中醫治療股骨頭壞死研究進展

賈家園　劉　旸

(遼寧中醫藥大學2015級碩士研究生，遼寧　沈陽　110847)

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中醫治療股骨頭壞死研究進展

賈家園劉旸1

(遼寧中醫藥大學2015級碩士研究生，遼寧沈陽110847)

股骨頭壞死(ONFH)是骨科疾病領域尚未解決的疑難病之一，隨著患者群的年輕化，ONFH受到了廣泛關注。中醫治療ONFH的方法多種多樣，如中藥內服，外用熏洗、針灸等，這些治法在相互結合、不斷創新的過程中，不僅體現了辨證論治的思想，更能形成個體化的治療方案，為患者帶來更顯著的療效。本文將近年來中醫方法治療股骨頭壞死的相關文獻作一整理、總結。

股骨頭壞死；中醫療法；綜述

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)是一種臨床常見病，病因多種多樣，但其共同的病理機制是骨組織缺血。目前，西醫尚無有效可靠治療ONFH的方法，必要時采取手術治療[1]，不僅風險高，而且也會增加患者的經濟負擔。因此，中醫治療ONFH的特色優勢日益顯著。中醫學認為，ONFH屬骨痹、骨蝕范疇，其病因多為感受風、寒、濕邪，與肝、脾、腎密切相關[2]。腎藏精主骨，肝藏血主筋脈，脾統血主運化，若三臟失調，則不相為用，痰瘀互生，髓精不足，筋脈失養，骨枯而損，發為本病。因此，中醫治療本病多以活血通絡、祛痰健脾、補益肝腎為主[3]。茲將近年來有關中醫治療ONFH的研究進展綜述如下。

1　內治法

辨證論治是中醫治療的核心，也是中醫治療特色的體現，2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中將ONFH分為筋脈瘀滯型和肝腎虧損型[4]。

1.1筋脈瘀滯型治療方案以生血活骨、祛瘀養脈為主，代表性藥物為丹參、牛膝、川芎、乳香、沒藥、骨碎補等。徐西林等[5]觀察活骨注射液(主要由丹參、川芎、骨碎補組成)髖關節腔灌注對兔ONFH模型血管內皮生長因子(VEGF)表達的影響。結果顯示，活骨注射液可不斷地促進兔ONFH模型的股骨頭局部VEGF表達，調控并促使血管再生，從而對ONFH起到治療作用，這也是其治療ONFH的可能機制之一。陳鎮秋等[6]將30只健康家兔按照體質量均衡原則隨機分為4組(正常A組6只，模型B組8只，低劑量C組8只，高劑量D組8只)。A、B組予0.9%氯化鈉注射液灌胃，C、D組分別以0.36 g/mL和0.72 g/mL的自擬祛痰逐瘀方(藥物組成：黨參、白術、茯苓、川芎、當歸、桃仁、紅花等)混懸液灌胃，各組每日給藥1次，連續用藥3周。從第4周開始在保持上述操作的同時，在B、C、D組家兔大腿肌肉注射甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/kg，每日1次，連用3周。藥物干預結束后處死各組家兔取股骨制作切片，計算股骨頭壞死率和壞死面積。結果：除正常組外，低劑量組家兔股骨頭壞死面積及股骨頭壞死率最低，效果優于高劑量組。劉國巖等[7]將43例ONFH患者隨機分為2組，治療組23例口服活血補髓湯(藥物組成：丹參、當歸、淫羊藿、骨碎補、牛膝、肉桂、白芍藥、白術等)，對照組20例口服健骨生水丸治療。療程共3個月，比較2組療效及給藥前后各臨床癥狀評分變化。結果：治療組總有效率及評分差值均高于對照組(P<0.05)。鄒俊等[8]通過研究活血通絡湯對激素性ONFH模型中VEGF、腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達的影響，闡示該方藥對激素性ONFH的作用原理。隨機將192只日本大耳兔進行分組(模型組A、模型組B、模型對照組C、空白對照組D，每組48只)，A、B、C組均采取賀西京造模法進行造模，A組從第2周喂服含活血通絡湯方藥(藥物組成：黃芪、丹參、地龍、當歸、川芎、懷牛膝、巴戟天、雞內金等)的飼料，B組從第3周開始A組操作，C、D組喂服同量的普通飼料，然后在第2、5、8周測各組大耳兔血液中的VEGF、TNF-α的含量，觀察其股骨頭變化，計算骨陷窩率。結果：隨著實驗的進行，在骨陷窩率方面，A組趨向下降，B、C組雖呈上升勢態，但B組上升速度小于C組;在VEGF方面，A組逐漸上升，C組逐漸降落，B組雖也趨向下降，但其降幅比C組小;在血清TNF-α方面，C組趨向上升，A、B組血清中TNF-α出現下降勢態(第5周有回升)。結論：激素可削弱血中VEGF的表達，強化TNF-α的表達，活血通絡湯具有抑制激素作用的趨勢，從而延緩ONFH的病程進展，利于壞死的股骨頭被修復。

1.2肝腎虧損型治法以補益肝腎為主，相關中藥以淫羊藿、巴戟天、杜仲、補骨脂、續斷等為代表藥。羅月中等[9]探究補腎健骨方(藥物組成：淫羊藿、補骨脂、續斷、丹參等)預防30例腎病綜合征患者并發激素性ONFH的療效，對照組30例予安慰劑口服，觀察6個月。結果：治療組無股骨頭壞死征象出現，對照組出現雙側股骨頭壞死征象為3例；2組腎虛證候總得分均降低，治療組總積分差值大于對照組(P<0.05)。帥波等[10]用加味青娥丸(藥物組成：鹽炒杜仲、鹽炒補骨脂、炒核桃仁、丹參、大蒜，共5味制成蜜丸)治療早期ONFH患者71例，對照組49例予碳酸鈣D3片口服，療程為6個月。結果：治療組有效率82.26%，明顯優于對照組(32.56%，P<0.05)；治療組血清脂聯素明顯升高(P<0.05)，且高于對照組(P<0.05)。說明加味青娥丸能顯著提升ONFH早期患者脂聯素等相關因子水平，使骨髓水腫緩解及臨床癥狀減輕。沈興潮等[11]將25只大鼠隨機分成3組，激素組10只、右歸飲組10只和正常對照組5只。激素組、右歸飲組大鼠腹腔注射內毒素2 d后，每周肌肉注射甲潑尼龍琥珀酸鈉2次，連續6周；右歸飲組大鼠在上述操作的基礎上每日用右歸飲(藥物組成：山藥、枸杞子、杜仲、肉桂、制附子等)持續灌胃8周；正常對照組予空白對照處理。第10周處死25只大鼠，顯微CT掃描大鼠離體股骨頭，分別記錄掃描、三維重建圖像和骨小梁的結構參數。結果：右歸飲組數據雖與正常組有差異，但優于激素組，因此右歸飲對鼠激素性ONFH有一定的預防作用。李新建等[12]將50只家兔隨機分組(空白組、對照組和高、中、低劑量組，每組10只)，制作ONFH家兔模型后進行對照試驗，探討淫羊藿防治激素性ONFH的作用機制。結果：淫羊藿可以降低家兔模型血液中甘油三酯、膽固醇含量，延緩骨密度下降速度、降低空骨塌陷率、增加骨小梁的面積分數，從而對激素性ONFH起到預防作用。除血膽固醇指標外，其余指標的變化均與淫羊藿提取液劑量呈相關趨勢，劑量越高，數值越接近空白組。

2　外治法

中醫外治法治療ONFH以中藥外用、針刺為主。向之明等[13]通過針刺治療早期ONFH患者20例，取穴以阿是穴為主穴，配以肝俞、腎俞、環跳、秩邊、血海、陽陵泉、三陰交，每次治療留針30～40 min,隔日1次,20 d為1個療程，共治療4個療程。患者在治療前、后均行MRI，以判斷水腫程度，并對關節腔積液程度和疼痛進行評分。結果：針灸治療可以減輕ONFH患者髖疼痛,MRI結果得到改善，水腫評分、關節腔積液評分及疼痛評分較治療前均降低(P<0.05)。張彥龍[14]按照隨機原則將46例ONFH患者分為2組，對照組23例采用常規西藥治療，觀察組23例在對照組的基礎治療方案上加疏經通絡湯熏洗，藥物組成：丹參、蒼術、獨活、透骨草、伸筋草、木瓜、艾葉、花椒、桂枝、防風、紅花、川烏頭、草烏頭、細辛，2組均治療1個月。結果：2組治療后Harri評分均升高(P<0.05)，且觀察組治療后Harri評分高于對照組(P<0.05)；觀察組有效率95.7%，高于對照組(73.9%，P<0.05)。白良川等[15]選取40只健康家兔,隨機選取10只為空白對照組(A組)，其余30只制造成激素性ONFH模型，并隨機分為3組(動物模型B組、中成藥C組、電針治療D組，每組10只)。A、B組容積灌服0.9%氯化鈉注射液，C組灌服含生藥(仙靈骨葆)0.5 g的0.9%氯化鈉注射液15 mL，每日1次,共30 d。D組予電針針刺懸鐘、環跳、髀關，每次15 min，每日1次，共30 d。治療后測定各組股骨頭局部血流量,心臟取血測定血清骨鈣素。結果：電針可加快股骨頭局部組織的血流速度，可抑制骨細胞減少、增加鈣鹽沉積率，從而促進骨的形成，有效地治療激素性ONFH。翟偉等[16]將80例ONFH患者隨機分為2組。治療組40例采用髖關節動態模造療法(每日2次，每次30 min)并配合電針(取穴：雙側腎俞、懸鐘、足三里、三陰交，患側秩邊、環跳、居髎、髀關、風市、血海、陽陵泉、委中，瀉補結合)，對照組40例予仙靈骨葆膠囊口服。2組均30 d為1個療程，共3個療程。結果:治療組總有效率87.5%，高于對照組(70.0%，P<0.05)。說明髖關節動態模造配合電針可有效緩解疼痛癥狀，擴大髖的活動范圍，臨床效果超過單純服用仙靈骨葆膠囊。閻曉霞等[17]采取手法聯合爬行鍛煉方式治療兒童ONFH 45例，爬行訓練每日3次，每次0.5～1 h。手法治療依次點、按、揉、捏患兒腎俞、關元俞、脾俞、會陽、環跳、承扶、髀關、秩邊、殷門、委中、伏兔、梁丘、風市、地機、血海等；分別沿足太陽膀胱經、足陽明胃經、足少陽膽經、足少陰腎經和足太陰脾經的走向反復推拿，以皮膚微微發熱為度；先采用拿法松解患兒的腰部、髖部、臀部及下肢肌肉，再采用理筋法和叩擊法松解，最后采用抖法活動髖關節。每次30 min，每日1次，15 d為1個療程，共2～3個療程，隨訪6～24個月。結果：優良38例(48髖)，差7例(8髖)。該療法不僅操作簡單，且效果顯著，有利于加速患者髖部活動功能的恢復，有臨床推廣的價值。

3　內外治法結合

《理瀹駢文》：“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥，所異者法爾。”外治法較內治法的作用方式更為直接，根據藥物的起效特點采取內外治法的結合，在臨床上也取得一定的成果。楊文亮等[18]以仙靈骨葆內服加活血生骨散(藥物組成：巴戟天、丹參、三七、骨碎補等)外敷治療ONFH 30例，對照組30例予仙靈骨葆膠囊口服，總療程3個月。結果：治療組總有效率93.3%，高于對照組(73.3%，P<0.05)。說明活血生骨散外敷在此治療過程中具有明顯的增效作用。楊利光[19]將98例ONFH患者隨機分為2組，常規組48例予健骨生片口服治療，并囑適當休息，內外治結合組50例予促骨丸(藥物組成：阿膠、地黃、知母、黃柏、魚鰾、壁虎、地龍、牛膝)內服+活血補骨洗劑(藥物組成：骨碎補、透骨草、乳香、沒藥、紅花、三棱、莪術、當歸、川芎、大黃、麻黃、細辛、白芷、肉桂、土鱉蟲、丁香、姜黃、生半夏、生膽南星、威靈仙、木瓜、香附、續斷)外洗，2組均治療3個月。結果：內外治結合組總有效率92.00%，明顯高于常規組(60.41%，P<0.05)。說明中醫內、外治法結合治療ONFH療效更顯著。章恒等[20]將76例ONFH患者隨機分為2組，對照組39例采取銀質針導熱治療，根據治療部位的不同及患者體質情況，選用不同型號的銀質針，確定進針部位及針數，在嚴格無菌操作下進行，選用長度適宜的銀質針進行直刺、斜刺，直達骨面獲得針感后，在每根針的針柄上放一長度為2 cm的艾卷燃盡，觀察組39例在對照組基礎上配合補腎活血方內服，藥物組成：丹參、黃芪、三棱、川芎、延胡索、牛膝、白術、山藥、當歸、制乳香、制沒藥、制大黃、續斷、熟地黃、白及、骨碎補、杜仲、枸杞子、山茱萸、桂枝、炙甘草、穿山甲珠，2組均治療6個月。結果：觀察組治愈率55.26%、總有效率94.74%，均優于較對照組28.94%、76.40%(P<0.05)。張鑫杰等[21]選取ONFH患者130例，予丹郁骨康丸口服配合火針針刺(主穴：阿是穴、秩邊、環跳等)治療，共9個月。結果：治愈15例，顯效39例，有效53例，無效23例，總有效率為82.3%。喬宗瑞[22]采用中藥內服(藥物組成：黨參、茯苓、蒼術、生黃芪、山茱萸、當歸、川續斷、莪術、懷牛膝、炒白芍藥、巴戟天，療程1個月)聯合支具(長腿外展內旋石膏管型或類似支具治療，置髖外展40～45 °，內旋10～15 °，時間1～2個月)治療早期兒童ONFH 28例，對照組24例予髓芯減壓術治療。結果：12個月隨訪時，治療組優良率為67.86%，優于對照組(37.50%，P<0.05)。

綜上所述，ONFH病程長，起病不易發覺，且易致殘，給患者的心理和經濟均造成巨大壓力，生活質量也受到嚴重影響。尤其對于年輕患者而言，髖關節置換術等西醫治療手段雖已成熟，但是其并發癥不容忽視[23]。而中醫藥治療ONFH的歷史悠久，其優勢在于創傷小，甚至無創，能減輕患者的心理負擔和經濟負擔，因而更加容易被患者接受。雖然中醫治療的療程較長，但療效往往與之呈正相關。

小結ONFH治療方面不斷進展，并逐漸結合現代科研方法得到積極結果，目前開展的很多試驗都可以說明綜合性的多元治療更有優勢，可以認為中醫藥治療ONFH趨于個體化和綜合性。但我們認為，中醫治療ONFH依然存在如下問題：①中醫治療手段的自身互相結合、與西醫治療方法的多元結合，雖取得了較好的治療效果，但缺乏統一的納入、評價標準，難以進行相互比較，難以總結成完善的治療體系。②方藥的量化實驗、單味中藥在分子水平的作用機制研究等，雖正在積極開展，但還需要大樣本的反復試驗，其療效的優越性還需要長時間的隨訪來驗證，此兩方面尚有不足。③兒童ONFH的中醫治療文獻相對較少，可能是中醫治療在此方面進展比較緩慢。《素問·四氣調神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”將“治未病”思想應用于ONFH的治療可以為今后的治療進展提供更廣闊的空間，有效的預防及早期的診療可使ONFH患者收獲滿意效果，免于手術之苦。西醫倡導提出個體化的治療方案正是驗證了中醫理論中“辨證論治”的思想，這也體現了中醫治療的前瞻性。相信中醫學經過不斷完善和發展，會取得更好的臨床治療成果。

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(本文編輯：李珊珊)

綜述10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.041

賈家園(1990—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫骨傷科學。

R681.805

A

1002-2619(2016)07-1108-04

2016-03-20)

1遼寧省沈陽市骨科醫院，遼寧沈陽110044