上尿路結石腔內碎石術后尿源性膿毒血癥的護理體會

田曉莉,龔洪玲,胡有根,劉　廣,李建忠

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上尿路結石腔內碎石術后尿源性膿毒血癥的護理體會

田曉莉1,龔洪玲2,胡有根1,劉廣1,李建忠1

尿源性膿毒血癥；輸尿管鏡手術；經皮腎鏡手術；護理

近年來，隨著泌尿外科微創技術的不斷發展和成熟，上尿路結石90%以上已可采用輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy,URSL)，或經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)等腔內泌尿外科手術治療。腔內泌尿外科手術與開放手術相比，具有創傷小、恢復快和住院時間短等優點，但術后易并發尿源性膿毒血癥，發生率高達23%[1]，并具有隱蔽性強、起病急驟、病死率高等特點[2,3]，早期臨床預見尿源性膿毒血癥并給予行之有效的治療護理，是搶救成功的關鍵。筆者對我院2010-01至2015-12收治的59例行上尿路結石腔內碎石術并發尿源性膿毒血癥患者進行了回顧性總結，旨在提高尿源性膿毒血癥早期預見性及臨床護理水平，為此類患者的臨床治療護理提供參考。

1　臨床資料

參照2015年歐洲泌尿外科學會(EAU)制定的《Guidelines on Urological Infections》中對尿源性膿毒血癥的診斷標準[4]，在我院住院的上尿路腔內結石碎石術后并發尿源性膿毒血癥患者59例，其中一般膿毒血癥45例，嚴重膿毒血癥11例，膿毒血癥休克3例。手術開始2 h內發生尿源性膿毒血癥20例，2～4 h內發生17例，4～5 h發生10例，5～6 h發生6例，6～8 h發生4例，8 h以后發生2例。所有患者入院后留取中段尿細菌培養，術前選擇敏感或廣譜抗生素治療2～3 d，待血、尿常規趨于正常時方行手術治療。所有患者麻醉開始前30 min預防性使用敏感或廣譜抗生素，手術盡量控制在2 h內完成。術前1 d清晨空腹和手術開始2 h常規檢查血常規、血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)和內毒素(endotoxin,ET)水平。以PCT值>2 ng/ml或ET值>22 ng/ml作為尿源性膿毒血癥診斷參考值[5]。本組全部病例經予積極搶救治療和護理后完全康復，無不良事件發生。72 h內均逐漸停用升壓藥，所有患者3～7 d內體溫恢復正常，術后5～7 d內白細胞總數恢復正常，1周后復查血、尿培養均陰性。

2　 護　　理

2.1預防尿源性膿毒血癥的護理結石不僅使尿液淤積容易并發感染，同時結石作為異物促進感染的發生。故細菌學因素是泌尿外科腔內術后發生尿源性膿毒血癥的重要原因[6]。防范于未然，加強圍手術期的護理可有效預防術后尿源性膿毒血癥的發生。(1)術前進行尿常規檢查、中段尿培養與藥敏試驗，有尿路感染的患者，積極遵醫囑合理應用抗菌藥物抗感染治療，待感染控制后再手術治療。術前囑患者每日清洗會陰，做好皮膚準備，備皮不傷及皮膚，保持皮膚、黏膜的完整性。(2)術中加強觀察灌注液流出是否順暢，嚴格控制沖洗液壓力，術中嚴格無菌操作，防止醫源性感染。(3)術后加強管道護理，每日清潔尿道外口2次，尿管、腎造瘺管妥善固定，以防瘺管滑脫；尿袋應在恥骨聯合水平以下，腎造瘺管引流位置不高于床及造瘺口平面，保持管道引流通暢以防逆行感染；持續開放尿管減輕膀胱內壓，減少膀胱內尿液反流至腎盂的機會；并鼓勵患者盡可能的多飲水，自然沖洗尿道。

2.2預防并發癥的護理術中、術后嚴密觀察血壓、體溫、心率、呼吸頻率、白細胞計數、PCT和ET等指標變化，一旦達到膿毒血癥的診斷參考標準，就及時進行護理干預。(1)快速補液，同時需密切觀察患者輸液中有無急性左心衰的臨床表現，如呼吸困難、不能平臥、發紺、咳粉紅色泡沫樣痰等。最好行深靜脈置管，可同時監測中心靜脈壓的變化；按醫囑予強心藥，控制輸液量及補液速度；對煩躁不安患者必要時予鎮靜藥。(2)選用廣譜抗菌藥物，如亞安培南/西司他丁鈉1 g每6～8 h靜脈滴注1次。嚴格按照抗菌藥物間隔時間、頻次規范應用，在短時間內達到有效藥物濃度。(3)持續血壓低者應使用血管活性藥物(首選去甲腎上腺素)運用微量泵(TCI-II,廣西威利方舟科技有限公司)泵入，根據病情調節其濃度及泵入速度來控制血壓。(4)積極予物理降溫，如乙醇擦浴、冰袋濕敷等，必要時使用甘露醇脫水控制腦水腫。(5)密切觀察詳細記錄24 h出入量。尿量是反映微循環有效灌注的一個敏感指標，尤其應準確記錄。(6)加強呼吸道護理。合理用氧，予30%～40%乙醇濕化給氧；積極霧化吸入稀釋痰液；定時翻身拍背，防止墜積性肺炎；出現呼吸困難，吸氧難以糾正，要警惕急性呼吸窘迫綜合征的發生，必要時予輔助機械性通氣。(7)觀察患者下肢是否腫脹，定時擠壓下肢促進血液循環，警惕深靜脈血栓的發生。(8)對于神志不清、煩躁不安的患者，要專人看護，床邊加用護欄，以防意外墜床。

2.3心理護理在治療的過程中要不斷觀察評價患者的心理狀態，做好針對性的心理護理，用溫暖的語言主動關心、鼓勵、安慰患者，與患者及家屬多溝通，建立良好的醫患關系，指導患者及家屬積極配合治療。

3　討　　論

尿源性膿毒血癥是上尿路結石術后嚴重并發癥之一，具有較高的病死率[7]。有學者研究發現，膿毒血癥每延遲1 h治療，患者存活率就下降8%[8]。因此，早期發現并及時處理尿源性膿毒血癥是決定治療成功及預后的關鍵因素。護理人員要提高患者術后并發尿源性膿毒血癥的警覺性，密切觀察患者的臨床癥狀和實驗室檢查。我院前期(2003年～2009年)未開展PCT、ET檢測來早期診斷膿毒血癥，上尿路結石腔內碎石術后并發尿源性膿毒血癥患者36例，雖經過積極搶救治療仍死亡5例，病死率13.8%。

PCT是由116個氨基酸序列組成的蛋白質，由降鈣蛋白、降鈣素和N端殘基片段組成，在體內具有良好的穩定性。生理條件下，降鈣素是甲狀腺C細胞分泌的，它的前體降鈣素原即在這里形成；而出現全身感染時，PCT主要由不同器官的巨噬細胞和單核細胞產生，尤其是肝臟[9]。隨著細菌內毒素進入體內，PCT會在血漿中2～3 h內合成，其濃度增加到最大值通常需要12～48 h[10]。因PCT對全身感染具有較高的敏感性和特異性，用于膿毒血癥的早期診斷，可有效反應病情的嚴重程度，對疾病的治療有一定指導意義[11]。ET由革蘭陰性菌細胞死亡后胞壁成分降解釋放入血，可引起高熱、多器官功能衰竭和膿毒血癥等嚴重并發癥[12]。研究表明，約85%以上的泌尿系感染由革蘭陰性菌引起，對于革蘭陰性細菌膿毒血癥及內毒素血癥而言，ET具有極高的臨床診斷價值[13]。

2015年EAU對尿源性膿毒血癥的診斷標準是依據體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血白細胞等臨床指標來診斷尿源性膿毒血癥[4]。依據該診斷標準，本組病例手術開始2 h內發生的尿源性膿毒血癥患者共39例，占尿源性膿毒血癥組66.1%，而依據降鈣素原與內毒素聯合檢測，手術開始2 h內發生的尿源性膿毒血癥患者共55例，占尿源性膿毒血癥組93.2%。因此降鈣素原與內毒素聯合檢測可更早的預見尿源性膿毒血癥發生，從而可指導臨床治療護理及早干預。

本組59例尿源性膿毒血癥患者通過增加PCT和ET的檢測，及早進行治療和護理干預，均搶救成功。提示PCT和ET在上尿路結石碎石術后尿源性膿毒血癥的臨床預見方面有重要指導價值。作為護理人員，除了密切監測患者生命體征，還需積極與醫師溝通，及時查看PCT、ET等重要指標檢查結果，從而為盡早進行護理干預提供依據。

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(2016-05-10收稿2016-08-13修回)

(責任編輯尤偉杰)

田曉莉，本科學歷，護師。

225003揚州，武警江蘇總隊醫院:1泌尿外科；2護理部

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