賀豐杰教授運用活血化瘀法治療婦科疾病經驗※

李　翡　王瑞成　鄭　偉　楊麗麗　賀田芳媛

(陜西中醫藥大學附屬醫院婦科，陜西　咸陽　712000)

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賀豐杰教授運用活血化瘀法治療婦科疾病經驗※

李翡王瑞成鄭偉1楊麗麗賀田芳媛

(陜西中醫藥大學附屬醫院婦科，陜西咸陽712000)

賀豐杰教授從事中西醫婦科臨床工作近40年，擅長中醫婦科經、帶、胎、產及疑難雜癥的診治。以靈活運用活血化瘀方法急治其標解決婦科疾患，以中成藥、丸藥或小方常服緩治其本，從根本上改變患者體質，并參考現代醫學檢查手段，標本同治，療效甚佳。

活血祛瘀；賀豐杰；名醫經驗

賀豐杰，二級教授，主任醫師，陜西省名中醫，國家中醫藥管理局中醫藥重點學科中醫婦科學學科帶頭人，陜西省教學名師。上世紀70年代末畢業于西安醫科大學(現西安交通大學醫學院)，入職陜西中醫藥大學后從事教學、臨床工作，期間參加“西學中”學習班。在陜西中醫藥大學任教、從醫近40年，以教促醫，積累了豐富的臨證經驗。婦女以血為用，活血化瘀是婦科疾病常用的治法之一，在治療婦科痛證、血證及某些疑難雜癥方面，取得滿意療效。在婦科臨床中，賀教授積極踐行中西醫結合，口傳身授，答疑解惑。我們有幸隨師出診，獲益匪淺，現舉賀教授運用活血化瘀法治療婦科疾病驗案4則如下。

1　益氣活血化瘀治療月經過多

張某，女，43歲，農民。2012-11-13初診。月經量較多3年，臨至經期伴有腹痛，有血塊，經行2 d后腹痛消失，血塊減少。近6個月月經量增多，出血時間增長，此次月經遷延14 d不止，動則尤甚，3個月前曾于其他醫院行診刮術，診斷為功能失調性子宮出血。刻診：陰道出血量多，面色白，頭暈，口干唇淡，手腳心發熱，腰痠，困乏無力，心悸氣短，舌質嫩紅，苔薄白潤，脈沉細軟無力略數。中醫辨證為脾腎虛弱，氣血雙虧，氣不攝血。治宜補脾腎，益氣攝血。方用補中益氣湯加減：生黃芪25 g，黨參10 g，茯苓10 g，山藥20 g，當歸10 g，阿膠(烊化)10 g，艾葉10 g，赤芍藥10 g，杜仲10 g，續斷10 g，炒蒲黃10 g，五靈脂10 g，半夏10 g，陳皮15 g。3劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2012-11-16復診，癥狀減輕，血量減少，仍口干，手腳心熱，上方加牡丹皮10 g、梔子10 g、生地黃10 g。3劑。2012-11-19三診，續服4劑出血止，頭暈、心悸緩解，為鞏固療效，再進3劑，其后以十全大補丸或烏雞白鳳丸常服。

按：《萬氏婦科》指出：“婦人崩中之病，皆因中氣虛不能收斂其血。”氣為血之帥, 氣虛則不能統血, 沖任不固，血無所主而妄行[1]。出血量多，氣隨血脫，見面色白、頭暈、困乏無力等癥狀，同時口干唇淡，手足心發熱，脈細為陰血不足的征象。黃芪、黨參、茯苓、山藥補脾益氣；當歸、阿膠、艾葉補血止血；赤芍藥、炒蒲黃、五靈脂祛瘀止血；杜仲、續斷溫補腎氣；半夏、陳皮理氣祛痰。方中包括補中益氣湯、當歸補血湯、膠艾湯、二陳湯，諸方合用增強藥力，故癥狀緩解，其后加用生地黃、牡丹皮、梔子加強清熱祛瘀之功，達到藥到病除的療效。后用十全大補丸或烏雞白鳳丸從本治療，長期調補，增強患者體質。

節期是指每個旅游節慶的持續時間[6]。根據浙江省觀光采摘節慶的出現過的常見的節期，將其分為一周左右、半個月左右、一個月左右、三個月左右、半年以上五類，統計結果見圖2。

(1)隴川縣農村居民點平均最鄰近指數為0.439，Z值校驗位-72.92，農村居民點空間分布為聚集模式。隴川縣農村居民點分布密度圖結果顯示，農村居民點分布呈現由護國鄉、清平鄉至城子鎮的帶狀延伸，同時戶撒阿昌族鄉、勐約鎮出現農村居民點密度聚集區。空間高低密度分布特征與隴川縣“三山兩壩一河谷”的地形特征相一致。

王某，女，34歲。2014-07-21就診。6年前剖宮產1子，2年前人工流產1次，此后左側下腹部疼痛不適，經期尤甚，月經周期紊亂，20～35 d不等，來潮前2 d開始身熱，下腹部疼痛，持續至經期結束，月經量中等，色黯紅，質稠有塊，體溫37.5～38.1 ℃，午后熱甚，面色潮紅，口干，手心熱，陰道瘙癢，白帶色黃，有異味，月經結束后癥狀減輕。舌苔黃厚，脈弦數。末次月經：2014-07-09。婦科檢查：外陰已婚已產式；陰道通暢，黏膜充血，分泌物量多，色黃，質稍稠，有異味；宮頸肥大，可見數個納氏囊腫，觸血(-)，舉擺痛(+)；宮體前位，常大，質韌，活動度欠佳，壓痛(++)；左附件區壓痛(+)，未觸及包塊，右附件區未觸及包塊及壓痛。B超示：子宮直腸陷凹可探及厚1.0 cm液性暗區，提示：盆腔積液。西醫診斷為慢性盆腔炎；慢性宮頸炎；細菌性陰道病。中醫辨證為血瘀兼濕熱。治宜調肝化瘀，清利濕熱，方用丹梔逍遙散合二妙散加減：牡丹皮8 g，梔子8 g，柴胡10 g，當歸10 g，赤芍藥10 g，茯苓12 g，蒼術12 g，黃柏10 g，川楝子10 g，烏藥6 g，桃仁10 g，紅花6 g。5劑。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。2014-07-28二診，服上方后，腹部疼痛略微減輕，白帶量少，上方去紅花，加桂枝8 g、川芎8 g，5劑。2014-08-02月經來潮，腹痛減輕，體溫36.8～37.1 ℃，月經后繼續以前方加減，共計20余劑，腹痛消失，體溫恢復正常后，曾投以傅氏定經湯、香附丸等調理月經。隨訪1年，月經周期規律28～29 d，經量適中，無發熱，無腹痛。

2　補腎活血化瘀治療胎漏、胎動不安

按：女子以肝為先天，肝主疏泄、藏血，經期紊亂責之于肝。剖宮產術、人工流產術可致血瘀，故腹痛不適，瘀血內存日久化熱。根據木郁達之、血實宜決之、熱者寒之的治療法則，予疏肝化瘀清熱為法，柴胡、川楝子、烏藥疏肝理氣，牡丹皮、梔子、當歸、赤芍藥、桃仁、紅花清熱活血化瘀，蒼術、茯苓、黃柏祛下焦濕熱，其后加入桂枝、川芎有桃核承氣湯意，加入丹參、益母草、山楂、乳香、沒藥活血化瘀。其腹痛、經行發熱等癥狀消失后，以定經湯、香附丸疏肝健脾，養血調經。

按：妊娠以后，胎兒在胞宮發育全賴母體陰血滋養，母體氣血充足，血脈流暢，才能保證胎兒正常生長，若瘀血癥瘕內阻，血行瘀滯，胎元失養則出現胎漏、胎動不安。患者有人工流產史，流產后必存瘀血，B超提示子宮肌瘤，瘀血不祛，新血不生，故胎元失養，胎動不安。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸具有活血消癥、化瘀散結之功，對孕婦當慎用。《素問·六元正紀大論》曰“有故無殞，亦無殞也”，孕婦因癥瘕血瘀致下血不止，胎動不安時，應及時使用，防止墮胎流產。壽胎丸是張錫純用來治療胎動不安的良方，張錫純認為：“男女生育，皆賴腎之作強，腎旺自能萌胎。”桂枝茯苓丸合壽胎丸在補腎保胎同時，祛瘀生新故藥到病除。

經期發熱是指月經前或月經期發熱、月經凈后熱即退的一組證候，對于經行發熱，現代醫學遵循排除感染因素后對癥治療的原則，即通常使用小劑量非甾體類抗炎藥退熱處理[9]，但是藥物被代謝完后，發熱癥狀會再次復現。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》亦名經來發熱，包括經行潮熱，中醫學對經行發熱有獨特的見解，古代醫家認為，疏泄肝膽和血室之郁熱，熱邪去除則寒熱自止、血結自散[10]。中醫治療本病具有顯著的療效和特色，治療方多以柴胡劑為主，如陳非等[11]應用小柴胡顆粒治療經行發熱療效確切；張玉珍教授用小柴胡湯加減治療經行發熱、妊娠發熱、產后發熱[12]；路小英等[13]將此病辨證為肝郁化火兼陰虛，以丹梔逍遙散加減治療。賀教授則另辟蹊徑，以丹梔逍遙散合二妙散加減治療經期發熱，效果佳，其還指出若因經行外感發熱或其他原因引起的偶然經期發熱不能診斷此病，根據臨床癥狀，找出發熱的原因從本治療。

3　調氣活血化瘀治療經期發熱

功能失調性子宮出血西醫治療通常予止血藥物靜脈注射、診刮術，嚴重者行子宮內膜電切術或子宮切除術，如此治療給患者造成的經濟和心理壓力較大。本病屬中醫學月經過多、崩漏范疇，中醫學運用整體觀念，辨證論治的思想，雙向調節，整體調節，副作用少，比較容易被患者接受[2]。許潤三教授認為，引發月經量多的根本原因為腎氣受損，沖任不固[3]。歐陽惠卿教授認為，月經過多病機在于腎虛封藏失職，沖任氣血不因虛致瘀，并且虛、瘀皆可生熱，熱可動血，也可耗血，且經血受熱煎熬則瘀結更甚[4]。為減輕患者負擔，提高臨床療效，賀教授在總結前人經驗基礎上形成自己的治療特色，其認為：月經過多，中醫辨證多以氣虛為主，兼有血瘀，治療方法萬不可用收澀止血藥強行止血，防止“閉門留寇”，病無愈期。“氣為血之帥”，能統血攝血，氣不足則易出現氣虛下陷、經血失約，出現月經過多，治療多以人參、黨參、黃芪、升麻、柴胡等藥物為主；月經過多，色黯有血塊，經久未愈，多兼有瘀血作祟，給予當歸、桃仁、紅花、赤芍藥、炒蒲黃、五靈脂等祛瘀止血。以此益氣化瘀為大法，組成基礎方：黨參10 g，黃芪20 g，當歸10 g，炒蒲黃10 g，五靈脂10 g，半夏10 g，陳皮15 g。若月經量多，兼有面色黃淡，氣短乏力，脈虛弱，可加入人參、阿膠、艾葉等；口干，手腳心熱，脈細數者，加牡丹皮、側柏葉、梔子等清熱；病程較長，經色淡，腰痠痛用四物湯加杜仲、續斷、補骨脂、仙茅、淫羊藿等。

華某，女，29歲。2010-09-13初診。停經后42 d，陰道少量出血。已婚4年，婚后避孕1年，近3年間曾人工流產2次，停經35 d時，自測早孕試紙呈陽性。刻診：形體一般，面色淡黯，胃納差，有輕微嘔逆，大便時干，小便暢，夜寐欠安，自訴夢多，腰部痠困，下墜感，無腹痛，陰道少量出血，濃咖啡色。B超：子宮肌瘤大小1.0 cm×1.2 cm，提示：子宮肌瘤合并妊娠。舌苔略厚，質黯，脈象沉滑。中醫診斷：胎漏、胎動不安，辨證為腎氣不足，血瘀為患，胎元失養。治宜固腎安胎，活血祛瘀。予桂枝茯苓丸合壽胎丸加味：桂枝5 g，茯苓6 g，桃仁5 g，赤芍藥6 g，牡丹皮5 g，桑寄生10 g，阿膠(烊化)10 g，菟絲子20 g，續斷10 g，當歸5 g。5劑，日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。囑患者如有不適，及時停藥醫院就診。2010-09-19二診，自訴服用2劑后，陰道仍少量出血，但自感舒暢，身體溫暖，各種癥狀較前減輕，5劑后，血止神清，下墜感消失。后要求中藥保胎治療，投以當歸散合壽胎丸常服，后順產1名男嬰。

然而，能逃得掉么？他看到棘球撞上了巖石，可巖石并未被攪碎，這說明對方對這種力量收放自如。那鋼籠一般的骨架，在與巖石接觸的瞬間，向內凹了進去，以這種形變，將棘球的動能轉化為了關節間的彈性勢能，隨后，它以更快的速度，重新朝著自己飛射而來。

胎漏、胎動不安是常見的妊娠病，相當于現代醫學的先兆流產。中醫治療本病通常采用固腎健脾、補氣養血的方法，常用方劑有壽胎丸合四君子湯、胎元飲、滋腎育胎丸等，多數醫家認為活血化瘀藥物易損胎元，為妊娠禁忌藥，運用活血化瘀的方法治療本病較為少見，但活血化瘀藥物可治療妊娠期出現的血瘀狀態，可通過加強子宮和胎盤的血液循環，促進蛻膜發育，保持子宮靜止環境，抑制母體對胚胎的排斥[5]。楊鑒冰教授認為腎虛型胎漏、胎動不安需補腎，臨證時對其他證型胎漏、胎動不安也以補腎為先，根據不同證型，或補腎清熱，或補腎健脾，或補腎化瘀[6]。楊傳英等[7]認為引起胎漏、胎動不安的主要原因為腎氣虧虛, 沖任不固, 因此臨床以固腎安胎為主, 佐以清熱涼血止血之。蔣儉等[8]運用活血化瘀治療血瘀性胎漏、胎動不安取得較好療效，提出針對病癥特點，選用不同的活血化瘀藥物，根據瘀血的不同成因，配伍益氣、行氣、散寒、清熱等藥以治病求本。妊娠疾病處理比較棘手，賀教授治療此病獲佳效，處理的原則是辨證準確，膽大心細，在活血化瘀治標的同時，運用補腎固胎治本。

T1、T2時間點A、B組外周血中 Th17細胞百分比均高于C組 （P＜0.05），A組T3時間點外周血中Th17 細胞比例小于 T1、T2時間點（P＜0.05），高于 B組 T3時間點 （P＜0.05）；T1、T2時 A、B 組外周血中Treg細胞比例均低于 C組（P＜0.05），T3時間點 A 組外周血中Treg細胞比例高于B組（P＜0.05）。見圖1。

4　溫經活血化瘀治療經期腹痛

李某，女，25歲。2011-10-24初診。4個月前經期因食冷飲，受寒著涼，每次經行腹痛難忍，經血紫黯夾有血塊，間有白帶增多，用暖水袋暖敷、服用生姜紅糖水后略有緩急。發病以來曾到某醫院就診，診斷為痛經，予消炎止痛藥治療，但效果欠佳。本月月經來潮，下腹疼痛，由家人陪同就診。刻診：經行腹痛，納少便溏，下腹自覺發涼，得暖痛減，經色黯紅伴血塊，面色淡白，肢冷畏寒，舌黯，苔白潤，脈沉緊。中醫辨證為寒濕凝滯。治宜溫經散寒，化瘀利濕，通經止痛。方用少腹逐瘀湯合當歸芍藥湯：當歸12 g，川芎10 g，炒蒲黃10 g，五靈脂9 g，沒藥6 g，干姜3 g，肉桂5 g，白芍藥9 g，小茴香6 g，延胡索6 g，白術10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g。5劑。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。2011-11-22二診，上個月經期服藥5劑后，癥狀明顯改善，腹痛減輕，面色紅潤，肢寒畏冷減輕，大便成形，月經血色轉紅，血塊減少，舌質變紅，脈象沉軟，仍宗前法，方用溫經湯合當歸芍藥散加減：吳茱萸9 g，當歸6 g，白芍藥6 g，川芎6 g，桂枝6 g，牡丹皮6 g，阿膠(烊化)6 g，干姜9 g，黨參9 g，甘草6 g，白術9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，炒蒲黃9 g，五靈脂9 g。7劑。2011-12-24三診，上方服用7劑后，面紅肢暖，胃納增多，腹涼、腹痛感消失，投以吳茱萸湯鞏固療效。處方：吳茱萸9 g，黨參9 g，生姜12 g，大棗7枚，香附9 g，益母草20 g。7劑。此后經行腹痛癥狀消失，囑患者注意保暖，經期禁食寒涼，以附子理中丸或六君子湯加減，補益中焦，治療2個月，隨訪1年再無痛經發生。

按：《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。”本例痛經患者起病之因源于經期生活不慎，過食寒涼，冒冷感寒。經期腹痛，經血色黯有血塊提示血道瘀阻不通，經行不暢；白帶多，舌苔白潤，大便溏，足見下焦濕重。寒、瘀、濕并存是本病發生的關鍵，方選少腹逐瘀湯祛瘀通經止痛，當歸芍藥散利濕止痛。二診，寒解瘀清濕減，繼續掃除余邪予溫經湯合當歸芍藥散。三診，鞏固療效，小劑量吳茱萸湯暖肝解郁，氣順血暢，腹痛消失。痛經緩解后，中焦寒涼，還需慢慢調理，待經調便暢方可停藥。

少女痛經多由經期生活飲食不注意，穿衣單薄、勞累、飲食生冷引起，月經期間，血海空虛，外寒乘虛犯于胞宮，中焦虛損，寒滯濕阻，運行不暢，疼痛始作。治以溫經散寒、通絡止痛法[14]。且痛經多與情志不舒有關[15]。因此，賀教授認為對于寒濕凝滯型痛經多選用少腹逐瘀湯、溫經湯、當歸芍藥散等溫經散寒、通經利濕止痛方劑，治療此類痛經患者除藥物治療外，還需月經期間順天應時，添衣保暖，飲食清淡，注意休息，同時保持心情舒暢。

小結《素問·調經論》曰“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”。在古代，人們就認識到瘀血是一個重要的致病因素，并對瘀血提出“血實者宜決之”的治療原則。在婦科臨床上，活血化瘀方法應用比較廣泛，是常用的有效治法之一，根據中醫的辨證治則和中藥的配伍原則，常與其他藥物共同作用達到祛瘀治病的目的。賀教授強調，活血化瘀要處理好氣與血、虛與實、寒與熱的關系，針對瘀血形成的病因，運用不同方法，如益氣活血化瘀、調氣活血化瘀、補腎活血化瘀、溫經活血化瘀、涼血活血化瘀、養血活血化瘀等使宿瘀化，新血生，最終達到氣血調和，陰陽平衡。此外，在臨床工作中，賀教授特別重視現代醫學的檢查手段，如血脂、血糖、血液流變學檢查等，從微循環尋求依據，以西醫辨病的角度，在整體觀念和辨證論治的基礎上，抓主癥治療同時兼理血分，在治療過程中通常加用活血化瘀藥物，如桃仁、紅花，當歸、川芎，蒲黃、五靈脂，三棱、莪術等藥對，祛瘀生新同時促進機體血液循環，津液流通。

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(本文編輯：董軍杰)

名 醫 傳 承10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.001

李翡(1985—)，男，主治醫師，講師，碩士。研究方向：子宮異常出血性疾病、胎漏及胎動不安的臨床研究。

R242；R271.105.31

A

1002-2619(2016)07-0965-04

2016-02-01)

※ 項目來源：國家自然科學基金項目資助(編號：81173290)；咸陽市2014年科技計劃項目(編號：2014K04-19)；陜西中醫藥大學附屬醫院院內制劑研究課題(編號：2014-09)

1西安市職工大學工運理論研究室，陜西西安710068