腦動脈延長擴張癥研究進展

趙海霞,趙金霞,陳康寧　綜述　黃　光　審校

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腦動脈延長擴張癥研究進展

趙海霞1,趙金霞1,陳康寧2綜述黃光3審校

腦動脈延長擴張癥；腦卒中；腔隙性腦梗死

腦動脈延長擴張癥(intracranial artery dolichoectasia，CAD) 是目前處于探索和研究階段的一種腦血管病變，以腦血管的紆曲、延長和擴張等改變為特點。近年來，CAD與腦血管病的關系越來越引起人們關注。人們對腦血管紆曲的認識多來源于后循環，將后循環動脈的紆曲命名為椎基底動脈延長擴張癥(vertebrobasilar dolichoectasia, VBD)，并逐漸建立了VBD的診斷標準，提出VBD是腦卒中的重要的危險因素。隨著影像學技術的發展，越來越多的頸內動脈延長擴張(dolichoectatic internal carotid artery，DICA)被發現。許多學者報道DICA可能和腦缺血癥狀有關，但其相關的研究卻比較滯后，有許多問題尚待解決。現將CAD與腦卒中的關系進行綜述。

1　流行病學

CAD的流行病學目前不是很確切。以往認為此病發病率很低，隨著影像學檢查手段的發展，檢出率有所增高。 Casas等[1]報道CAD在總體人群中的發生率低于0.05%。Ideda等[2]對7345名參加健康體檢的日本成年人行頭MRI檢查，96例為無癥狀性VBD，發病率為1.3%。Ince 等[3]對387例第一次患腦梗死的患者經頭顱CT或MRI檢查，發現CAD 12例(3.1%)，其中DICA 2例，占16.7%, VBD 8例，占66.7%，頸動脈和椎基底動脈系統都存在延長擴張的病例2例，占16.7%。進一步的研究需要規范診斷標準，擴大樣本量。

2　病因與發病機制

CAD的病因尚不確切,目前認為可能與先天性動脈彈力層發育不良和(或)后天獲得性因素有關[4]。研究發現，CAD與多種遺傳病關系較為緊密，如糖原貯積癥、常染色體遺傳的多囊腎、海綿狀血管瘤、獲得性免疫缺陷病等[5-8]，還可同時伴發腹主動脈瘤或身體其他部位的血管擴張，可能是全身血管病變的一部分[8]。Pico等[9]發現，CAD除了腔隙性腦梗死外，還可出現嚴重的腦白質病變，提示CAD可能與微小血管病變相關。也有研究發現，CAD 可能與高血壓、吸煙史、心肌梗死病史、病毒感染等有關[8-11]。

CAD發病的確切病理生理學機制尚不清楚。在動物模型試驗中發現，能引起顱內動脈擴張的血流的急性增加會引起血管壁剪切應力的增加，導致動脈內彈性膜的損害，受損的內皮細胞通過信號轉導途徑刺激基質金屬蛋白酶(MMP)的表達，MMP 進一步破壞血管中膜的網狀結構和彈性纖維，使血管擴張變形進而不斷膨大[6]。

3　診斷標準

意大利解剖學家Morgagni等[12]在1761年描述延長擴張的動脈，被認為是第一位描述延長擴張動脈的人。以前人們對動脈紆曲、擴張原因的認識多是主觀性的，命名比較混亂,直到20世紀80年代，學者Smoker等[13]將后循環血管紆曲命名為VBD，從而改變了既往混亂的命名狀況。

Smoker 等[13]建立的VBD的高分辨率CT診斷標準，先對基底動脈分叉部的高度進行分級：基底動脈分叉部若低于或平于鞍背水平則計為0級，若達到鞍上池或低于鞍上池則計為1級，若超過鞍上池或達到第三腦室底間則計為2級，若達到或超過第三腦室則記為3級。然后對基底動脈的水平位移進行分級：若基底動脈中線位于鞍背或斜坡的正中線處則計為0級，若位于鞍背或斜坡的中線及旁正中線之間則記為1級，若位于鞍背或斜坡的旁正中至鞍背或斜坡邊緣則記為2級，若位于鞍背或斜坡邊緣以外或達橋小腦腳則記為3級。診斷標準為：若高度分級≥2級或水平位移分級≥2級，基底動脈直徑≥4.5 mm，就可以診斷為VBD。

隨后有學者相繼制定了VBD的MRI、MRA、DSA的診斷標準[14-16]。DSA可清晰地看到血管的全長，是診斷顱內血管病變的金標準；但是DSA不能顯示病變血管與周圍組織的解剖關系，且屬于有創檢查，對于臨床的隨訪觀察有局限性。隨著影像學的發展，越來越多的DICA被發現，但目前尚沒有統一的客觀的診斷標準，需要進一步的探索。

4　臨床表現

CAD的癥狀取決于年齡、血管病變的嚴重程度、受累的血管。大約一半的患者無癥狀而被順便地診斷出腦血管的延長擴張[17,18]，有癥狀的患者常表現為壓迫癥狀和臨床血管事件。

4.1缺血性腦卒中CAD最常見的臨床表現為缺血性腦卒中，包括腦梗死和短暫性腦缺血發作。Levine等[17]報道128例VBD患者中48%可引起短暫或持續的缺血性腦卒中，主要發生在后循環，合并大腦半球的梗死也不少見，從大血管到深穿支均可受累。Ubogu等[15]認為，VBD可能是后循環缺血的獨立危險因素。Kumral 等[18]認為，DICA可以引起前循環的缺血發作。Toyoshima等[19]研究認為，CAD與顱內小血管病變有關，顱內血管擴張比不擴張者更容易發生腔隙性腦梗死，除此以外，CAD還與腦實質的多腔隙狀態、腦白質疏松、篩孔狀態有關，它們都屬于小血管疾病相關的腦實質損害。

CAD可能通過多種機制引起腦缺血：(1)扭曲擴張的動脈牽拉分支動脈的開口部位，導致分支動脈尤其是深穿支動脈的血流減少；(2)血液在擴張、扭曲的動脈內血流方向發生改變，甚至湍流，導致前向血流減少；(3)延長扭曲的動脈內膜受損、血流緩慢，血栓形成；(4)血管內的血栓脫落后，堵塞遠端小動脈形成腦梗死。

4.2出血性腦卒中CAD導致的顱內出血包括腦出血和蛛網膜下腔出血。VBD患者顱內出血的部位絕大部分位于后循環供血區，多位于擴張動脈發出小血管處。Passero等[20]對156例VBD患者平均隨訪9.35年，發現28名患者發生了顱內出血(18%)，其中腦出血19例，蛛網膜下腔出血9例，并且顱內出血患者在第一次出血后可多次發生再出血。Pico等[9]對466例VBD患者進行的中位隨訪時間為5.3年的研究顯示，出血性卒中與基底動脈直徑呈正相關，直徑>4.3 mm是卒中的高危因素。陸續有學者報道了DICA導致顱內出血的病例。Amano等[15]報道，擴張的頸內動脈的囊狀動脈瘤破裂后導致蛛網膜下腔出血，Tokunaga等[21]報道了延長擴張的大腦中動脈患者發生腦出血。出血可能與女性、高血壓、基底動脈的直徑及偏移度、抗凝或抗血小板治療等有關[22]。

4.3壓迫癥狀和腦神經損害VBD可以導致慢性進行性腦神經麻痹和延髓受壓癥狀。賀崇欣等[23]發現單純型(單純椎基底動脈延長擴張癥)往往表現為椎基底動脈供血不足及腦梗死；而騎跨型(一側椎動脈跨越中線到達對側的側方與對側的椎動脈匯合成基底動脈)患者多以顱神經受壓為主要表現，最易受累的為第Ⅶ和第V對顱神經，常常表現為面部痙攣和三叉神經痛；其次還常影響到第Ⅲ和第Ⅷ對顱神經，表現為眼球活動障礙和前庭功能受損。

4.4腦積水當基底動脈延長到第三腦室水平時，消減了第三腦室腦脊液泵出的壓力，從而緩慢地使第三腦室及側腦室產生正常壓力性腦積水[24]。擴張延長的基底動脈也可以抬高和壓迫Monro孔或第三腦室底部，引起阻塞性腦積水。

5　治療與展望

5.1內科治療CAD最常見的臨床表現為動脈供血區域的腦缺血和腦梗死。一些研究證明，阿司匹林和華法林對減少CAD患者卒中的復發率無效[15，25]，可能會增加這些患者出血的風險[20]。另有一些研究表明，華法林對這些患者的生存有益[15,26,27]。CAD的患者如果發生了急性血栓，用靜脈抗凝藥或溶栓藥治療血管閉塞非常困難，這表明CAD患者的血管內既有新鮮血栓形成，也有陳舊的血栓存在[28]。目前對于CAD是否采取抗血小板或抗凝治療尚無統一標準。但對于CAD合并有腦血管病危險因素，應針對危險因素進行防治，腦卒中急性發作時按相關指南治療。

5.2外科治療有人采用外科手術治療CAD，對于有壓迫癥狀的患者應盡早行外科手術干預，DICA 手術預后要比 VBD 好[29]，但手術治療風險較大，并發癥較多[29,30]。近年來，有人應用血管內支架治療VBD取得了良好的效果[31]；支架可以改變病變血管的走形，減少湍流，改善腦缺血。但置入支架前后應用抗血小板聚集和抗凝藥物的劑量、時間及術后再狹窄的治療都存在爭議。需要進一步的系統性研究。

綜上所述，雖然人們對CAD有了一定的認識和研究，但有許多問題尚待解決。DICA一直缺乏一個理想的診斷標準，依靠視覺的評估對延長擴張血管的診斷在很大程度上是主觀的，所以尋找客觀的測量方法，是規范DICA研究首先要解決的問題；CAD的確切病因和病理生理學機制尚不清楚，仍需深入地進行研究；CAD的治療缺乏循證醫學依據，如何采用內科治療能有效地預防腦血管事件的發生，也需要進一步研究。

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(2016-03-12收稿2016-06-15修回)

(責任編輯武建虎)

趙海霞,碩士，副主任醫師。

1.030006太原，武警山西總隊醫院神經內科;2.400038重慶,第三軍醫大學第一附屬醫院神經內科;3.100038北京,首都醫科大學附屬復興醫院神經內科

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