磁共振擴散加權成像診斷膽管癌的臨床應用分析

張若成

?

磁共振擴散加權成像診斷膽管癌的臨床應用分析

張若成①鞍山市中心醫院影像科 遼寧 鞍山 114001

[摘要]目的：研究分析磁共振擴散加權成像(DWI)診斷膽管癌的臨床應用效果。方法：選取50例膽管癌確診患者、50例肝局灶性占位性病變患者以及50名健康志愿者，進行DWI的檢查，并檢測其表觀彌散系數(ADC)值。結果：經過測定，以mm2/1000 s為單位，正常肝組織的ADC數值為1.45±2.22，膽管癌的ADC值為1.32±0.08，肝細胞癌的ADC值為1.25±0.15，肝轉移瘤的ADC值為1.26±0.21，3組之間的ADC值無顯著差異(t=0.6356，t=0.6025；P＞0.05)；但肝血管瘤和肝囊腫的ADC值分別為1.82±0.32、3.35±0.60，惡性腫瘤的ADC值均明顯小于良性病變，膽管癌的ADC值與肝良性疾病存在較大的差異(t=11.8165，P＜0.01)。動態增強掃描發現，有80%的膽管癌患者在病灶部位門靜脈期以及延遲期上加強。結論：在膽管癌以及肝局灶性良性病變的診斷判別上，DWI檢查以及ADC值檢測具有重要的臨床價值，可作為肝膽臟器MRI檢查的重要補充手段。

[關鍵詞]MRI；擴散加權成像；膽管癌；臨床應用分析

[First-author’s address] Department of Radiology, Anshan Central Hospital, Anshan 114001, China.

在臨床實踐中，磁共振擴散成像作為一種磁共振功能成像技術，起初被廣泛應用在中樞神經系統的檢查上[1-2]。近年來，快速成像有了較快的發展，促使磁共振擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)技術在臨床上的應用范圍極大增加。依據有關文獻資料，DWI在肝局灶性病變的診斷分析具有重要的作用，但是有關其在膽管癌診斷上的作用報道較少[3-4]。為此，本研究選取50例膽管癌確診患者、50例肝局灶性占位性病變患者以及50名健康志愿者，研究分析DWI診斷膽管癌的臨床應用效果。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2012-2013年鞍山市中心醫院收治的50例膽管癌確診患者、50例肝局灶性占位性病變患者以及50名健康志愿者。膽管癌患者中男性30例，女性20例；年齡35～76歲，平均年齡為(57.5±7.28)歲。肝局灶性占位性病變患者中男性29例，女性21例；年齡20～75歲，平均年齡為(54.2±6.37)歲。健康志愿者中男性27名，女性23名；年齡21～61歲，平均年齡為(41.5±5.68)歲。健康志愿者經過體檢顯示身體健康，無肝病史，血脂和血糖正常，影像學檢查和甲胎蛋白(AFP)均為陰性。膽管癌患者和肝占位患者均進行手術以及活檢，并結合影像學檢查以及隨訪確認其膽管癌、肝量以及惡性病變。本研究的膽管癌組患者未涉及肝外膽管癌，因為該部位相對容易診斷。在肝占位的50例患者中，肝血管瘤18例，肝囊腫15例，肝轉移瘤12例，肝細胞癌5例。膽管癌和肝占位患者的病灶數達到154個，其中良性病灶84個，惡性病灶數70個。對以上納入研究的病例進行DWI的檢查，并檢測其表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值，定量表示MRIDWI信號強度。

1.2 檢查方法

1.2.1 設備與技術指標

采用GE 1.5T雙梯度磁共振掃描儀，并且采用腹部6通道相控陣線圈；要求患者仰臥位，在進床之前實行憋氣訓練，以膈頂到右腎下部為掃描區域。在掃描序列上主要是常規的軸位，冠狀位以及軸位。對所有入組者進行動態多期掃描，DWI回波平面成像(echo planar imagin，EPI)序列掃描參數為：重復時間(TR)1500 ms，回波時間(TE)52.5 ms，層厚7.5 mm，層間距1.0 mm，視野(FOV)39×39，矩陣128×128，3 NEX。運用脂肪抑制措施，在深吸氣、呼氣之后進行屏氣掃描，屏氣實踐控制在16 s左右，而且選取2個不一致的擴散系數，彌散因子b值為0和700 s/mm2。

1.2.2 圖像分析與數據測量

對所有患者實行M R快速容積采集( l i v e r acquisition volume acceleration，LAVA)技術，對其病變的門靜脈期、動脈期以及延遲期的強化程度進行觀測；對所有患者肝組織的ADC值進行檢測，在ADC圖像的基礎上，使用測量軟件包直接測量其ADC值。對于正常肝組織ADC值測量3個位置的ADC值，運用ROI復制的方法，同時避免膽管、血管等的影響，并且計算其平均值；對于膽管癌以及肝占位病患者ADC值的測量：以不大于病灶區域為前提，采取圓形最大的ROI，把ROI放在病灶的實質區域，放置壞死區、出血以及偽影的干擾。仍然在選擇不同部位測量3次ADC值，計算平均值。對于病灶過大的患者應選擇多點測量的方法。

ADC值＝ln(SI低/SI高)÷(b高－b低)，其中低b值與高b值擴散成像進而測算的信號值分別使用SI低與SI高來表示，ln表示自然對數。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件處理實驗數據，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，計數資料使用x2檢驗，并用%表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 動態增強掃描

病灶部位動態增強掃描可見門靜脈期以及延遲期加強的膽管癌、肝癌以及肝轉移瘤的患者分別為80%、40%以及36%。

2.2 DWI及ADC圖像表現

50名正常志愿者的肝組織DWI圖像為等信號，膽管以及血管呈現低信號，ADC圖肝實質依舊是等信號，但是血管以及膽管則是高信號。對于膽管癌以及肝占位病變來說，其DWI圖像在b=0時表現出等信號，而在高b值時的DWI圖像中，各個病變信號不僅高，而且出現衰減的情況。其中，膽管癌和肝細胞癌的信號的衰減明顯低于肝實質，病灶部位的信號相對突出，并且表現出高信號的特點。其中，肝囊腫的信號衰減情況比較顯著，呈現出等信號或者低信號的情況。ADC圖像和DWI圖像恰恰相反，其液化壞死區表現出高信號的特點，而實質部分反而是低信號(如圖1所示)。

圖1　膽管癌DWI圖像

2.3 肝ADC值的測定

(1)膽管癌與不同占位性病變以及正常肝組織ADC值的測定結果顯示，膽管癌ADC值與肝細胞癌和肝轉移瘤的ADC值相比較，差異無統計學意義(t=0.6356，t=0.6025；P＞0.05)；膽管癌與肝囊腫、肝血管瘤及正常肝組織的ADC值對比見表1。

表1　膽管癌與不同占位性病變以及正常肝組織的ADC值對比(x-±s)

(2)肝血管瘤和肝囊腫的ADC值與惡性腫瘤的ADC值比較均明顯小于良性病變，膽管癌的ADC值與肝良性疾病存在較大的差異(t=11.8165，P＜0.01)，膽管癌與肝良、惡性病變的ADC值比較見表2。

表2　膽管癌與肝良、惡性病變ADC值對比(x-±s)

3　討論

在對膽管癌以及肝良、惡性病變判斷的成像方法上，目前的各種常規方法都存在一定的局限[5]。雖然MRI和CT可以檢查出患者病變的面積、部位以及血供等情況，但也存在著一定的誤差[6]。傳統的膽管癌檢測主要以MRCP為主，但其靈敏度與特異度均處在相對較低的狀態，之前研究人員的MRCP手段缺少病患部位形態的直接判斷，即使運用快速多期動態增強掃描，判斷病灶處于動脈期、門靜脈期或者延遲期上，這種方法在一定程度上提高了病變部位的診斷能力[7]。但是，由于血供狀況可能存在不同，同一類腫瘤也可能在各個時期出現強化程度上的差別[8-9]。結合本次研究結果，在動態增強掃描上，病灶部位出現可見門靜脈期以及延遲期加強的膽管癌、肝癌以及肝轉移瘤的患者分別為80%、40%以及36%，表明如果只是將膽管癌的診斷建立在快速多期掃描上，可能導致定性判別出現一定的誤差。磁共振擴散加權成像可通過檢測水分子彌散程度，病變組織的細胞所占空間的減少，水分子動力學改變，活動受阻，彌散能力受限，反應的信號自然增強，由此可判斷腫瘤的基本情況，直觀的給與預期結果，避免血管組織帶來的誤差影響，準確性明顯提高。

DWI在組織代謝信息的提供上可以達到分子水平，即可以探測到水分子運動受到限制情況下的序列[10]。目前來說，只有DWI可以在活體組織內部進行水分子自由運動的影像探測，可以歸為功能成像技術的一種。具體而言，當身體組織發生病變時，其細胞功能乃至于身體代謝都會發生異常變化，這種異常變化會影響病變組織處水分子離散程度的變化，因此會導致其信號強度明顯區別于周邊正常組織，進而為DWI序列的檢查提供條件。因為在膽管癌等疾病的診斷上，DWI技術不僅可以提供ADC和DWI圖像，還可以測算出ADC的數值，所以其在膽管癌的診斷上具有較高的應用價值，臨床上可以根據ADC和DWI圖像來對患者病灶部位病理、生理變化進行推斷，還可以依據ADC值對不同病變的疾病進行定性判別[11-13]。

目前，關于ADC值在膽管癌與惡性病變、肝腫瘤應用的文獻資料中，較多報道認為良性腫瘤的ADC數值會明顯高于肝惡性腫瘤[14-15]。本研究結果顯示，肝惡性腫瘤除了肝細胞癌之外，還包括肝轉移瘤，而膽管癌因為排出了肝外膽管癌，所以主要是指肝內膽管細胞癌。由于文獻研究未較多涉及到膽管癌的ADC數值測量，因此探討磁共振擴散加權成像診斷膽管癌的臨床應用成為了重點。結合本研究經過測定后，以mm2/1000s為單位，正常肝組織的ADC值為1.45±2.22，膽管癌的ADC值為1.32±0.08，肝細胞癌的ADC值為1.25±0.15，肝轉移瘤的ADC值為1.26±0.21，3組之間的ADC值無顯著差異；但是，肝血管瘤和肝囊腫的ADC值分別是1.82±0.32、3.35±0.60，以上惡性腫瘤的ADC值均明顯小于良性病變的情況，表明膽管癌的ADC值和肝良性疾病存在較大的差異。本研究表明，DWI在膽管癌的診斷上具有一定的指導借鑒意義，與其他文獻報道的檢測方法相比具有明顯的優勢，準確率明顯提高，但結果與相關報道也存在一定的出入[16-17]。可能是由于膽管癌病變特異性類型與DWI檢測手段的敏感性本身存在一種特異性抵觸，或者組織個體差異的不同導致樣本結果存在較大的誤差；也有可能是患者膽管癌處于不同的癌癥分期，DWI檢驗的ADC結果必然存在一定的混雜因素影響。雖然本次研究結果證實了DWI在膽管癌診斷上的重要價值，但膽管癌的ADC值相對高于肝細胞癌以及肝轉移瘤這一結論仍需大量病例證實。

綜上所述，在膽管癌以及肝局灶性良性病變的診斷判別上，DWI磁共振擴散加權成像檢查以及ADC值檢測具有重要的臨床價值，可以作為肝膽臟器MRI檢查的重要補充手段，考慮將其列為MRI檢查中的常規序列，并應引起相關臨床診斷工作的重視[18-19]。本研究對膽管癌早期診斷具有重大臨床價值，對于膽管癌患者疑似病例可采用DWI技術及時的達到疾病二級預防作用，提高膽管癌患者治愈率，并可根據膽管癌癌癥分期不同，分別采用DWI技術進行檢測，比較不同分期膽管癌的ADC值，為膽管癌診斷提供更可靠的依據。

參考文獻

[1]邢慶娜,張小安,趙鑫,等.磁共振擴散加權成像對子宮內膜癌的診斷價值[J].臨床放射學雜志,2014, 33(1):69-73.

[2]Romano A,Biraschi F,Tavanti F,et al.Role of multidetector CT in the recognition of hyperdense middle cerebral artery sign (HMCAS) in patients with acute cerebral ischaemia:correlation with DWI-MRIsequences and clinical data[J].Radiol Med,2015,120(2): 222-227.

[3]李雅,柴維敏,陳克敏.3.0T MRI術前診斷子宮內膜癌肌層浸潤的價值[J].診斷學理論與實踐,2011, 10(1):39-44.

[4]莫蕾,江新青,陳阿梅,等.DWI對宮頸癌的診斷及與腫瘤細胞密度相關性的初步研究[J].中國CT和MRI雜志,2011,9(3):49-52.

[5]相世峰,邱乾德,張淑平,等.DWI和高分辨率T2WI結合在子宮內膜癌診斷和分期中的價值[J].醫學影像學雜志,2012(6):976-979.

[6]劉穎,白人駒,劉海東,等.DWI評估宮頸癌盆腔淋巴結轉移的應用價值[J].臨床放射學雜志,2011,30(6): 834-838.

[7]Manenti G,Nezzo M,Chegai F,et al.DWI of Prostate Cancer:Optimal b-Value in Clinical Practice[J].Prostate Cancer,2014,2014:868269.

[8]曾德銀,何曉鵬,趙冬梅,等.DWI與THRIVE多期動態增強序列聯合診斷肝外膽管癌的價值[J].臨床放射學雜志,2014,33(2):213-216.

[9]韋寅,李瑞雄,林健敏.磁共振擴散加權成像監測骨肉瘤對誘導和新輔助化療的反應[J].中國醫學影像技術,2014(3):446-448.

[10]王余,彭鵬,張宇新,等.磁共振擴散加權成像評價肝外膽管癌腫瘤血管生成及病理分級的價值[J].臨床放射學雜志,2014,33(2):248-254.

[11]劉玲,潘云,寧剛,等.3T磁共振擴散加權成像對宮頸癌盆腔轉移淋巴結的診斷價值[J].四川大學學報(醫學版),2014,45(1):159-163.

[12]Ma H,Wright P,Allport L,et al.Salvage of the PWI/DWI mismatch up to 48h from stroke onset leads to favorable clinical outcome[J].Int J Stroke,2015,10(4):565-570.

[13]張莉,張東生,任燕,等.DWI在肝硬化癌前病變鑒別診斷中的臨床價值[J].醫學影像學雜志,2012, 22(12):2052-2054.

[14]黨進軍,馬強華,葉建軍.MRCP聯合DWI對肝外膽管癌診斷價值的探討[J].中國醫學影像學雜志, 2011,19(3):210-214.

[15]張潔,薛華丹,張瑋,等.多b值DWI與宮頸癌病理學特征的相關性研究[J].放射學實踐,2014,29(2): 127-130.

[16]陸健,王霄英,張學琴,等.前列腺中央腺體癌的MRS 及DWI表現并誤診分析[J].臨床放射學雜志,2012, 31(3):390-393.

[17]丁玖樂,邢偉,陳杰,等.腎透明細胞癌多b值DWI的單指數函數與雙指數函數分析比較[J].磁共振成像, 2013(4):266-270.

[18]李盛,李建斌,李強,等.磁共振擴散加權成像對腹膜轉移瘤的診斷價值[J].醫學影像學雜志,2014,24(1): 73-75.

[19]王暉,周航,姜飚,等.MRI在肝臟小結節病變中的應用研究[J].中國醫學裝備,2014,11(5):57-60.

Research on clinical application of DWI diagnosis of cholangiocarcinoma/ZHANG Ruocheng// China Medical Equipment,2016,13(1):77-80.

[Abstract]Objective: To investigate the effect of DWI diagnosis of cholangiocarcinoma.

Methods: Fifty cases of cholangiocarcinoma diagnosed patients in the hospital in 2012 to 2013, accepted 50 cases of focal liver lesions and 50 healthy volunteers, DWI checks carried2out to the research object, and to detect the ADC value. Results: After the determination to mm/1000s as a unit, ADC values of normal liver tissue was 1.45±2.22, cholangiocarcinoma ADC was 1.32±0.08, HCC ADC value was 1.25±0.15, hepatic metastases ADC value of 1.26±0.21, ADC values between the three groups did no significantly different (t=0.6356, t=0.6025; P>0.05). However, the ADC values of hepatic hemangioma and liver cysts were 1.82±0.32, 3.35±0.60, ADC values above all malignancies significantly less than the case of benign lesions, suggesting that there was a large differences (t=11.8165, P<0.01) and cholangiocarcinoma ADC values of benign liver disease. In addition, dynamic contrast-enhanced scan, 80% of patients with cholangiocarcinoma at the lesion site can be found to strengthen the portal venous phase and delayed phase on. Conclusion: In the diagnosis of focal liver and bile duct distinguish benign lesions, DWI and ADC value detection inspection has important clinical value, can serve as an important complement to the organs of hepatobiliary MRI examination.

[Key words]MRI; Diffusion weighted imaging; Cholangiocarcinoma diagnosis; Clinical application

收稿日期：2015-06-09

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.024

[文章編號]1672-8270(2016)01-0077-04

[中圖分類號]R735.8

[文獻標識碼]A

作者簡介
張若成,男,(1970- ),本科學歷，副主任醫師。鞍山市中心醫院影像科，從事磁共振影像學診斷工作。