雷帕霉素洗脫支架治療椎動脈狹窄療效分析

吳 濤　王志學通訊作者：wangzhixue917@126.com　朱鷙翔　沈松鶴　尹曉翔　邱永敬

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雷帕霉素洗脫支架治療椎動脈狹窄療效分析

吳 濤①河南大學第一附屬醫院介入科 河南 開封 475001王志學①**通訊作者：wangzhixue917@126.com朱鷙翔①沈松鶴①尹曉翔①邱永敬①

[摘要]目的：對比分析雷帕霉素洗脫支架(RES)與裸支架(BMS)治療椎動脈開口狹窄的療效。方法：選取41例椎動脈開口狹窄支架置入治療病例，根據選用支架的不同，將其分為RES組(18例) 與BMS組(23例)；比較兩組支架植入6個月、12個月后的支架再狹窄率。結果：支架植入6個月、12個月后RES組支架再狹窄率均明顯低于BMS組(11.11%與21.74%，16.67%與30.43%)，差異有統計學意義(x2=41.00，x2=41.00；P＜0.05)。結論：RES能夠有效降低椎動脈開口支架術后1年內再狹窄率。

[關鍵詞]雷帕霉素；藥物洗脫支架；椎動脈；狹窄

[First-author’s address] Department of Interventional Radiology, The First Affiliated Hospital of Henan University, Kaifeng 475001, China.

椎動脈硬化性狹窄是引起后循環缺血的常見原因，尤其好發于椎動脈開口處，多數經內科藥物治療后好轉，但反復發作。故多數學者認為，藥物治療無效或反復發作患者應盡早行椎動脈支架成形治療[1-2]。然而，裸支架(bar metal stent，BMS)置入有較高再狹窄并發癥，藥物洗脫支架的應用降低了支架再狹窄率[1-3]。為此，本研究回顧性分析應用雷帕霉素洗脫支架(rapamycin eluting stent，RES)與BMS治療椎動脈開口狹窄患者的療效。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2013年7月河南大學第一附屬醫院收治的41例椎動脈支架置入病例資料，其中男性29例，女性12例；年齡55～91歲。所有患者均為藥物治療無效或反復發作，經影像學證實椎動脈開口狹窄，單側狹窄率＞70%，雙側均＞50%。病例中伴糖尿病27例，高血壓病33例，高血脂癥26例，冠心病13例，有卒中史22例。根據選用支架的不同，將其分為RES 組(18例)與BMS組(23例)，比較兩組支架植入6個月、12個月后的支架再狹窄率，兩組在年齡、性別等方面相比無差異，具有可比性

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①椎動脈單側狹窄≥70%，雙側狹窄≥50%；②經藥物治療無效或反復發作；③年齡≥50歲；④合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥之一者；⑤碘過敏試驗陰性者。

(2)排除標準：①單側椎動脈狹窄＜70%，雙側狹窄<50%；②無臨床癥狀、未經內科藥物治療者；③年齡＜50歲；④碘過敏試驗陽性者。

1.3 隨訪觀察指標

兩組均在支架置入6個月、12個月后進行隨訪，行CTA或DSA造影檢查，了解支架再狹窄情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料采用x2檢驗分析，計量資料采用t檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

(1)兩組支架植入成功率為100%。6個月隨訪顯示，RES組2例支架再狹窄10%～20%，BMS組3例支架再狹窄10%～20%，2例＞20%。12個月隨訪顯示，RES組支架再狹窄10%～20%者2例，＞20%者1例，BMS組10%～20%者4例，20%～50%者2例，1例再狹窄＞50%(對側椎動脈發育不良)，有后循環缺血癥狀，再次置入RES。兩組術后6個月、12個月再狹窄率比較，差異有統計學意義(x2=41.00，x2=41.00；P ＜0.05)，如圖1所示。

圖1　兩組再狹窄率比較示圖

(2)兩組患者支架均成功植入，其中1例男性患者，71歲，右橈動脈行椎動脈支架置入，如圖2所示。

圖2　椎動脈支架置入示圖

(3)雙側椎動脈開口狹窄，兩組均在支架置入6個月、12個月后進行隨訪，行CTA或DSA造影檢查，了解支架再狹窄情況，其中1例患者男性，91歲；右椎動脈中度狹窄，左側嚴重狹窄，支架置入后狹窄解除(如圖3所示)。

圖3　經股動脈行雙側支架置入術影像圖

3　討論

椎動脈狹窄易于引起后循環缺血的臨床癥狀，如頭暈或眩暈、肢體和(或)言語障礙及意識障礙等，部分患者會出現小腦或腦干梗塞。臨床上椎動脈狹窄治療仍以抗凝、抗血小板聚集及改善循環等為主。但對于藥物治療療效差和反復發作的，且椎動脈狹窄率單側＞70%，雙側＞50%的患者來說，多數學者認為應該行椎動脈支架置入治療，以緩解椎動脈的狹窄，增加后循環血流灌注壓及血流量，進而增加腦干及小腦的供氧量[4-5]。

椎動脈支架置入能夠明顯改善腦干及小腦的血流灌注壓，增加腦組織供氧量，從而改善臨床癥狀。但是血管支架后再狹窄是困擾血管支架置入治療技術發展的難題。血管內支架再狹窄主要機制有血管內膜損傷導致內膜過度增生、炎性反應及支架本身誘發血栓形成等，尤其以內膜過度增生為主。藥物洗脫支架能夠以洗脫的方式緩慢釋放藥物，作用于狹窄血管局部，抑制血管內膜過度增生，有效預防血管支架再狹窄。隨著藥物洗脫支架的問世及臨床應用，血管支架后再狹窄發生率明顯降低，許多臨床病例研究也已經證實，尤其在冠狀動脈支架置入的臨床應用中[2,5-6]。

雷帕霉素是雷帕霉素靶蛋白抑制劑(mammalian target of rapamycin，mTOR)，是一種新型的大環內酯類抗生素，但具有高效的免疫抑制作用，其通過阻斷mTOR信號傳導通路抑制VEGF細胞因子表達，起到抑制血管平滑肌細胞增生的作用。雷帕霉素能使p27Kipl因子表達上調，抑制生長因子的信號傳導通路使細胞分裂靜止于G1期，從而降低細胞外基質的合成及平滑肌細胞的遷移能力。此外，還能使白細胞介素-6(IL-6)、單核細胞趨化因子-1(MCP-1)的表達降低，減輕支架術后血管的炎性反應作用[7-10]。所以，雷帕霉素洗脫支架的應用有效抑制血管內膜的過度增生，進而明顯降低了血管支架的再狹窄率。但是雷帕霉素洗脫支架也延緩了血管內膜損傷的修復，延長血管支架內膜化的過程，使支架內遲發性血栓形成機會增加，有可能增加后循環卒中的風險[3,5,11-12]。所以，本組患者均術后長期服用拜阿司匹林及氯吡格雷治療，以預防支架內血栓的形成。

雖然有學者提出血管內支架置入治療椎動脈狹窄與藥物治療療效相比存在可疑，需要大宗病例進一步證實椎動脈支架置入治療的有效性、風險性，但對于標準藥物治療無效或反復發作的患者而言，椎動脈支架置入治療無疑是一種比較好的選擇，此法具有療效顯著、痛苦小及操作性強的優點，能夠較快改善后循環的血流灌注壓，進而改善后循環缺血的臨床癥狀[13-14]。

綜上所述，雷帕霉素藥物洗脫支架能夠有效降低椎動脈開口處支架置入術后1年內的再狹窄率，但能否長期有效地降低支架再狹窄率需要進一步隨訪觀察。

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[Abstract]Objective: To compare the efficacy of rapamycin-eluting stent (RES) and bar metal stent(BMS) in the treatment of vertebral artery origin stenosis. Methods: Forty one patients with vertebral artery origin stenosis were enrolled in the study and divided into RES group(n=18)and BMS group(n=23). The restenosis rate of stent after the six and twelve months were compared between the two groups. Results: The restenosis rate of stent after the six and twelve months were both significant lower in RES group(11.11% vs 21.74%, 16.67% vs 30.43%), there was statistical difference(x2=41.00, x2=41.00; P<0.05). Conclusion: Rapamycin-eluting stents can effectively reduce the restenosis rate of vertebral artery origin stent after one year.

[Key words]Rapamycin; Drug-eluting stent; Vertebral artery; Stenosis

收稿日期：2015-03-28

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.031

[文章編號]1672-8270(2016)01-0100-03

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]A

作者簡介
吳濤,男,(1980- ),碩士，副主任醫師。河南大學第一附屬醫院介入科，從事外周血管及神經腦血管介入診療工作。