反復發作化膿性膽管炎合并肝內膽管細胞癌核磁共振表現分析

任玉清

?

反復發作化膿性膽管炎
合并肝內膽管細胞癌核磁共振表現分析

任玉清①鐘祥市人民醫院放射影像科 湖北 鐘祥 431900

[摘要]目的：探討反復發作化膿性膽管炎合并肝內膽管細胞癌患者的核磁共振成像(MRI)表現。方法：選取64例反復發作化膿性膽管炎、經病理和MRI證實為合并肝內膽管細胞癌的患者，回顧性分析其病例資料，探討其MRI表現。結果：萎縮肝葉與非萎縮肝葉比較，其膽管細胞癌的發病率較高(x2=30.637，P＜0.001)；門靜脈阻塞或狹窄與非門靜脈阻塞或狹窄的肝葉比較，肝葉膽管細胞癌在門靜脈阻塞或狹窄的發病率較高(x2=30.637，P＜0.001)；有肝內膽管結石的與無肝內膽管結石肝葉比較，有肝內膽管結石的肝葉膽管細胞癌的發病率較高(x2＝10.165，P＜0.001)。結論：反復發作化膿性膽管炎并肝內膽管細胞癌主要發生在萎縮肝葉、門靜脈阻塞或狹窄的肝葉以及有肝內膽管結石的肝葉。肝內膽管癌的MRI主要表現為血供少，但有極少部分腫瘤表現為血供多。

[關鍵詞]肝腫瘤；膽管炎；膽管細胞癌；磁共振成像

[First-author’s address] Zhongxiang People's Hospital Video Department, Zhong Xiang 431900, China.

反復發作化膿性膽管炎患者易發生膽管癌[1]。有報道膽管癌在化膿性膽管炎患者中的發病率為1.5%～11%，但其發病機制目前尚未清楚，猜測可能是膽管在受到機械性刺激后，如膽管結石、膽汁淤積或慢性細菌感染等，膽管的黏膜上皮腺體增生，隨后膽管黏膜非典型上皮細胞增生，從而導致膽管上皮細胞癌的發生[2-3]。反復發作化膿性膽管炎合并肝內膽管細胞癌，常伴有很多并發癥，如膽管結石、肝膿腫、肝葉萎縮、膽管狹窄、膽管囊狀擴張以及膽汁淤積等，這些都會掩蓋患者潛在的膽管癌病灶，使患者的病情診斷以及治療發生延誤，最終降低了患者的治愈率，并嚴重影響其預后情況[4]。本研究通過回顧性分析64例反復發作化膿性膽管炎合并肝內膽管細胞癌患者的病例資料，探討其磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表現，找出其特點，從而提供對患者術前進行MRI檢查的影像資料，以進一步提高其早期診斷與鑒別水平。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2015年3月在鐘祥市人民醫院就診的反復發作化膿性膽管炎230例中經病理和MRI證實的64例合并有肝內膽管細胞癌患者資料，其中男性37例，女性27例；年齡35～83歲，平均年齡(58.42±7.48)歲。患者入院時均有發熱、腹痛和黃疸等表現，膽管炎反復發作，癥狀出現5～26年，平均(9.75±4.37)年。其中51例患者白細胞增多，61例患者具有高膽紅素血癥，32例患者有膽囊結石史和膽囊切除術史，2例患者有肝血吸蟲感染病史。所有患者均經病理診斷，外科切除術證實43例，經皮肝穿刺證實21例。糖類抗原(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)等腫瘤標記物應用于所有患者，其中CA19-9的正常值為0～37 U/ml，CEA的正常值為0～5 μg/L，經檢測有40例患者CA19-9升高，范圍在43～3 500 U/ml，平均(656.47±104.73) U/ml；16例患者CEA升高為6.73～82.31 μg/L，平均(43.96±10.27) μg/L。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者反復化膿性膽管炎5年以上；②經病理確診有肝內膽管細胞癌；③能配合進行MRI檢查的患者。

(2)排除標準：①本次入院第一次診斷為化膿性膽管炎或該病史闡述不清；②病理檢查尚不能確診有肝內膽管細胞癌或確診后已行手術或化療等治療；③不能配合或存在MRI檢查禁忌的患者。

1.3 檢查方法

1.3.1 MRI檢查

52例患者行平掃以及增強MRI檢查，其余12例患者僅行MRI平掃檢查。采用美國GE Signal 1.5T Excite全身MRI掃描機，體部相控陣線圈。患者檢查前需禁食＞4 h，再進行MR常規掃描，掃描序列包括平掃采用冠狀位T2WI、MRCP和正反相位序列以及橫斷面DWI、T1WI、T2WI掃描。MRCP采用SSFSE序列，掃描參數為：①重復時間(TE)為1305.9 ms，回波時間(TR) 為4 000.0 ms，層間距為0.5 mm，層厚為60 mm，矩陣384×192；②彌散加權成像(DWI)其TE為53.8 ms，TR為3175.0 ms，彌散因子b值為500 s/mm2，層間距3.0 mm，層厚為5 mm，矩陣128×128；③橫斷面T1WI 其TE為1.5 ms，TR為195.0 ms；橫斷面T2WI其TE為94.4 ms，TR為12 000.0 ms，層間距為0.5 mm，層厚為5 mm，矩陣256×192。以釓雙胺注射液(歐爾影，0.5 mmol/ml，20 ml)為增強掃描造影劑，其注射速率為3.0 ml/s，通過Lava三維序列，對患者進行冠狀位以及三期橫斷位掃描，設置其TE為1.8 ms，TR為3.8 ms，層厚為4.0 mm。

1.3.2 圖像分析

對MRI掃描結果進行圖像分析。通過影像歸檔及傳輸系統(picture archiving and communication systems，PACS)，由2名專業的放射學者對各患者的MRI表現進行單獨分析，再達成一致。分析內容包括：肝內膽管癌的位置、邊界和大小，腫瘤外圍膽管是否有擴張，平掃T1WI信號和T2WI信號，腫瘤增強方式，肝葉是否萎縮，門靜脈阻塞與狹窄狀況，肝內膽管結石情況，以及膿腫、膽脂瘤等。每例患者均按肝左葉和肝右葉分別分析，64例患者共統計128肝葉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件處理所得數據，利用x2檢驗分別對肝內膽管細胞癌在萎縮肝葉和非萎縮肝葉、門靜脈阻塞或狹窄肝葉和非門靜脈阻塞或狹窄肝葉、有和無膽管結石肝葉中的發病率進行比較，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

MRI檢查發現，患者肝內膽管細胞癌的直徑為24～92 mm，平均直徑為(57.43±9.65)mm，腫瘤無假包膜，邊界不清。其T1WI呈現稍低信號，而T2WI則呈稍高信號。64例合并有肝內膽管細胞癌患者中，有58例患者腫瘤邊緣在增強動脈期呈分葉狀強化，且在延遲期可見強化；有46例患者腫瘤外圍發現有膽管擴張；有6例患者腫瘤動脈期呈明顯不均勻強化，且延遲期強化程度降低。55例患者肝葉有萎縮，其中肝左葉萎縮37例，肝右葉萎縮18例，其肝內膽管細胞癌發病率明顯高于非萎縮肝葉，差異具有統計學意義(x2=30.637，P＜0.001)。55例患者肝葉有發生門靜脈阻塞或狹窄，肝內膽管細胞癌在這些肝葉的發病率明顯高于非門靜脈阻塞或狹窄的肝葉，差異具有統計學意義(x2=30.637，P＜0.001)；51例患者發生肝內膽管結石，其中肝左葉有35例，肝右葉有7例，左右肝葉均有9例，統計共60葉肝葉，其肝內膽管細胞癌發病率明顯高于無肝內膽管結石患者，其中7例患者肝內膽管癌合并有肝膿腫，差異具有統計學意義(x2=10.165，P＜0.001)，見表1。

3　討論

反復發作化膿性膽管炎是威脅人類健康的疾病之一，常常使門靜脈和膽管壁發生纖維化，及膽汁淤積、膽管黏膜上皮細胞增生以及肝實質萎縮等情況[5]。本研究結果發現，肝葉中，肝萎縮和肝內膽管結石多見于右葉后端以及左葉外側段，推測可能與膽管的走向有關，膽管結石患者膽汁排泄不暢。反復發作化膿性膽管炎常常伴有許多并發癥，如膽管細胞癌、炎性假瘤以及肝膿腫等，其中膽管癌是其后期并發癥之一[6]。有文獻報道過兩者的相關性，但其發病機制尚未清楚，推測可能因膽管結石使慢性增生性膽管炎發展為非典型上皮細胞增生，從而導致膽管細胞癌的發生[7]。

表1　患者肝葉發生肝內膽管細胞癌情況(例)

膽管細胞癌可以根據其腫瘤形狀分為3種，即管壁浸潤性、管內結節型以及腫塊型，其中腫塊型最為常見。觀察其MRI平掃情況可以發現，相對于肝實質，腫塊的T1WI呈現低或等信號，T2WI則呈現稍高信號，至于黏液成分以及壞死區域，則呈現明顯高信號，患者還伴隨著其他MRI表現，如肝葉節段性萎縮、肝包膜收縮、有衛星結節、腫瘤周圍有膽管擴張、血管被包圍卻未形成肉眼可見癌栓以及肝內有膽管結石等[8-9]。通過進一步觀察其MRI增強掃描可以發現，典型腫塊的血供較少，其延遲期可見強化以及有對比劑進行性向心性填充等表現。浸潤型以及管內型膽管癌的MRI掃描結果具有多樣性，其MRI表現包括有管內新生物及其膽管不規則狹窄以及膽管壁發生局部增厚或者彌漫性增厚，并伴有明顯強化等[10]。本研究中，有90.63%(58/64)的病例腫塊在增強動脈期呈現邊緣強化并延遲強化，僅有9.37%(6/64)患者腫瘤有多血供，其強化方式類似于肝細胞肝癌，即腫瘤在動脈增強期呈現不均勻強化，而在延遲期強化程度則有所降低。國外有研究[11]發現，腫瘤的強化方式與腫瘤的惡性程度和特征密切相關。血供少的腫瘤，其壞死以及低分化的纖維成分較多，延遲強化往往與腫瘤周邊新生血管和腫瘤內較短顯微組織的生成有密切的關系；而血供多的腫瘤，其間質纖維組織往往較少，并且具有大量腫瘤細胞，早期明顯強化，往往預示著患者腫瘤存在低度潛在惡性，其幸存率往往較高。

本研究結果表明，在反復發作的化膿性膽管炎患者中，其肝內膽管細胞癌主要發生在實質性萎縮的肝葉以及有門靜脈阻塞或狹窄的肝葉，肝臟的節段性萎縮以及肝內膽管結石均主要發生在肝右葉的后段以及肝左葉的外側段。在所有萎縮肝葉中，同時也伴隨著門靜脈阻塞或者狹窄的發生，猜測可能由于門靜脈周圍間隙發生了炎性改變，而這些炎性改變可以使門靜脈內膜發生纖維化，致使門靜脈發生閉塞或者分支減少[12]。肝內膽管細胞癌在實質性萎縮以及門靜脈阻塞或狹窄的肝葉的發病率比較大，因此，對患者進行診斷時，應觀察患者的腫瘤是否存在于萎縮的肝葉和發生門靜脈阻塞或者狹窄的肝葉中[13]。

反復發作的化膿性膽管炎往往有膽汁瘤、肝內膽管癌、肝膿腫以及炎性假瘤等并發癥，從而增加了膽管細胞癌影像診斷及其鑒別診斷的困難，并且CEA和CA19-9等腫瘤標記物對于膽管細胞癌的診斷并無特異性[14]。因此，明確膽管細胞癌的MRI表現，可極大改善患者早期診斷的準確率。膽汁瘤可能是與膽管相通的，肝膿腫常常呈現多發以及多分隔，并呈環形強化。炎性假瘤是由組織細胞、漿細胞和淋巴細胞以及纖維細胞和成纖維細胞混合而成的，其影像學表現較為多樣，無特異性，可自行消退[15-17]。當懷疑患者肝內的腫塊是膽管細胞癌還是胃腸道轉移性腫瘤時，可對患者的胃腸道腫瘤進行篩查，從而排除胃腸道轉移性腫瘤的可能。可通過組織學方法，即利用細胞角蛋白7和20免疫染色法，對轉移性倡導腫瘤與肝內膽管細胞癌進行鑒別[18]。

本研究發現，反復發作的化膿性膽管炎患者中，其肝內膽管細胞癌主要發作部位為萎縮肝葉、門靜脈阻塞或狹窄的肝葉以及有肝內膽管結石的肝葉，且肝內膽管細胞癌往往血供較少，極少部分血供較多。因此，在臨床中，應對這3個因素和膽管細胞癌的關系引起足夠的重視，才有可能改善其早期診斷與治療。同時，本研究仍存在著局限性：①本研究選取的樣本數量較少，且缺乏對照組，對反復發作的化膿性膽管炎合并膽管細胞癌MRI診斷的評價缺乏特異性與敏感性；②本研究中并非所有患者均采取了手術切除的方式，有部分患者僅做了穿刺活檢，并且有12例患者未做MRI增強掃描，這些原因都可能會對評價造成影響。

綜上所述，對于反復發作的化膿性膽管炎患者，應重視萎縮肝葉、門靜脈阻塞或狹窄的肝葉及有肝內膽管結石的肝葉，以便對肝內膽管細胞癌及早診治。

參考文獻

[1]de Campos RO,Semelka RC,Azevedo RM,et al. Combined hepatocellular carcinomacholangiocarcinoma:Report of MR appearance in eleven patients[J].Journal of Magnetic Resonance Imaging,2012,36(5):1139-1147.

[2]黃振健,徐建良.MRI及MRCP在肝門膽管癌和肝門部良性膽道梗阻中的鑒別價值[J].醫學影像學雜志, 2013,23(8):1333-1336.

[3]曹瑛,付兵,王忠等.MRI常規掃描結合彌散加權成像、MRCP在肝門膽管癌中的診斷價值[J].四川醫學, 2013,34(3):448-450.

[4]Komuta M,Govaere O,Vandecaveye V,et al. Histological diversity in cholangiocellular carcinoma reflects the different cholangiocyte phenotypes[J].Hepatology,2012,55(6):1876-1888.

[5]Razumilava N,Gores GJ.Classification,diagnosis, and management of cholangiocarcinoma[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11(1):13-21.

[6]楊沛欽,鄭曉林,范憲淼,等.MR特異性對比劑增強膽管成像對膽管炎性病變的診斷價值[J].影像診斷與介入放射學,2012,21(5):370-374.

[7]Stelter L,Freyhardt P,Grieser C,et al.An increased flip angle in late phase Gd-EOB-DTPA MRI shows improved performance in bile duct visualization compared to T2w-MRCP[J].European journal of radiology,2014,83(10):1723-1727.

[8]Razumilava N,Gores GJ.Cholangiocarcinoma[J]. Lancet,2014,383(9935):2168-2179.

[9]伊東升,孫新海,翟寧,等.膽道梗阻病變的CT、MRI影像學診斷(附94例分析)[J].醫學影像學雜志, 2014,24(9):1555-1558.

[10]印隆林,宋彬,管英,等.MRI聯合序列檢查在肝門及肝外大膽管癌診斷和亞型鑒別中的價值探討[J].四川大學學報(醫學版),2014,45(5):854-858.

[11]Hanpanich P,Pinlaor S,Charoensuk L,et al. MRI and 1 HMRS evaluation for the serial bile duct changes in hamsters after infection with Opisthorchis viverrini[J].Magnetic Pesonance Imaging,2013,31(8):1418-1425.

[12]徐玉新,潘春霞,陳浩林,等.MRI及MRCP在膽管癌中的診斷價值[J].醫學影像學雜志,2014,24(9):1552-1554.

[13]吳濤,許爾蛟,鄭榮琴,等.肝門部膽管癌超聲造影與增強MRI增強模式的對比研究[J].中華醫學超聲雜志(電子版),2012,9(3):211-215.

[14]Fukushima D,Iwane T,Sato K,et al.Solitary hepatic granuloma preoperatively diagnosed as intrahepatic cholangiocellular carcinoma:report of a case[J].Surgery Today,2012,42(12):1229-1233.

[15]印隆林,宋彬,管英,等.MRI聯合序列掃描診斷管內生長型膽管癌的臨床價值探討[J].臨床放射學雜志, 2014,33(8):1187-1192.

[16]龔文松,劉永久.肝內膽管細胞癌的CT與MRI診斷[J].中國當代醫藥,2012,19(27):96-97.

[17]矯娜,馬捷,孫黎明,等.肝門部膽管癌MR表現與病理、腫瘤血管生成的相關性研究[J].醫學影像學雜志, 2014,24(3):465-469.

[18]王暉,周航,姜飚,等.MRI在肝臟小結節病變中的應用研究[J].中國醫學裝備,2014,11(5):57-60.

Analysis on MRI manifestation of recurrent pyogenic cholangitis accompanied with intrahepatic cholangiocarcinoma/REN Yu-qing// China Medical Equipment,2016,13(1):90-93.

[Abstract]Objective: To investigate the MRI manifestation of recurrent pyogenic cholangitis accompanied with intrahepatic cholangiocarcinoma. Methods: A total of 230 patients with recurrent pyogenic cholangitis were selected from our hospital. 64 patients were made a diagnosis with intrahepatic cholangiocarcinoma by pathology and MRI and were brought into our research. Their clinical data was analyzed to investigate their MRI manifestation.

Results: Compared with non-atrophy liver lobes, the morbidity of cholangiocarcinoma was higher in atrophy liver lobes (78.18%vs.28.77%, P<0.001).Compared with liver lobes without hepatic portal vein blocking, the morbidity of cholangiocarcinoma was higher in liver lobes with hepatic portal vein blocking (78.18%vs.28.77%, P<0.001). Compared with liver lobes without hepatolith, the morbidity of cholangiocarcinoma was higher in liver lobes with hepatolith (65.00%vs.36.76%, P=0.001). Conclusion: Recurrent pyogenic cholangitis accompanied with intrahepatic cholangiocarcinoma mainly occurs in atrophy liver lobes, liver lobes with hepatic portal vein blocking and liver lobes with hepatolith. The main MRI manifestation of cholangiocarcinoma is less blood supply, but few neoplasms have much blood supply.

[Key words]Liver neoplasms; Cholangitis; Cholangiocellular carcinoma; Magnetic resonance imaging

收稿日期：2015-10-12

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.028

[文章編號]1672-8270(2016)01-0090-04

[中圖分類號]R445.2

[文獻標識碼]A

作者簡介
任玉清,男,(1973- ),本科學歷，副主任醫師。鐘祥市人民醫院放射影像科，研究方向：MRI診斷。