無創動態血流動力學監測技術的臨床應用價值

王麗平（蘭州大學第二醫院，甘肅蘭州730030）

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無創動態血流動力學監測技術的臨床應用價值

王麗平
（蘭州大學第二醫院，甘肅蘭州730030）

摘要：無創動態血流動力學監測技術是對心臟機械收縮、舒張及排血量進行實時監測，連續觀察心臟機械收縮、舒張和血流動力學變化，實現對心臟血流動力學全面評估。

關鍵詞：心臟血流動力學；心阻抗法；無創動態血流動力學監測技術

心血管疾病是目前發病率和死亡率最高的疾病之一。心血管病的合理、科學治療來自于正確的診斷，這使得心臟功能和血流動力學監測意義更加重大［1］。通過心臟功能和血流動力學監測能夠早期預測心血管的病理生理變化，為心血管疾病的診斷、進一步治療提供依據。目前，臨床評價心功能主要采取肺動脈漂浮導管法和超聲心動圖法。肺動脈漂浮導管法是有創檢查，操作技術水平要求較高，存在一定風險，不僅不適合長時間多次反復操作，而且監測費用高，故其應用受到一定限制。超聲心動圖法雖然是無創檢查，但需要由專業技術人員操作，且連續動態監測困難。因此，尋求一種更為安全、方便、快捷、可靠的方法是臨床心血管病監測的當務之急［2］。近年來，無創動態血流動力學監測技術在臨床上的應用日益廣泛，其各項指標與有創法各項指標的相關系數達0.9［3］，一致性好，可靠性高。

1　無創動態血流動力學監測技術的工作原理

無創動態血流動力學監測技術是人體阻抗測量技術在心血管血流動力學方面的一個應用，該方法始于20世紀60年代，經過幾十年的發展，取得了突破性的進展。其原理衍生于歐姆定律，利用胸阻抗原理：脂肪、肌肉、骨骼、血液、肺的電阻抗不同，其中血液是導體，電阻抗最小，而胸腔中的脂肪、肌肉、骨骼、肺（暫不考慮呼吸時空氣的變化）的電阻抗相對不變。當血液從心臟泵出流經胸腔大血管時，胸腔血流量增大，電阻抗減小，根據胸腔的電阻抗變化（ΔZ）及ΔZ對時間的微積分dz/dt，即ICG，經過處理后可提供多個血流動力學參數：每搏輸出量/每搏輸出量指數（SV/SVI）、心輸出量/心臟指數（CO/CI）、外周血管阻力/外周血管阻力指數（SVR/SVRI）、胸液水平（TFC）、速度指數（VI）、加速度指數（ACI）、射血前期（PEP）、左心室射血時間（LVET）、收縮時間比率（STR）、左心室做功/左心室做功指數（LCW/LCWI）等［3］。

2　無創動態血流動力學監測技術的臨床價值

心臟血流動力學參數的監測，能夠提供很多極有價值的生理信息，對醫療和科研都有重要意義。胸阻抗法是一種安全、準確、可靠、簡易、廉價監測心臟血流動力學參數的無創方法，能夠實現連續實時不間斷監測。除此之外，由于其重復性和準確性高，并能提供長時間監測所需的變化趨勢圖，可使醫生直觀地了解患者血流動力學參數變化，實行滴定式治療。無創血流動力學監測技術已經在多個醫學領域得到推廣［4］。

2.1在心血管疾病中的應用

高血壓、心力衰竭、急性心肌梗死是我國進入老齡化社會后的常見疾病。國外研究表明，應用無創血流動力學監測技術了解不同高血壓患者的心血管情況時，可以根據患者直立和平躺兩種姿勢監測，將異常結果分為大動脈異常、心室異常和其他異常3類，有助于針對不同患者采取不同的治療方案，縮短了診斷時間，提高了診斷準確性［5］。國內也有類似的研究，鐘傳茂等［6］將120例原發性高血壓患者分為常規降壓治療組和無創血流動力學監測治療組，持續對患者進行監測并適時調整用藥。結果顯示，無創血流動力學監測治療組的降壓效果顯著優于常規降壓治療組。無創血流動力學監測技術已被廣泛應用于慢性心力衰竭的診斷和治療，治療后患者CO、SV明顯升高，且與血腦鈉肽呈明顯負相關；SVR顯著降低，與血腦鈉肽呈明顯正相關，說明無創血流動力學監測技術可用于指導心力衰竭的治療［7］。Chen等［8］發現血流動力學參數能夠準確反映心肌梗死患者的早期心功能，且梗死面積越大，心功能指標異常越明顯，溶栓后CI、SV迅速增高，SVR明顯下降。上述研究表明，無創血流動力學監測技術可用于心血管疾病的監測和指導治療。

2.2在嚴重多發傷中的應用

多發傷患者因為有多個臟器損傷，早期往往會出現血流動力學異常，尤其是嚴重多發性損傷患者早期常出現低血容量性休克。判斷休克復蘇成功的標準應以血流動力學穩定為基礎。因此，早期監測血流動力學指標對于后續指導容量管理，保證臟器正常灌注下避免容量過負荷造成水腫有著重要作用。瞿炬等［9］對多發傷早期液體復蘇中無創血流動力學監測進行了研究，發現早期目標性治療可以明顯改善患者血流動力學狀態，縮短ICU住院時間，減少住院費用，使血管活性藥物的應用更合理。邵仁德等［10］發現無創血流動力學監測在嚴重多發傷合并肺挫裂傷液體復蘇時發揮著重要作用，具有很好的臨床指導價值。此項研究表明，無創血流動力學監測液體復蘇前后，胸液水平增加及氧合指數下降差異不明顯（P＞0.05）；復蘇后，患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、SV、CO、SVR以及剩余堿水平均較復蘇前有明顯改善（P＜0.05）。

2.3在危重癥中的應用

危重癥患者早期、連續的心功能、血流動力學監測有助于治療和改善預后。早期實施液體復蘇，根據血流動力學指標調整輸液速度和量，可明顯改善預后。危重癥休克早期診斷困難，根據血流動力學監測指標和其他指標對心肺、組織灌注、氧合功能進行持續監測，得出即時、同步、連續的生理數據，能夠早期發現休克，及時了解患者循環功能，進行積極治療，提高用藥準確性，改善預后。嚴重膿毒癥是重癥醫學的常見疾病之一，患者出現的心功能障礙包括收縮性和舒張性心功能障礙，早期液體復蘇成功與否是治療的關鍵所在，血流動力學監測對嚴重膿毒癥的早期診斷及治療至關重要。王華兵等［11］研究無創血流動力學監測在嚴重膿毒癥患者早期液體復蘇治療中的作用時發現，其對復蘇液體及血管活性藥物的使用有很好的指導作用，能夠防止肺水腫的發生，縮短ICU住院時間。

2.4在血液凈化中的應用

血液凈化治療作為一項重要的生命支持措施，近年來在腎炎綜合征、腎功能衰竭、自身免疫溶血性貧血、急性中毒等疾病治療中已被廣泛應用，而接受血液凈化治療患者的心功能、血流動力學及容量負荷狀況是血液凈化醫師非常關注的問題。正確評估患者的容量狀態能有效提高治療效果，減少高血壓及透析中低血壓等并發癥發生的幾率。胡春燕等［12］探討了無創血流動力學監測技術在連續性血液凈化中的應用，每4 h進行一次無創血流動力學監測，觀察組各參數均處于正常水平，容量達標率明顯高于對照組，根據監測結果適當調整輸液速度及超濾率，能夠保證患者血流動力學穩定和連續性血液凈化治療的有效性及安全性。維持性血液透析患者在透析期間經常存在容量負荷過重、水鈉潴留情況，結束透析時需要評估是否恢復至正常容量狀態。研究顯示［13］，對42名維持性血液透析患者進行無創血流動力學監測，隨著脫水量的增加，胸液含量逐漸下降，二者呈負相關；胸液含量每下降1 k /Ohm，平均有約220 ml的水分被清除，與全身生物電阻抗分析法具有良好的相關性，有利于臨床在判斷干體重達標的基礎上進一步準確客觀評價干體重。

2.5在其他疾病中的應用

肥胖作為營養性疾病，近年來發病率顯著上升，我國已將體重指數（BMI）作為缺血性心血管疾病的危險評估指標。應用無創動態血流動力學監測技術配合超聲心動圖能及時了解肥胖患者左心室收縮和舒張功能早期減退情況，且隨著BMI的增加，左心室功能進一步下降。與超聲心動圖相比，無創動態血流動力學監測能夠更早地探測到BMI增加對左心室收縮及舒張功能變化的影響［14］。對于血管迷走神經性昏厥一般采用直立傾斜試驗來診斷，但這種方法耗時且復雜。Parry等［15］首次應用無創動態血流動力監測技術對處于不同時期迷走神經性昏厥的患者進行監測，發現直立傾斜試驗前患者與健康人的血流動力學參數無明顯區別，但在試驗前期，CI、末期心舒張指數（EDI）、左心室功能指數（LVWI）3項指標有明顯區別，提示可將無創動態血流動力學監測技術用于迷走神經性昏厥的診斷。此外，無創動態血流動力學監測技術還能用作懷孕12周到產后6個月的監護，研究者發現SV、CO、左心室射血分數（LVEF）在產后48 h明顯下降且對孕婦胎兒無任何影響［16］；在對子癇前期孕婦的觀察中，腎功能損害組血管阻力指數（SVRI）、血管阻力（SVR）明顯高于無腎功能損害組，CI、CO、心搏指數（SI）、SV及速度指數（VI）明顯低于無腎功能損害組，提示子癇前期孕婦CO下降和外周阻力升高是其發生腎功能損害的重要因素［17］。可見，無創動態血流動力學監測是孕期和產后血流動力學合適、準確的監測手段。

3　無創動態血流動力學監測技術的局限性

雖然無創動態血流動力學監測技術具有無創、安全、快速等優點，容易被醫生和患者接受，但不可否認，其仍存在一定局限性。比如胸、頸部創傷的患者由于胸、頸部貼放電極片的位置被占用而無法使用；對小兒，特殊體型、胸骨切開、活動過多、重度高血壓及HR大于250次/分的患者，其監測數據的準確性會受到影響；某些休克、過度肥胖、高度水腫患者由于電阻抗信號弱，干擾性生物電過高，也會造成系統不能靈敏反映患者血流動力學的情況。此外，對于重度動脈瓣關閉不全患者，該監測系統會因主動脈反流導致CO值測量失準，不能準確反映心臟功能。安裝起搏器的患者，由于起搏器對電阻抗信號有較大的干擾往往會導致測量數據不準確。

綜上所述，無創動態血流動力學監測技術已被越來越廣泛地應用于臨床，雖然該方法尚有一定的局限性，但隨著國內外不斷涌現的對該系統的改進研究，我們有理由相信，在不遠的將來，無創動態血流動力學監測技術將以其無法比擬的優勢開啟血流動力學監測的新篇章。

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中圖分類號：R318.01

文獻標識碼：A

文章編號：1671-1246（2016）07-0155-03