加速康復理念在肝膽外科圍手術期護理中的現狀與應用

鄧潤菊　胡曉月　李　霞　吳　楊　陳俊英

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加速康復理念在肝膽外科圍手術期護理中的現狀與應用

鄧潤菊胡曉月李霞吳楊陳俊英

加速康復外科也稱快速康復外科，是循證醫學理論和技術發展的必然結果；是圍手術期應用多種已經證實有效的優化方案，通過減弱機體應激反應，減少不良反應和并發癥，從而減輕術后疼痛，縮短住院時間和降低醫療費用，以達到快速康復的目的[1-2]。加速康復理念雖早已成為國內外學者研究的熱點，但其實施仍受許多傳統觀念和護理措施限制，筆者將從心理干預、術前腸道準備、疼痛管理、液體控制、早期腸內營養、引流管管理、術中及術后早期保溫、功能鍛煉等方面對國內外現狀進行綜述，旨在為護理同行應用快速康復理念提供理論依據和實踐基礎。

1　加速康復外科理念及其發展史

早在上個世紀90年代歐美國家就采取一系列循證有效的方案來促進擇期手術患者的康復。加速康復外科理念是丹麥外科醫師Kehlet[3]在2001年正式提出，是圍手術期采取一系列優化措施，以減弱機體應激反應，減少術后器官功能障礙和并發癥，減輕術后疼痛，縮短住院時間和降低住院費用，以達到快速康復的目的。加速康復外科理念的實施要求多方面相互協作，包括內外科、麻醉科、手術醫師、手術護士及病房護士、患者及家屬，甚至社會人士的支持。Kehlet[3]教授總結快速康復有以下優點：(1)縮短胃腸功能恢復時間。(2)縮短住院時間，加速術后恢復。(3)降低患者住院費用。(4)減少心肺疾病等術后并發癥。(5)加強肌肉運動能力。(6)增加腸內營養攝入。

盡管加速康復外科理念很早就被國外學者提出并實施，但其在我國起步較晚，國內醫療領域最早的報道見于2006年四川華西醫院在世界胃腸病學雜志發表的1篇文章[4]，而國內護理領域最早的報道見于2008年朱桂玲[5]等在中華護理雜志上發表的1篇文章。加速康復外科理念在肝膽外科護理中最早的報道見于2009年許麗麗等[6]在解放軍護理雜志發表的1篇文章。近幾年來醫護工作者對加速康復外科理念有了進一步的理解和加深，但因受傳統醫療觀念及患者傳統的思維方法的影響，其發展仍有一定的局限性。

2　快速康復肝膽外科圍手術期護理的主要內容

2.1心理干預患者因焦慮和恐懼而不能很好地配合手術，會增加手術過程的危險性和術后并發癥的發生率[7]。也有文獻報道[8]，心理干預能提高患者對術后不良反應的認知度，能減輕患者術后疼痛及惡心嘔吐等癥狀。孫小英等[9]報道，有效的心理干預使交感神經興奮降低，從而促進腸道恢復，縮短肛門排氣時間。因此護士做好患者心理干預除了能緩解患者緊張、恐懼、焦慮的情緒，還能減輕患者生理應激反應，促進患者圍手術期快速康復。

2.2術前禁食水及腸道準備傳統肝膽外科手術術前12 h禁食禁飲并常規行機械性腸道準備。加速康復外科理念認為[10]，術前進水或碳水化合物有利于減輕患者饑餓感，促進患者術后康復，縮短禁飲時間可以減少低血糖等不良反應發生。長時間的的禁食會使機體消耗很多能量，而術中機體處于高消耗高代謝的狀態，因此，饑餓狀態下進行手術對機體是一個很大的消耗，也可以說是一種強烈的應激，極大的擾亂了機體內穩態[11]。也有研究表明[12]，術前長時間禁食會在一定程度上影響切口愈合和組織恢復。美國麻醉醫師協會禁食水指南指出，麻醉誘導前2 h禁水，6 h禁固體食物。術前6 h可服用糖鹽水、糖水或溫開水500～1000 ml，術前2 h可服用50～500 ml，但是對于選擇液體的類型、濃度、量均無統一標準，不同醫院不同科室根據實際制定符合本單位的標準。醫護人員需要正確掌握患者接手術時間，以免因飲食水而影響患者手術。

加速康復外科理念不主張傳統的機械性腸道準備，有文獻報道[8]傳統的腸道準備不僅不會減少腹腔感染的發生，反而增加患者不適感，會導致腸道菌群失調，引起脫水及電解質紊亂，延長術后腸麻痹時間。有文獻報道[13]，機械腸道準備易導致腸道細菌易位，減少腸道菌群水平，損傷腸道黏膜，從而降低腸道黏膜屏障作用，故術前腸道準備是術后吻合口漏和術后感染的高危因素。而我科采用術前晚口服蓖麻油30 ml行腸道術前準備，既達到手術要求，又減少了因機械性腸道準備而導致的不良反應。

2.3體溫控制加速康復外科理念主張術中保溫及術后早期維持正常體溫。肝臟、脾臟及門靜脈斷流術術中因阻斷血流，殘端可能出現缺血再灌注損傷，加上靜脈輸液及腹腔沖洗液溫度偏低，使患者術中核心體溫比術前偏低。低溫可導致機體在復溫過程中產生應激反應，降低免疫功能，增加心血管負擔等不良反應，從而增加術后切口感染率，增加住院天數[14]，因此術中控溫可以減少患者術后應激反應，增加患者舒適度。有研究報道[15]，低溫可使凝血機制障礙、切口愈合時間延長、感染增加、藥物代謝速度降低等并發癥的發生。術中保溫可采取將室溫調為25 ℃，靜脈輸液加溫，腹腔沖洗液加溫至40 ℃，使用溫毯，將患者體溫控制在36～37 ℃左右[2]，回病房后立即測量體溫，同時給予保暖，冬天液體予加溫輸液器加溫后輸注，以維持患者正常體溫。

2.4液體控制肝膽外科手術及術后患者機體處于高消耗、高代謝狀態，傳統觀念認為，術后需要補充大量液體以補充禁食后及術中丟失的液體量，但是加速康復外科理念認為，大量補液會影響患者胃腸道功能恢復。倪平志等[16]的研究也表明，輸入過多的液體可能會加重心臟負荷，增加毛細血管的通透性，從而引起組織水腫，臟器功能障礙，尤其是可能加重腸麻痹的發生。也有文獻報道[17]，術中大量輸入液體可使血容量急劇增加、血漿膠體滲透壓下降，增加組織間液積聚及腸壁水腫，不利于術后胃腸功能恢復，從而增加并發癥和不良反應的發生率。因此，加速康復外科理念認為，在維持正常生命體征的前提下，應當控制補液的速度和補液量。

2.5疼痛管理術后疼痛是影響肝膽外科患者恢復及延長住院時間的主要原因之一,圍手術期充分止痛也是加速康復外科理念的一個重要環節。超前鎮痛能避免因疼痛而導致患者出現一系列免疫及神經系統的病理生理改變，而新型非甾體類抗炎鎮痛藥帕瑞昔布鈉具有超前鎮痛的作用，是現在唯一能夠予以靜脈或者肌內注射的選擇性COX-2抑制劑，能抑制炎癥反應及降低術后疼痛，與傳統的阿片類藥物相比明顯地減少了術后惡心、嘔吐及腸脹氣的發生[18]。有文獻報道[19]，圍手術期充分有效的止痛可促進患者術后早期下床活動和促進胃腸功能的恢復，并減輕患者焦慮情緒。

2.6早期進食及早期功能鍛煉傳統觀念認為，肝膽外科手術除腹腔鏡膽囊切除術外均需待腸道通氣后方可進食水，肝膽外科手術患者一般術后腸道通氣時間為3～5 d，相當于患者術后3～5 d后才能進食水。而現代觀念[14]認為，未經手術干預的小腸其蠕動及吸收功能術后4～8 h就已經恢復，術后早期進水及流質食物不會增加腹脹、惡心及嘔吐的風險。加速康復外科理念也認為早期進食或腸內營養能夠明顯降低腹腔、手術切口及肺部感染的發生率。因此我科手術患者術后腸鳴音恢復，無腹脹、惡心嘔吐等癥狀者，術后次日予以流質飲食，腹腔鏡患者術后6～8 h予以流質飲食。

加速康復外科主張早期功能鍛煉，早期功能鍛煉不僅有利于肺的呼吸運動，減少術后肺部并發癥，還可以預防血栓形成，改善腸脹氣，促進腸道功能恢復。肝臟手術比較大，且引流管較多，早期下床活動會導致肝斷面斷裂出血或引流管護理不當而受牽拉，故肝臟手術可早期床上活動，如抬臀抬腿伸手運動，責任護士可根據患者具體情況擬定活動方案，如每日有效咳嗽、抬臀抬腿運動、握拳抬臂運動。

2.7引流管管理減少各種引流管的安置也是快速康復外科理念的一個重要部分，有文獻報道[5]，術后引流管越多越影響患者術后活動，也增加了導管脫落及導管相關性感染的風險，增加患者負擔及心理障礙。也有文獻報道[3]，不安置尿管、胃管或視術中情況安置，術后麻醉清醒后立即拔出胃管，麻醉清醒后開始間斷夾閉尿管，術后24 h拔出尿管，可減少尿路感染、肺部感染或咽喉炎的發生率，增加患者舒適度。膽道手術患者是否常規放置T管存在很多爭議，但是早期夾閉T管的理念展現了加速康復理念的優越性，傳統夾閉T管的方法時間較長，導致膽汁丟失過多，從而影響患者進食及維生素的吸收，不利于患者術后恢復。有文獻報道[3]，膽總管下段通暢的患者，術后第1天抬高T管20～30 cm，第2天試行夾閉T管，患者無不適術后第3天完全夾閉，1周左右予拔出T型管，不增加患者術后并發癥，反而增加患者舒適度。肝膽外科手術為大手術，不提倡常規放置腹腔引流管，需要時放置，術后引流液每天小于50 ml且引流液中無膽汁時可拔管。

3　加速康復理念的應用及問題

加速康復外科圍手術期護理是循證護理理論和多模式護理發展的結果，盡管外科醫師們已經意識到外科手術后并發癥很大程度與圍手術期應激有關，通過有效地控制與圍手術期相關的應激來改善患者恢復，可是加速外科圍手術期護理的實施受很多因素的制約，很難跟上醫療的腳步。日本Taniguchi等[20]應用修正的加速康復方案(主要變化是術前口服補液代替靜脈輸液)，研究表明患者安全性增高，輸液相關的不良事件顯著降低，滿意度增高及護士工作量顯著減輕。施源等[21]對2015年收治的293例胰腺腫瘤切除術的患者實施ERAS理念，與2013～2014年的數據比較，術后住院時間、肛門排氣時間、引流管引流時間、深靜脈血栓、嚴重肺部感染等并發癥的發生率明顯下降。盡管加速康復外科理論的事實基礎證據確鑿，但是加速康復外科相關調查結果不如人意，Ryska等[22]對148名外科醫師行問卷調查，僅有7%醫師同意術前飲用碳水化合物，而55%的醫師堅持術前6 h禁飲，86%的醫師堅持術前常規腸道準備，僅有2%的醫師同意早期飲食。盡管ERAS在肝膽胰外科中的應用已被廣大專家學者所重視，但具體實施過程仍有一些困惑，尤其是在護理中的應用仍然困難重重，主要表現在：(1)肝膽胰手術復雜多變，手術方式、手術時間不一樣，因此圍手術期護理很難按加速康復外科方案完成。(2)每種方案的執行效果無法正確評價，同樣的方法應用于不同的患者，產生不一樣的效果[23]。護士作為加速康復外科方案的執行者之一，不能對方案進行實時更新或修改。(3)護士理論基礎比較薄弱，自認為個人業務技術及所在醫療機構無法達到加速康復的要求。(4)部分患者不能接受與傳統方式不同的治療觀念[24]。(5)當今醫療環境和醫保制度尖銳，易導致敏感的醫患關系[24]。因此加速康復外科理念的實施還需要不斷改進，不斷改變醫療管理、醫護團隊和患者及家屬的一些傳統觀念。

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(本文編輯陳景景)

400042重慶市中國人民解放軍第三軍醫大學第三附屬醫院

鄧潤菊：女，本科，護師

陳俊英，女，本科，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.007

2016-03-16)