螺旋CT多期混合注射跟蹤法在肺動脈栓塞診斷中的應用價值

李小明浦 江　董宏宇

?

螺旋CT多期混合注射跟蹤法在肺動脈栓塞診斷中的應用價值

李小明①唐山市中醫醫院放射科 河北 唐山 063000浦 江①董宏宇①

[摘要]目的：研究螺旋CT肺動脈成像(CTPA)采用多期雙流速混合注射跟蹤法在肺動脈栓塞診斷中的應用價值。方法：選取50例肺動脈栓塞患者，采用隨機數表法將其分為對照組與觀察組，每組25例。兩組患者均采用256層CTPA，其中對照組患者采用常規預注射時間密度曲線法，觀察組采用對比劑混合注射跟蹤法，由CT科2名醫師采用“雙盲法”評估兩組患者成像質量以及肺動脈主干的定量分析。結果：對照組患者均獲得滿意的時間-密度曲線，常規5項影像質量評分結果顯示兩種成像方法圖像質量評分比較無差異；兩組患者肺動脈主干、分支成像清晰程度評分以及血管腔內CT值比較差異無統計學意義(t=1.892，t=1.952，t=1.832；P＞0.05)，但觀察組患者CTPA檢查應用對比劑劑量明顯低于對照組，患者術中心率、血壓變化率明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=2.315，t=1.958，t=2.982；P＜0.05)。結論：CTPA肺動脈成像中采用多期雙流速混合注射跟蹤法可在保證圖像質量以及診斷價值的基礎上，有效降低檢查應用對比劑劑量以及對心功能的影響，且檢查相對較為簡單、安全，具有臨床應用及推廣價值。

[關鍵詞]多層螺旋CT；多期雙流混合注射跟蹤；肺動脈栓塞；對比劑

[First-author’s address] Department of Radiology, Tangshan City Chinese Medicine Hospital, Tangshan 063000, China.

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指因內源性、外源性栓子阻塞肺動脈及其分支，導致肺循環障礙的臨床病理生理綜合癥，一般以肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)最為常見，并根據血栓性栓子栓塞的類型可分為脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞[1]。

肺動脈栓塞后可直接導致患者肺循環異常以及肺功能降低，進而發展為肺出血、肺梗死，患者主要表現為呼吸困難、胸痛、咯血及咳嗽等。肺動脈栓塞具有較高的病死率與致殘率，因此對于肺動脈栓塞應及早診斷并給予針對性治療措施，對提高患者臨床治療效果、降低病死率及改善生活質量具有重要意義[2]。本研究通過對比CT肺動脈成像(CT pulmonary angiography，CTPA)多期雙流速混合注射跟蹤法與常規預注射時間密度法成像質量與對比劑應用，分析多期雙流混合注射跟蹤法在肺動脈栓塞診斷中的應用價值。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年1月唐山市中醫醫院收治的50例肺動脈栓塞患者，采用隨機數表法將其分為觀察組與對照組，每組25例。觀察組中男性18例，女性7例；年齡32～75歲，平均年齡(62.9±4.3)歲；體質量指數(body mass index，BMI)為18.0～25.5 kg/m2，平均BMI為(20.6±1.1)kg/m2。對照組中男性17例，女性8例；年齡35～80歲，平均年齡為(63.9±4.5)歲；BMI為18.9～25.1 kg/m2，平均BMI 為(19.9±0.5)kg/m2。兩組患者在性別、年齡及BMI等基礎資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①肺動脈造影確診為肺動脈栓塞患者；②無心功能異常患者。

(2)排除標準：①惡性腫瘤患者；②嚴重心腦血管疾病患者；③嚴重心肝腎功能不全者；④原發性免疫缺陷、凝血機制異常患者；⑤對比劑過敏患者；⑥精神系統疾病患者。

1.3 檢查方法

(1)采用德國西門子64排Definition螺旋CT進行檢查，患者取仰臥位于CT檢查床上，雙手雙肘上舉于頭頂，采用自動雙筒機械高壓注射器以及18 G穿刺套管針進行對比劑注射。對比劑選擇非離子型碘海醇，掃描參數為管電流300 mA，管電壓120～140 kV，螺距1.375，掃描時間2.0 s，重建層厚1.25 mm，重建間隔1.25 ms，準直器寬度0.625 mm×64 mm，CT掃描范圍為肺尖至膈頂。

(2)觀察組患者采用多期雙流混合注射跟蹤法，混合注射液為對比劑與0.9%生理鹽水混合，按照對比劑與生理鹽水1:4的比例配比混合溶液20 ml，采用高壓注射器經患者肘前靜脈團注，注射速率為5.0 ml/s，后采用雙筒注射器的A筒注射對比劑4 ml，并通過B筒注射0.9%生理鹽水16 ml，以肺動脈干作為檢測感興趣區(region of interest，ROI)，閾值為120 HU，雙筒注射器完成注射后監測肺動脈干ROI達120 HU時行CT掃描，并且在掃描的同時A筒繼續推注對比劑20 ml、B筒推注生理鹽水30 ml，推注操作及順序均由自動高壓注射器自動無間隔進行。

(3)對照組采用常規預注射，選擇肺動脈干作為ROI，雙筒注射器A筒注射對比劑20 ml，B筒注射生理鹽水20 ml，推注速率為5.0 ml/s，掃描層厚為1.0 mm，不間斷同層連續掃描方式，掃描時間設置為0.5 s，間隔時間為1.5 s，對ROI共掃描10次獲取肺動脈ROI時間密度曲線，以增強峰值時間作為延遲時間，然后經A筒注射20 ml對比劑，經B筒注射30 ml生理鹽水，到達延遲時間自動啟動掃描。

1.4 觀察指標

兩組影像結果經PICS傳輸至德國西門子后處理工作站，采用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)獲取ROI冠狀、矢狀位重組影像結果，對于部分肺動脈分支的現象可選擇斜位曲面重組成像。

由CT科2名醫師采用“雙盲法”評估兩組患者成像質量以及肺動脈主干的定量分析，均選取右肺動脈、右肺下葉動脈及右下肺后基底段動脈作為測量血管。基于常規影像評價標準為5級：Ⅰ級，影像肺動脈增強效果不明顯，診斷價值較低；Ⅱ級，肺動脈亞段分支增強效果不明顯，但伴行肺靜脈強化效果顯著；Ⅲ級，肺動脈段、亞段及伴行靜脈三者之間強化程度比較基本無明顯差異；Ⅳ級，可見肺動脈段、亞段及分支強化顯著，伴行靜脈輕度強化；Ⅴ級，肺動脈段、亞段及分支強化顯著，但伴行靜脈基本無強化[3]。其中Ⅰ級、Ⅱ級影像結果不合格，Ⅲ級為合格；Ⅳ級、Ⅴ級影像診斷價值高，為優秀。

1.5 統計學方法

采用IBM SPSS 19統計軟件進行統計學分析。計量資料結果以均值±標準差(x-±s)表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 兩組患者影像質量比較

兩組患者影像質量Ⅰ～Ⅴ級比較均無差異，如圖1所示。

圖1　CT肺動脈平掃及增強圖像

2.2 兩組患者CT肺動脈成像中肺動脈分支CT值比較

對比兩組患者CT肺動脈成像中肺動脈分支的CT值，患者肺動脈干、右下肺動脈及后基底段的CT值比較，差異均無統計學意義(t=1.892，t=1.952，t=1.832；P＞0.05)，見表1。

表1　兩組患者CT肺動脈成像中肺動脈分支CT值比較(x-±s)

2.3 兩組患者對比劑應用劑量及檢查過程中心率、體溫及血壓變化率比較

采集兩組患者對比劑應用劑量以及檢查過程中心率、體溫及血壓變化率并比較，觀察組患者CTPA檢查應用對比劑劑量明顯低于對照組，患者術中心率、血壓、體溫變化率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(t=2.315，t=2.982，t=1,958；P＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者對比劑應用劑量及檢查中心率、體溫及血壓變化率比較(x-±s)

3　討論

肺動脈栓塞是臨床上較為常見的心血管呼吸系統疾病，患者若不能得到及時治療可直接危及生命安全，并且隨著病程的延長，肺動脈栓塞的臨床治療難度也越高，療效與預后效果也越不理想[4]。對于肺動脈栓塞臨床提倡及早診斷、治療，肺動脈造影是目前臨床診斷肺動脈栓塞的金標準，可根據肺動脈腔內血流的充盈與阻斷程度作為直接征象診斷肺動脈栓塞，其敏感性、特異性均＞95%[5-6]。但DSA為有創性檢查，由其導致的嚴重并發癥與病死率為0.1%～1.5%，故臨床應用嚴重受限[7]。而無創性CT肺動脈成像具有成像清晰、快速及安全的應用特點，目前已在臨床上廣泛應用，但目前對于CT肺動脈成像的增強延遲掃描時間的針對性研究較少，一般為移植其他部位增強CT掃描的常規預注射掃描方法，而人體肺循環由于生理解剖結構的限制導致其循環時間極短，僅為2～4 s，因此，肺動脈成像的增強掃描時間窗較窄，并且受患者的心功能影響導致延遲掃描時間選擇、控制不理想，因此，準確掌握肺動脈增強峰值時間非常關鍵[8-9]。

本研究中采用雙筒雙流注射器能夠實現混合對比劑注射的目的，這種應用方法在心臟CT血管成像中已獲得成功應用，但在肺動脈成像中應用尚無報道[10]。本研究應用的混合對比劑注射跟蹤法可在保持注射速率恒定的前提下實現持續性灌注的目的，有利于檢查中降低患者心臟負荷，并在一定程度上增加肺動脈干ROI區的CT值，并且設置掃描閾值可使對比劑混合液對血管的強化作用即可滿足要求，可使成像時肺動脈明顯增強而肺靜脈增強不明顯，主動脈內無明顯強化，有利于區分肺動脈與肺靜脈，提高肺動脈栓塞的檢出率[11-12]。本研究結果顯示，兩組患者的影像質量、肺動脈分支CT值等比較差異無統計學意義，但觀察組患者對比劑劑量、心率、體溫及血壓變化率明顯低于對照組，直接說明了混合雙流對比劑注射在保證成像質量的同時，提高檢查的安全性，降低對比劑應用劑量[13]。

通過進一步回顧分析表明，256層螺旋CT具有X射線劑量低、旋轉速度快及智能化高的優點，時間分辨率遠高于目前臨床上常規螺旋CT[14-15]。因此，對于快速肺循環中的肺動脈干敏感性與特異性較高，患者所受輻射劑量較普通CT設備降低60%以上[16]。而在本研究中采用多期雙流混合對比劑跟蹤較常規預注射法顯著降低了對比劑注射劑量，減少了對比劑應用對患者機體的影響，提高了檢查的安全性，從而減輕了對比劑所致的腎不良反應[17]。同時，在自動控制的成像模式下，減少了人為因素對影像質量的影響，增加了肺動脈干的CT值，提高了影像質量進而提高肺動脈影像的診斷價值，診斷敏感性和特異性高，能清晰顯示肺栓塞的直接及間接征象，利于隨訪復查和評估臨床療效[18]。

綜上所述，CT肺動脈成像中采用多期雙流速混合注射跟蹤法可在保證圖像質量以及診斷價值的基礎上，有效降低檢查應用對比劑劑量以及對心功能的影響，并且檢查相對較為簡單、安全，具有臨床應用及推廣價值。

參考文獻

[1]中華醫學會放射學分會心胸組.急性肺血栓栓塞放射學檢查技術方案與診斷共識[J].中華放射學雜志, 2012,46(12):1067-1068.

[2]馬展鴻,戴汝平,曹程,等.肺動脈栓塞診斷的比較影像學[J].中華放射學雜志,2007,41:602-606.

[3]Yuan R,Shuman WP,Earls JP,et al.Reduced iodine load at CT pulmonary angiography with dual-energy monochromatic imaging:comparison with standard CT pulmonary angiography-a prospective randomized trial[J].Radiology,2012, 262(1):290-297.

[4]Pontana F,Pagniez J,Duhamel A,et al.Reduced dose low-voltage chest CT angiography with sinogram-affirmed iterative reconstruction versus standard-dose filtered back projection[J]. Radiology,2013,267(2):609-618.

[5]Delesalle MA,Pontana F,Duhamel A,et al.Spectral optimization of chest CT angiography with reduced iodine load:experience in 80 patients evaluated with dual-source, dual-energy CT[J]. Radiology,2013,267(1):256-266.

[6]Lee EY,Zucker EJ,Tsai J,et al.Pulmonary MDCT angiography:value of multiplanar reformatted images in detecting pulmonary embolism in children[J].AJR Am J Roentgenol, 2011,197(6):1460-1465.

[7]Pontana F,Pagniez J,Duhamel A,et al.Reduced dose low-voltage chest CT angiography with sinogram-affirmed iterative reconstruction versus standard-dose filtered back projection[J]. Radiology,2013,267(2):609-618.

[8]Niemann T,Simon H,Faivre JB,et al.Clinical evaluation of automatic tube voltage selection in chest CT angiography[J].Eur Radiol,2013, 23(10):2643-2651.

[9]Pazhenkottil AP,Husmann L,Buechel RR,et al. Validation of a new contrast material protocol adapted to body surface area for optimized low-dose CT coronary angiography with prospective ECG-triggering[J].Int J Cardiovasc Imaging,2010,26(5):591-597.

[10]Tatsugami F,Matsuki M,Inada Y,et al.Feasibility of low-volume injections of contrast material with a body weight-adapted iodine-dose protocol in 320-detector row coronary CT angiography[J].Acad Radiol,2010,17(2):207-211.

[11]Lee EY,Tse SK,Zurakowski D,et al.Children suspected of having pulmonary embolism: multidetector CT pulmonary angiographythromboembolic risk factors and implications for appropriate use[J].Radiology,2012,262(1):242-251.

[12]De Zordo T,von Lutterotti K,Dejaco C,et al. Comparison of image quality and radiation dose of different pulmonary CTA protocols on a128-slice CT:high-pitch dual source CT,dual energy CT and conventional spiral CT[J].Eur Radiol,2012,22(2):279-286.

[13]Faggioni L,Neri E,Sbragia P,et al.80-kV Pulmonary CT angiography with 40 mL of iodinated contrast material in lean patients:comparison of vascular enhancement with iodixanol(320mgI/mL)and iomeprol(400mgI/mL)[J]. AJR Am J Roentgenol,2012,199(6):1220-1225.

[14]van der Meer RW,Pattynama PM,van Strijen MJ,et al.Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruction index at helical CT:prediction of clinical outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary embolism[J].Radiology,2005,235(3):798-803.

[15]Nural MS,Elmali M,Findik S,et al.Computed tomographic pulmonary angiography in the assessment of severity of acute pulmonary embolism and right ventricular dysfunction[J]. Acta Radiol,2009,50(6):629-637.

[16]Szucs-Farkas Z,Schibler F,Cullmann J,et al. Diagnostic accuracy of pulmonary CT angiography at low tube voltage:intraindividual comparison of a normal-dose protocol at 120kVp and a lowdose protocol at 80kVp using reduced amount of contrast medium in a simulation study[J].AJR Am J Roentgenol,2011,197(5):852-859.

[17]Ramadan SU,Kosar P,Sonmez I,et al.Optimisation of contrast medium volume and injection-related factors in CT pulmonary angiography:64-slice CT study[J].Eur Radiol,2010,20(9):2100-2107.

[18]孫宏亮,胡瑩瑩,王武.256層螺旋CT肺動脈成像對比劑應用的優化方案研究[J].醫學影像學雜志,2013, 13(3):393-394.

Research on the application value of spiral CT multi period mixed injection tracking method in the diagnosis of pulmonary embolism/LI Xiao-ming, PU Jiang, DONG Hong-yu// China Medical Equipment,2016,13(1):63-66.

[Abstract]Objective: To investigate the 256 slice spiral CT pulmonary angiography (CTPA) application value by using multiple stage double mixed injection velocity tracking method in the diagnosis of pulmonary embolism. Methods: Fifty patients with pulmonary embolism from 2014 January to 2015 January were treated in our hospital patients as the research object. Using a random number table method, all patients were randomly divided into observation group and control group, 25 cases each group of patients, two groups of patients in our hospital by imaging with 256 slice spiral CT pulmonary artery (CTPA), the control group were treated by routine pre injection time density curve method, was used in the observation group than in mixed injection agent tracking method by two physicians, CT, using the "double-blind" assessment of two groups of patients with image quality and quantification of pulmonary artery trunk. Results: in the control group, 25 patients were satisfied with the time - density curve, the results of 5 conventional image quality scores showed no significant difference between the two imaging methods, was not statistically significant; two groups of patients with pulmonary artery trunk, branch clear imaging score and endovascular CT value had no significant difference(t=1.892, t=1.952, t=1.832; P>0.05), but the observation group patients with CTPA were examined by contrast agent dose was significantly lower than the control group, the patient’s heart rate, blood pressure was significantly lower than the control group(t=2.315, t=1.958, t=2.982; P<0.05), with statistical significance. Conclusion: CTPA with multi period mixed double flow injection method can guarantee the tracking based on image quality and diagnostic value can effectively reduce the contrast agent dosage and application effects of cardiac function, and the examination is relatively simple, safe, has clinical value of application and popularization.

[Key words]Multi slice spiral CT; Multi period mixed injection of double track; Pulmonary embolism; Contrast agent

收稿日期：2015-07-21

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.020

[文章編號]1672-8270(2016)01-0063-04

[中圖分類號]R816.4

[文獻標識碼]A

作者簡介
李小明,男,(1977- ),本科學歷，主治醫師。唐山市中醫醫院放射科，從事醫學影像診斷工作。