單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術的臨床應用

黨建中，楊臣禮，楊青青，李乃斌，孟慶鑫，劉　明，張進良（.甘肅省中醫院，甘肅蘭州70050；.皋蘭縣人民醫院，甘肅蘭州7000；.蘭州軍區蘭州總醫院，甘肅蘭州70050）

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單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術的臨床應用

黨建中1，楊臣禮1，楊青青2，李乃斌3，孟慶鑫1，劉明1，張進良1
（1.甘肅省中醫院，甘肅蘭州730050；2.皋蘭縣人民醫院，甘肅蘭州730200；3.蘭州軍區蘭州總醫院，甘肅蘭州730050）

摘要：目的探討單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術治療中央型肺癌的效果。方法回顧性分析我院2012年1月1日至2015年4月30日收治的13例中央型肺癌患者資料，其中，支氣管袖式切除右肺上葉6例、左肺上葉4例、左肺下葉1例、右肺中下葉2例。結果全組均在單操作孔全胸腔鏡下順利完成肺葉袖式切除，1例術后并發肺不張，無支氣管瘺和狹窄等嚴重并發癥。結論單操作孔全胸腔鏡下肺葉袖式切除術具有創傷小、康復快、術后并發癥少及生活質量高等特點，且能最大限度切除病變肺組織、保存正常肺功能，擴大手術適應證，提高手術安全性，降低病死率，可作為胸外科治療中央型肺癌的常規術式之一。

關鍵詞：單操作孔；胸腔鏡；肺葉袖式切除術；中央型肺癌

1　資料與方法

1.1一般資料

以我院2012年1月1日至2015年4月30日收治的13例中央型肺癌患者為研究對象。13例患者均在單操作孔全胸腔鏡下完成肺葉袖式切除。男性10例，女性3例，年齡38～77歲，平均（57.5±19.5）歲，病程3～9月，平均（0.6±0.3）月。患者臨床表現為咳嗽、咳痰或咳血痰、胸悶、胸痛、消瘦、杵狀指（趾）、關節痛等。術前均行纖維支氣管鏡檢查并活檢。病理類型：鱗癌12例，腺癌1例。TNM分期：I期3例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。清除淋巴結142枚，平均11枚，癌轉移3枚。排除遠處轉移及合并心、腦、腎、肝等臟器功能不全、不能耐受手術及患有精神疾病無法配合治療者。

1.2手術方式

以右肺上葉手術為例。采用靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，左側臥位。選腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察孔，長度約1.5 cm，僅在腋前線第4肋間做單一手術操作孔，長4.0 cm。向背側牽拉病肺，切開縱隔胸膜，將肺門淋巴結推向病肺，由淺及深依次解剖上肺靜脈及上葉尖、前段動脈，打開水平裂，解剖后升支動脈，分別予以離斷。打開后段與背段之間斜裂，提起病肺，電凝鉤切開肺門上方及后方縱隔胸膜，牽拉病肺，完成包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結清掃。充分暴露右主支氣管及中間段支氣管，在距右肺上葉支氣管開口上、下1 cm處，經操作孔銳性離斷右主支氣管，切除右肺上葉，完整移除病肺。術中冰凍病理檢查提示：右肺鱗狀細胞癌，氣管切緣未見癌組織。用長持針器由操作孔進入，以2.0可吸收縫合（薇蕎）線從膜部與軟骨環縱隔側交界處開始作連續縫合并間斷加固，端端吻合支氣管。先吻合后壁，經后壁縫合一針做牽引，從一端管腔外進針，從另一端管腔外出針，每次在下一針縫合時用無損傷鑷牽拉縫線，避免縫線纏繞；每90°采用間斷縫合，間斷縫合之間連續縫合；用打結器完成腔鏡下打結。吻合完畢，胸腔內注水，麻醉師鼓肺，通氣、膨脹良好無漏氣。所有手術操作完全在單操作孔全胸腔鏡下完成。

1.3術后情況

術后管理及護理同普通肺葉切除，如抗炎、祛痰、霧化、拍背、呼吸功能訓練等。

2　結果

全組患者術程順利，痊愈出院，無手術死亡。支氣管袖式切除右肺上葉6例、左肺上葉4例、左肺下葉1例、右肺中下葉2例，均為中央型肺癌。手術用時（210±54）min，術中出血量（100±30）ml，氣管吻合時間（58±17）min，胸腔閉式引流管拔管時間（4±2）d，住院時間（10±3）d，術后一例肺不張。所有患者均經病理檢查證實，切緣無殘留癌。

3　討論

（1）肺部疾病外科手術原則：最大限度切除病變肺組織、保留正常肺組織，重建氣道。支氣管袖式肺葉切除術操作復雜、精細、需行后外側開胸切口，在直視下完成肺門結構解剖及支氣管縫合、重建，術中切斷多條肌肉，手術創傷大，術后患者疼痛明顯，恢復時間長。全胸腔鏡肺葉切除術可減輕患者術后疼痛，更好地保護肺功能及肩關節活動能力，預后優于開胸手術。

（2）按照肺癌切除基本要求，腫瘤累及肺葉支氣管口或主支氣管壁需行袖式切除，切緣距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm（術后配合化療），這樣既能達到腫瘤切除原則，又不影響吻合口張力（一般切除支氣管長度不超過2.5 cm，吻合口張力不會太大）。

（3）相關文獻報道的幾例全胸腔鏡袖式切除術［1］，多采用三孔或四孔切口，主操作孔在腋前線第4肋間，從該孔縫合、打結較方便；副操作孔位于腋后線偏后第8或9肋間，方便置入腔鏡切割縫合器處理血管，助手也可通過該孔插入器械協助操作。我們在前期開展單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術的基礎上［2］，對單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術進行探索，從手術切口分布、肺門結構游離及支氣管吻合方法3方面進行設計，完成單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除。

（4）單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除手術過程中，支氣管吻合是最為困難且關鍵的一步。我們以2.0可吸收縫合（薇蕎）線從膜部與軟骨環縱隔側交界處開始連續縫合、間斷加固，避免了連續縫合縫線斷裂出現吻合口瘺及間斷縫合術后線頭過多等造成的吻合口炎癥反應過重、肉芽組織增生及管腔狹窄。支氣管吻合過程中，邊距與針距應盡量均勻，避免支氣管壁被縫線切割出現破口［3～5］。

（5）單操作孔全胸腔鏡手術遵循無瘤原則。有學者報道腫瘤可通過胸腔鏡置入孔、操作孔或小切口種植傳播，本研究堅持無瘤原則，將切除的肺葉和組織放入標本收納袋經腔鏡操作孔取出，消除腫瘤與創口接觸的機會，理論上降低了腫瘤切口處種植幾率。

（6）單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術不僅具有創傷小、美觀、康復快、術后并發癥少及術后生活質量高等特點，且能最大限度切除病變肺組織并保存正常肺功能，擴大了手術適應證范圍，提高了手術安全性，降低了病死率，可作為胸外科治療肺癌的常規術式之一。

參考文獻：

［1］劉倫旭，梅建東，蒲強，等.全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除的初步探討［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（5）：387-389.

［2］黨建中，楊臣禮，李乃斌，等.單孔全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用［J］.衛生職業教育，2014，32（11）：146-147.

［3］Kamiyoshihara M，Nagashima M，Igai H，et al.Video-assisted thoraciclobectomy with bronchopalsty for lung cancer，with special reference tomethodology［J］.Iteract Cardiovas Thorac Surg，2011，12（4）：534-538.

［4］張軼，朱余明，鮑熠，等.全胸腔鏡下袖式肺葉切除術治療支氣管肺癌4例［J］.中華外科雜志，2012，50（9）：859-860.

［5］李運，李劍鋒，王俊.全胸腔鏡支氣管袖式切除術［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（9）：513-515.■

中圖分類號：R655.3

文獻標識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）07-0157-02