會陰超聲在孕晚期宮頸條件評估及臨產時間預測中的應用價值

徐 毅　張苗苗　孟 欣　李 霞　胡 娟

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會陰超聲在孕晚期宮頸條件評估及臨產時間預測中的應用價值

徐 毅①重慶市璧山縣人民醫院功能科 重慶 402760張苗苗②第四軍醫大學西京醫院超聲診斷科 陜西 西安 710000孟 欣②李 霞①胡 娟①

[摘要]目的：探討會陰超聲對于孕晚期宮頸條件的評估以及臨床時間的預測價值。方法：選取168例接受超聲檢查的孕晚期孕婦，分別采用經腹部超聲、經陰道超聲以及經會陰超聲檢查宮頸參數，分析宮頸形態與臨產時間之間的關系。結果：經會陰超聲對宮頸的顯示率為100.00%，顯著高于經腹超聲的90.48%，且差異有統計學意義(x2=8.006，P＜0.05)，而與經陰道超聲的100.00%無差異；會陰超聲與經陰道超聲測得宮頸管長度相比，無明顯差異(t=1.219，t=0.852；P＞0.05)，而經腹超聲測得的宮頸管長度顯著低于經陰道及經會陰超聲(t=17.156/19.435，t=19.560/19.039；P＜0.05)；宮頸長度與臨產時間呈顯著正相關性(r=0.721，P＜0.05)，宮頸內口寬度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度與臨產時間呈顯著負相關性(t=35.559，t=33.613，t=38.362；P＜0.05)，而宮頸寬度與臨產時間無顯著相關性(r=-0.182，P＞0.05)。結論：會陰超聲檢查在孕晚期宮頸條件評估中具有與經陰道超聲較好的一致性，且宮頸參數對于臨產時間的預測具有重要價值，對于產時決策具有重要指導意義，值得推廣應用。

[關鍵詞]孕晚期；宮頸條件；臨產時間；會陰超聲

[First-author’s address] Department of Function, People's Hospital of Bishan County, Chongqing, 402760, China.

宮頸成熟指在分娩前，孕婦宮頸縮短、變軟、消失并且擴張等征象，整個過程持續時間短至12 h，長者可達6～8周左右[1]。準確可靠地評估妊娠晚期孕婦宮頸成熟度是預測臨產時間以及分娩方式決策的重要前提，應用超聲檢查評估宮頸長度、宮頸內口狀態等宮頸參數是預測臨產時間的重要手段[2]。目前，臨床應用的宮頸超聲檢查方式包括經腹部、經陰道以及經會陰超聲檢查3種。其中，經腹部超聲的影響因素較多，經陰道超聲的應用具有一定的限制性，而經會陰超聲檢查則可避免上述問題。為此，本研究對比分析經會陰超聲檢查與經陰道超聲及經腹部超聲檢查對孕晚期孕婦宮頸條件的評估結果，以及經會陰超聲宮頸參數與臨產時間的關系，旨在探討經會陰超聲對于孕晚期宮頸條件的評估以及對臨產時間的預測價值。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年1月重慶市璧山縣人民醫院接受超聲檢查的168例孕晚期孕婦，年齡21～42歲，平均(26.79±1.25)歲；孕周37～42周，平均(39.02±0.56)周；均選擇自然臨產。分別采用經腹部超聲、經陰道超聲以及經會陰超聲檢查宮頸參數，分析宮頸形態與臨產時間之間的關系。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①妊娠周期在37～42周之間的孕晚期孕婦；②均為初產婦；③均為單胎、活胎及頭位產婦；④均無引產史、流產史以及其他產科并發癥；⑤產前超聲等篩查無胎兒畸形；⑥產婦均自愿接受經腹、經陰道及經會陰超聲檢查。

(2)排除標準：①妊娠早、中期(孕周＜37周)孕婦；②既往子宮手術史者；③具有剖宮產手術指征者，如羊水過少、妊娠期高血壓、甲狀腺功能亢進、巨大兒、胎兒窘迫以及胎膜早破；④拒絕試產產婦；⑤陰道出血以及羊膜破裂者。

1.3 檢查方法

采用GE Voluson E8型超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率在2.8～5.0 MHz之間。均由專業的超聲檢查人員進行操作，檢查時孕婦常規取仰臥膀胱截石位，先常規進行經腹部超聲檢查，然后在普通探頭上涂抹一層耦合劑，并套上薄膜手套或者保護膜，再在其外側涂抹耦合劑，然后經會陰部位進行橫向、縱向檢查，仔細探查宮頸正中矢狀切面及宮頸管的長度，觀察宮頸內外口的形態與寬度，測量胎先露位置以及羊膜囊嵌入宮頸管深度等。在征得孕婦同意后，采用經陰道探頭，涂抹耦合劑并且以避孕套保護后，將探頭置入陰道后穹隆部位進行探查，仔細探查上述指標。

1.4 觀察指標

測量宮頸形態參數，包括宮頸長度、宮頸內口寬度、宮頸寬度、胎先露高度以及羊膜囊嵌入宮頸管深度。

1.5 評價標準

(1)宮頸長度：指宮頸內、外口間的距離，測量時沿宮頸管進行測量。

(2)宮頸內口寬度：宮頸內口水平部位直至羊膜嵌入宮頸內寬度最寬處的距離。

(3)宮頸寬度：能夠經過宮頸內、外口中心點的距離。

(4)胎先露高度：胎先露最低點處距離母體陰道口的長度。

(5)羊膜囊嵌入宮頸管深度[3]：Ⅰ級，羊膜囊尚未嵌入至宮頸中；Ⅱ級，羊膜囊小部分嵌入宮頸管，嵌入深度為宮頸管的1/3以內；Ⅲ級，羊膜囊部分嵌入宮頸管內，嵌入深度在宮頸管1/3～2/3處；Ⅳ級，羊膜囊大部分嵌入宮頸管內，嵌入深度為宮頸管的2/3以上。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理相關數據，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗；以百分率(%)描述計數資料采用x2檢驗，相關性采用Pearson相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 宮頸顯示情況

168例均經腹超聲檢查及經會陰超聲檢查，其中，經腹部超聲檢查顯示宮頸152例，顯示率為90.48%；而經會陰超聲及經陰道超聲檢查均能夠清晰地顯示宮頸，顯示率為100%。經會陰超聲與經陰道超聲檢查的顯示率顯著高于經腹超聲，差異有統計學意義(x2=8.006，P＜0.05)，見表1。

表1　經腹部、陰道及會陰超聲的宮頸顯示情況比較

2.2 宮頸管長度

會陰超聲與經陰道超聲測得宮頸管長度相比，差異無統計學意義(t=1.219，t=0.852；P＞0.05)，而經腹超聲測得的宮頸管長度顯著低于經陰道及經會陰超聲，差異有統計學意義(t=17.156，t=19.435，19.560，t=19.039，P＜0.05)，見表2。

表2　經腹部、陰道及會陰超聲的宮頸管長度測量結果比較(x-±s, cm)

2.3 會陰超聲宮頸參數與臨產時間的關系

相關性分析顯示，宮頸長度與臨產時間呈顯著正相關性(r=0.721，P＜0.05)，宮頸內口寬度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度與臨產時間呈顯著負相關性(r=-0.382，r=-0.313，r=0.471；P＜0.05)。然而，宮頸寬度與臨產時間無顯著相關性。宮頸長度越長，宮頸內口寬度越大，胎先露高度越高，羊膜囊嵌入宮頸管深度越低，宮頸寬度越小，孕婦的臨產時間越長，見表3。

表3　會陰超聲宮頸參數與臨產時間的關系(x-±s, h)

3　討論

孕期宮頸檢查是產科產前檢查的重要組成部分，宮頸條件評價對于臨產時間的預測以及分娩方式的決策均具有重要意義。Bishop等[4]提出的宮頸成熟度評分是既往產前評價宮頸狀態的主要手段，能夠評估臨產時間、宮頸功能不全以及引產效果等。但Bishop評分結果容易受到評價者主觀因素的影響，導致評估結果出現誤差，在很大程度上影響了臨產時間判斷與分娩方式決策。

近年來，隨著超聲技術與儀器設備的不斷發展完善，超聲檢查已成為孕期檢查的重要手段之一。王艷萍等[5]研究發現，超聲測量宮頸管長度進行臨產時間預測后的引產成功率相比于Bishop評分法的引產成功率顯著提高，且其研究中證實，引產成功率主要與宮頸管長度有關，而與Bishop評分無明顯相關性。認為超聲測量宮頸管長度是預測引產成功以及引產間期的獨立指標，相比于Bishop評分具有更好的預測價值。

妊娠期宮頸超聲檢查方法主要可分為經腹部超聲、經陰道超聲與經會陰超聲3種類型。對于大部分妊娠早期、中期孕婦而言，應用經腹部超聲檢查能夠顯示其宮頸狀態，而對于妊娠晚期孕婦而言，由于胎先露部位以及恥骨聯合等因素，導致超聲衰減，造成宮頸顯示效果不滿意[6]。此外，膀胱充盈不佳導致子宮頸顯示不清晰，或者過度充盈導致宮頸管受壓，進而壓迫宮頸，導致測量值偏大等。經陰道超聲雖然受外界干擾因素較少，但其屬于陰道內操作，對于孕晚期孕婦需要進行嚴格消毒，且存在陰道出血以及羊膜破裂等相對禁忌癥，加之受社會因素、擔心陰道超聲檢查影響胎兒等諸多因素，部分孕婦往往存在過度緊張、不適感等而難以接受[7]。經會陰超聲無檢查禁忌癥，不受陰道出血、胎膜早破以及前置胎盤等因素的影響，不僅能夠清晰地顯示孕婦的宮頸內、外口以及宮頸管，提高宮頸測量結果的精確性，同時探頭無需置入陰道內，孕婦更容易接受。女性的會陰主要是指肛門直至陰裂后端部分，主要由會陰中心腱、淺筋膜以及皮膚組織所構成。因會陰部位淺筋膜的皮下脂肪較少，故在應用會陰超聲檢查時經過的脂肪組織較少，并且可避免經腹部超聲檢查時受到腸道內氣體干擾以及腹壁脂肪層過厚而導致超聲衰減，能夠更為清晰地顯示宮頸內口情況[8]。此外，經會陰超聲檢查無需孕婦充盈膀胱，檢查時避開了胎先露以及恥骨聯合部位等的影響，檢查時子宮下段以及宮頸均處于自然狀態，故檢查時孕婦無明顯的不適感，配合度較好，且能夠重復操作，有效避免了經腹及經陰道超聲檢查的不足。

Larscheid等[9]研究發現，經腹超聲對于宮頸測量值與經陰道超聲的一致性較差，而會陰超聲的測量精確性較好，尤其是對于宮頸長度＞3 cm者測量結果與經陰道超聲的一致性較好。本研究結果顯示，經會陰超聲及經陰道超聲對于孕晚期孕婦的宮頸顯示率均達100%，顯著高于經腹超聲的90.48%。此外，經會陰超聲及經陰道超聲對于宮頸管長度≤3 cm及≥3 cm的測量結果相當，而兩者均與經腹部超聲測定結果差異顯著。程昀等[10]分別應用經陰道超聲與經會陰超聲測量孕晚期孕婦宮頸長度，結果顯示，兩種方法的測量結果無顯著性差異，一致性較好，與本研究結果相近，認為經會陰超聲能夠準確測量孕晚期宮頸長度，且其測量結果與經陰道超聲測量結果相近，操作較為簡便，對孕婦無創傷，是一種安全可靠的宮頸評估手段。

宮頸管長度是臨床預測產婦分娩方式最主要的超聲指標，大量臨床研究已證實，超聲測量宮頸管長度是臨產時間預測的獨立指標。臨床研究表明，單純根據宮頸管長度進行分娩方式及臨產時間的預測存在較大的局限性。戴晨燕等[11]研究發現，宮頸管長度以及宮頸內口漏斗寬度均能夠獨立地預測孕晚期孕婦的自然臨產時間，尤其是宮頸管長度≤10 mm時，超聲宮頸管長度對于24 h內自然臨產的預測特異度較高，而當宮頸趨向成熟并且漏斗形成時，對于臨產時間以及分娩方式的預測特異度與靈敏度均顯著提高。由此可見，除宮頸管長度外，測量宮頸內口寬度等對于臨產時間以及分娩方式的預測也具有重要意義。本研究結果顯示，經會陰超聲測得的宮頸參數，包括宮頸長度、宮頸內口寬度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度均與臨產時間存在顯著相關性，其中，宮頸長度與臨產時間呈顯著正相關性，而宮頸內口寬度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度與臨產時間呈顯著負相關性，以宮頸管長度的相關性最高，依次為胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度、宮頸內口寬度以及胎先露高度，這與王梅玲等[12]研究結果接近。認為胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度、宮頸內口寬度以及胎先露高度是除宮頸管長度外的另一組臨產時間預測有效指標。

綜上所述，會陰超聲檢查能夠彌補傳統經腹部超聲以及經陰道超聲檢查存在的不足，能夠簡單、無創、直觀、清晰以及精確地顯示宮頸相關參數，便于臨床準確評估宮頸成熟度、預測臨產時間以及合理選擇分娩方式，是一種簡單高效、安全無創的超聲檢查手段，值得在臨床中推廣應用。

參考文獻

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The significance of transperineal sonographic examination for assessment of cervical condition and prediction of labor time in third trimester pregnancy/XU Yi, ZHANG Miaomiao, MENG Xin, et al// China Medical Equipment,2016,13(1):104-107.

[Abstract]Objective: To evaluate the significance of transperineal sonographic examination for assessment of cervical condition and prediction of labor time in third trimester pregnancy.

Methods: One hundred and sixty eight cases were collected, all received abdominal ultrasound, transvaginal ultrasound and cervical transperineal ultrasound parameters, the relationship between cervical morphology and labor time was analyzed. Results: The display rate of cervical by transperineal sonographic examination was 100.00%, significantly higher than 90.48% by transabdominal ultrasound(x2=8.006, P<0.05), but was no difference with 100.00% by transvaginal ultrasound; the cervical length measured by transperineal sonographic and transvaginal ultrasound was significant difference(t=1.219, t=0.852; P>0.05), and abdominal ultrasound measured cervical length was significantly lower than the transperineal sonographic and transvaginal ultrasound(t=17.156/19.435, t=19.560/19.039; P<0.05); Cervical length showed significant positive correlation with labor time(r=0.721, P<0.05); cervix width, fetal height and amniotic sac embedded cervical depth showed significant negative correlation with labor time(t=35.559, t=33.613, t=38.362; P<0.05), and cervical width labor was no significant correlation with labor time(r=-0.182, P>0.05).

Conclusion: Transperineal sonographic examination has a better consistency with transvaginal ultrasound for assessment of Cervical condition in third trimester pregnancy, and Cervical parameters is valuable for prediction of labor time, it has important significance for decision of childbirth, should be widely applied.

[Key words]Third trimester pregnancy; Cervical condition; Labor time; Transperineal sonographic

收稿日期：2015-06-18

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.033

[文章編號]1672-8270(2016)01-0104-04

[中圖分類號]R445.1

[文獻標識碼]A

作者簡介
徐毅,男,(1972- ),大專，主治醫師。重慶市璧山區人民醫院功能科，研究方向：常規彩超的診斷。