輸尿管膀胱再植術；膀胱輸尿管反流

膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)是指尿液從膀胱內逆流至上尿路，多由輸尿管膀胱連接部抗反流機制缺陷或膀胱逼尿肌壓力過高造成。治療VUR的主要目的是預防逆行性感染及反流性腎病。輕度反流有自發性消退趨勢，而高級別反流需要手術治療。目前開放輸尿管膀胱再植術(openureteralreimplantation,OUR)仍是治療VUR的金標準，手術成功率可達92%～98%[1]。然而，開放手術存在創傷大、術后并發癥多等不足[2]。隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(laparoscopicureteralreimplantation,LUR)已開始逐步取代開放手術[3]。2010-01至2014-06，北京軍區總醫院泌尿外科共收治9例VUR患者，均行經腹途徑LUR，效果良好。

1　對象與方法

1.1對象9例中，男4例，女5例。年齡16～43歲，平均(27±3.2)歲。均為單側VUR。3例為原發性VUR，4例為輸尿管口囊腫電切術后出現VUR，2例為輸尿管末端結石伴狹窄行鈥激光切開+碎石術后出現VUR。均經排泄性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram,VCUG)確診，術前行泌尿系超聲檢查明確腎積水及輸尿管擴張程度，行尿動力學檢查排除下尿路梗阻、神經源性膀胱等疾病。根據國際反流研究委員會五級分類系統將VUR分為Ⅴ級，其中Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。排除標準:神經源性膀胱、梗阻性巨輸尿管癥、后尿道瓣膜、異位輸尿管開口。

1.2手術方法全麻后取仰臥位，頭低腳高，墊高臀部。于臍下緣做1cm長橫行切口，刺入氣腹針，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力為12～15mmHg，氣腹滿意后置入10mm穿刺套管，放置腹腔鏡，觀察有無臟器損傷。直視下分別于臍下兩橫指兩側腹直肌外側緣處置入5mm穿刺套管，放置操作器械。沿結腸旁溝縱行切開后腹膜，于髂血管周圍找到輸尿管并向遠端游離至輸尿管膀胱交界處，注意保護輸尿管血供。在輸尿管末端前壁縫合1針，標記輸尿管方向，在靠近膀胱壁處用Hem-o-Lok夾閉并剪斷輸尿管。充盈膀胱，于膀胱側后壁做3cm切口，切開膀胱漿肌層至黏膜下層，分離暴露膀胱黏膜。剪開膀胱黏膜，在距輸尿管末端約3.5cm處將輸尿管漿肌層縫合固定于膀胱切口近端漿肌層處。用4-0可吸收線將輸尿管斷端全層與膀胱黏膜切口間斷縫合6針[2，3]，關閉吻合口前留置雙J管。將輸尿管推入膀胱約0.5cm，固定輸尿管外膜于周圍膀胱壁，間斷縫合切開的膀胱漿肌層3～4針，形成黏膜下隧道。通過導尿管向膀胱內注入生理鹽水，檢查吻合口無漏尿，放置引流管，逐層關閉切口。

1.3隨訪術后6周膀胱鏡下拔除雙J管；術后第1年每3個月復查泌尿系B超，之后每6個月復查泌尿系B超，了解輸尿管擴張及腎積水情況；術后3個月復查VCUG，評估手術效果。

2　結　　果

9例手術均獲得成功，無中轉開放者。手術用時70～180min，平均(117.0±27.5)min。術中出血量為20～60ml，平均(36±12.4)ml。3～5d拔除盆腔引流管，平均(4.5±1.2)d；術后1周拔除導尿管；術后6周拔除雙J管。術后住院時間為4～9d，平均(6.3±2.1)d。所有患者均無漏尿，1例術后發生膀胱痙攣，給予對癥處理后好轉。所有患者均隨訪時間9～36個月。術后3個月復查VCUG，1例VUR由Ⅲ級轉為Ⅰ級，1例由Ⅳ級轉為Ⅰ級，術后半年復查VCUG，仍有1例存在Ⅰ級VUR。術后泌尿系B超提示患者輸尿管、腎盂擴張情況均無進行性加重。

3　討　　論

VUR可分為原發性和繼發性。原發性VUR代表了輸尿管膀胱連接部結構和功能的先天性缺陷，即使膀胱內尿液壓力足夠低仍會出現反流，這些患者輸尿管壁內段的長度與輸尿管直徑的比值通常小于5∶1。繼發性VUR是指由于膀胱梗阻、手術等各種因素造成輸尿管壁內段抗反流機制受損從而導致的反流，其原發病包括后尿道瓣膜、神經源性膀胱、排尿障礙等。在兒童患者中，低級別反流通常可以自發性消退，而高級別反流往往需要手術處理。成年患者患有無梗阻性腰痛、發熱性尿路感染、腎盂腎炎以及出現VUR應接受抗反流手術[4]。

目前OUR仍是治療VUR的金標準，其手術原則為通過增加遠端輸尿管在膀胱黏膜下與逼尿肌間走行的長度來重建抗反流機制[5]。OUR分為膀胱內技術和膀胱外技術。膀胱內技術包括Politano-Leadbetter技術[6]、Glenn-Anderson技術[7]和Cohen跨三角區技術[8]等。術中需切開膀胱，將輸尿管與膀胱離斷并植入新的膀胱黏膜下隧道，但該術式術后患者膀胱刺激征和血尿較重[2]。膀胱外技術即Lich-Gregoir技術[9,10]，術中無需打開膀胱，只需沿輸尿管走行切開逼尿肌建立黏膜下隧道并包埋輸尿管末端。與膀胱內技術相比，其優勢在于膀胱痙攣及血尿的發生率低，術后住院時間短[11]。然而，當雙側輸尿管同時再植時術后易發生尿潴留，這可能與盆腔神經損傷有關[12]。

近年來，隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的發展，腹腔鏡抗反流手術越來越受到重視。LUR既可以選擇膀胱外技術，也可以選擇經膀胱的氣膀胱技術[13]。膀胱外LUR的手術步驟與開放Lich-Gregoir技術基本相同，該技術最早由Atala等[14]在豬VUR模型上成功實施。動物實驗獲得成功后，1994年Ehrlich等[15]在2例兒童患者中成功實施了膀胱外LUR。此后，腹腔鏡膀胱外抗反流手術陸續被報道，據統計，手術成功率可達79%～100%[16]。本研究采用膀胱外LUR，術后半年9例中僅有1例仍存在反流，但較術前反流情況已明顯減輕。然而由于本研究納入病例較少，較為準確的手術成功率仍有待于進一步研究。

雖然腔鏡手術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等諸多優勢，但腹腔鏡抗反流術手術難度大，對術者技術要求高，不僅需要仔細的設計，更需要精細的操作才能順利完成手術。術者需要較長時間的培訓才能勝任手術，這也在一定程度上限制了LUR的推廣。為解決這一問題，筆者前期利用雌豬子宮角替代擴張輸尿管的方法建立了LUR的訓練模型[17, 18]，并以此練習LUR。通過訓練，受訓者可以快速掌握手術方法，降低術中、術后并發癥風險，為手術操作打下了堅實的基礎。

腹腔鏡下游離患側輸尿管往往并不困難。筆者習慣于在髂血管入骨盆處尋找輸尿管并向膀胱側游離，有時輸尿管管壁增厚、張力較大時易與血管混淆，這時可通過刺激輸尿管并觀察輸尿管蠕動予以區分。在游離輸尿管時，應注意保護血供，避免術后管壁壞死、吻合口瘺等并發癥發生。當遠側輸尿管直徑超過8～10mm時，需裁剪輸尿管，使其逐漸變細，可將輸尿管通過穿刺孔提出腹壁外進行裁剪。新的輸尿管膀胱吻合口應位于膀胱后壁原輸尿管開口的上方，膀胱黏膜切口應略大于輸尿管管腔直徑，并采用6針縫合法防止術后梗阻。膀胱黏膜下隧道的長度取決于輸尿管直徑，按5∶1比例(長∶寬)。輸尿管膀胱吻合前可在輸尿管后壁距斷端3.5cm將輸尿管漿肌層與膀胱切口近端縫合，以固定輸尿管，降低吻合口張力，且方便后續的吻合。最后，吻合完畢后將輸尿管推入膀胱形成膀胱內乳頭形成，可以達到更好的抗反流效果。本組9例按上述要點操作，手術時間短、術后并發癥少，手術效果均滿意。

綜上所述，經腹LUR具有操作空間大、輸尿管及膀胱暴露好、手術時間短、并發癥少、創傷小、術后恢復快等優勢，手術效果與文獻報道的OUR相當，是治療VUR可選擇的微創方法，具有較高的臨床應用價值。由于本組納入患者數量較少，LUR在治療VUR中更確切的效果及安全性，仍有待大規模樣本研究。

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(2015-05-19收稿2015-11-20修回)

(責任編輯梁秋野)

Efficacyoflaparoscopicureterovesicalreimplantationintreatmentofvesicoureteralrefux

TENGJingfei1,HUXiaotian2,AIXing1,JIAZhuomin1,GUANYawei1,andGAOFeng1.

1.DepartmentofUrologicSurgery,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China;2.DepartmentofSurgery,People’sHospitalofYingshanCounty,Huanggang438700,China

ObjectiveTofurnishtheexperienceandevaluatetheefficacyoftransperitoneallaparoscopicureterovesicalreimplantationforpatientswithvesicoureteralrefux.MethodsNinepatientswithvesicoureteralrefuxundergoingtransperitoneallaparoscopicureterovesicalreimplantationinthisdepartmentfromJanuary2010toJune2014wereretrospectivelyanalyzed.Amongthepatients, 4weremale, 5werefemale,withtheageof16to43andthemeanageof27.Alllesionswereunilateral, 3lesionswereprimaryrefluxand6weresecondaryreflux.ResultsAllthe9patientswereoperatedsuccessfullywithoutconversiontoopensurgery.Themeanoperationtimewas(117±27.5)min(range70to180min),meanbloodlosswas36±12.4ml(range20to60ml).Themeanpostoperativehospitalstaywas(6.3±2.1)days(range4to9days).Nourineleakagewasfoundafteroperation.Perioperativecomplicationsincludedonly1bladderspasm.Allpatientswerefollowedupfor9to36months, 2patientshadgradeⅠrefluxat3monthspostoperation,at6monthspostoperation,only1patientshadgradeⅠreflux.Ultrasoundrevealednoprogressionofthedilationoftheureterandpelvisafteroperation.ConclusionWiththeadvantagesofminimalinvasion,lesscomplicationsandfastrecovery,transperitoneallaparoscopicureterovesicalreimplantationisafeasibleapproachandcanbesafelyperformedforselectedpatientswithvesicoureteralrefux.

laparoscopic;ureterovesicalreimplantation;vesicoureteralrefux

國家自然科學基金青年科學基金項目資助(項目編號：81400701)

滕競飛，博士，主治醫師

1.100700北京，北京軍區總醫院泌尿外科；2.438700，湖北省黃岡市英山縣人民醫院外三科

艾星，E-mail:aixing0007@163.com

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