趙瑞華教授從六郁論治子宮內膜異位癥經驗述要

王娜娜

趙瑞華教授從六郁論治子宮內膜異位癥經驗述要

王娜娜

從病因病機的認識、臨證思路及用藥經驗,總結趙瑞華教授從“六郁”辨治子宮內膜異位癥經驗。趙瑞華教授認為“六郁”所致血瘀是子宮內膜異位癥的主要發病機理,瘀血內阻為本病基本病機,離經之血瘀阻脈絡是本病的病理狀態,瘀血作為本病的病理產物,同時又作為病因引起進一步病理改變,其貫穿于病程的始終。治療大法:從氣郁證、血郁證、痰郁證、火郁證、濕郁證、食郁證辨治子宮內膜異位癥,臨證中化瘀為主,氣血同治,隨證施以行氣、活血、化痰、祛濕、清熱、消食之劑,兼顧脾胃。用藥經驗:化瘀喜用丹參、莪術、皂角刺、雞內金等穿透力強的藥物以祛瘀消癥,喜用柴胡、香附等利三焦解六郁,同時注重固護中焦脾胃。在治療內異癥病灶的基礎上,或止痛,或助孕,或抑制復發,根據患者就診的主要目的及個人情況辨證論治。

子宮內膜異位癥; 六郁; 臨床經驗; 趙瑞華

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮體以外的部位,簡稱內異癥。本病是一種雌激素依賴性疾病,是婦科常見病、多發病,具有侵襲性強、廣泛種植、易復發等特性。內異癥的發病率逐年上升,內異癥相關性月經不調、盆腔痛、不孕等給患者帶來極大痛苦,嚴重影響女性的生活質量,是臨床難治之癥,歸屬于中醫學“月經不調”“不孕”“痛經”“婦人腹痛”“癥瘕”等范疇。導師趙瑞華教授潛心致力于子宮內膜異位癥臨床、科研及教學30余年,關于子宮內膜異位癥的病因病機認識及診斷治療有其獨到的見解。趙師將丹溪“六郁”說用于子宮內膜異位癥的辨治中,常收良效,現報道如下。

1 “六郁”所致血瘀是子宮內膜異位癥的主要發病機理

《丹溪·心法》云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁。”趙師提出六郁(氣、血、痰、火、濕、食六郁)所致血瘀是子宮內膜異位癥的主要發病機理,“六郁”致病因素均可導致血瘀。子宮內膜異位癥在現代女性中發病率呈逐年增高的特點與女性體質特殊性相關。現代女性身心經常處于精神緊張狀態,引發抑郁、焦慮等情緒波動,致情志不舒,肝失疏泄,氣機郁結。趙師認為內異癥的形成發展與情志活動密切相關,情志過極,憂思恚怒,氣機郁滯,疏泄失常,氣郁由是而成。氣滯而血瘀,瘀血結聚,久成癥瘕。認為氣郁為六郁之始,肝氣疏泄不利,氣機郁結,則可導致其他五郁。內異癥病位在胞宮、沖任,其病機多以氣郁為先。氣郁及血,則為血郁。氣既郁滯,則不能帥血暢行,是以血郁。導師團隊基于“六郁”理論對相關古代文獻進行研究,得出血郁所占比例最高。氣郁化熱,熱郁即成。氣屬陽,其體熱。氣郁不解,久郁易從熱化,所謂“氣有余便是火”。氣郁化火,則成火郁。趙師認為,內異癥患者多見情志不舒、肝氣郁結,日久氣郁化火;或飲食不節、嗜食辛辣,化火生熱,成火郁之證。趙師認為內異癥病變遷延日久,可由氣滯而血瘀、氣虛而致瘀,或郁久化熱,耗傷陰血,津枯血燥而致瘀。氣郁不能化濕,則成濕郁。每因氣化失司,濕則停滯于內。氣機郁結,氣化不利,或肝郁乘脾,脾運不健,水濕不得運化,停聚而生濕,聚為濕郁。痰濕的形成多由臟腑氣化功能失調、津液代謝障礙所致,其既是病理產物,又是致病因素。氣郁納化失常,食滯內停,發為食郁。內異癥患者由于情志抑郁,肝木失于條達舒暢,橫逆犯土;或者飲食不節,饑飽失宜,以致脾失運化,胃失受納,中焦壅塞,而成食郁之證。“六郁”致病因素均可導致血瘀。脾胃虛弱,飲食不節,痰濕內阻,或情志不暢,血行不暢而郁滯,或感受外邪等,內外因相合而病,正氣不足,邪氣亢盛,正邪相爭,擾亂氣血,損傷胞宮胞絡、沖任,使氣血運行不暢,瘀血結聚,久成癥瘕。沖任損傷及胞宮的藏瀉功能異常,使得經血外溢而成離經之血蓄積局部,血滯不通,最終形成血瘀的病理狀態,瘀血內阻會引起一系列病變。瘀血內阻,血溢脈外致月經失調;瘀血阻滯沖任胞脈,氣血運行失常,不通則痛,故致腹痛;沖任受損,胞脈不暢,兩精不能相合,故不能攝精成孕。

2 子宮內膜異位癥從“六郁”辨治

趙師臨證中以化瘀為主,隨證施以行氣、活血、化痰、祛濕、清熱、消食之劑,提倡“化瘀為主,氣血同治,兼顧脾胃”,驗于臨床,屢試不爽。

2.1 氣郁

氣滯血瘀證是內異癥相關古代文獻中最常見的證候[1],且是中醫證候分布中最常見的類型[2]。臨床可表現為面部長斑,胸悶不舒,脅肋作脹,憂郁寡歡,小腹脹痛,腹部包塊,痛經,閉經;舌淡黯、苔薄,脈弦。導師辨治內異癥從調理氣機著眼,行氣解郁,常用柴胡、香附、郁金、川芎、白芍、枳殼、延胡索、玫瑰花、砂仁等。趙師指出,內異癥氣郁證的治療關鍵是行氣化瘀。“氣行則血行,氣滯則血瘀”,以柴胡、香附、川芎、郁金疏肝解郁,調暢氣機。柴胡歸肝、膽經,有疏散退熱,舒肝升陽之功能。《神農本草經》:“主心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。”香附,辛香燥烈,專治氣結之病,《本草綱目》:“乃氣病之總司,女科之主帥。”“土得木而達”,用白芍柔肝斂陰,散收并用;以砂仁、枳殼和順胃腸氣機。內異癥主要是血瘀致病,而對凝血起主要作用的纖維蛋白原、凝血酶原均由肝臟產生,因此,有學者認為肝臟調節抗凝和凝血動態平衡,中醫疏肝行氣化瘀法對于消除瘀血,治療內異癥起到重要的作用[3]。

2.2 血郁

臨床常表現為面色黧黑,小腹脹滿刺痛,腹部包塊,病史較久,經色紫黯,有血塊。納少乏力,大便干結;舌質黯、舌邊有瘀點,脈細澀。趙師宗《癥瘕門》“善治癥瘕者,調其氣而破其血”,治以開郁行氣、活血化瘀,以丹參、赤芍、雞內金、皂角刺、三棱、莪術、川芎、延胡索、桃仁、紅花祛瘀生新,活血止痛。以攻為主,氣血同調:丹參養血活血,祛瘀而不傷正,《本草經集注》云:“丹參除積聚,破癥除瘕。”《日華子本草》“能通利關脈……破宿血,補新生血”“調婦人經脈不勻”。赤芍祛瘀止痛,《本草逢原》“赤芍藥,性專下氣,善行血中之滯也,故有瘀血留著作痛者宜之”,且丹參、赤芍相伍,歸肝經,入血分,活血祛瘀消癥。莪術有破血行氣,消積止痛之功,為“醫家治積聚諸氣最要之藥”,張錫純謂:“治女子瘀血,雖堅如鐵石者亦能徐徐除之,而猛烈開破之品,不能建此奇功。”皂角刺辛散溫通,穿透力極強,兩者同用破血行氣消積塊。延胡索“行血中之氣滯,氣中血滯,故能專治一身上下諸痛,用之中的,妙不可言。蓋延胡索活血化氣第一品藥也”。雞內金化堅消石,《醫學衷中參西錄》中記載:“雞內金不但能消脾胃之積,無論臟腑何處有積,雞內金皆能消之,是以男子痃癖、女子癥瘕,久久服之皆能治愈。”

2.3 火郁

臨床常表現為腹部包塊,胸腹部灼熱感伴疼痛,脅肋脹痛,月經色紅,帶下發黃臭穢,大便秘結,小便短赤;舌質紅、苔薄黃,脈弦數。導師治以化瘀泄熱、解郁和胃,藥用柴胡、黃芩、吳茱萸、延胡索、川楝子、陳皮、生姜。其中柴胡、黃芩開郁泄熱,燮理樞機;延胡索、川楝子行氣泄熱止痛;生姜和胃降逆;陳皮疏肝解郁,調暢氣機。津傷口干加沙參、麥冬、玉竹等養陰生津;津枯腸燥,大便秘結加全瓜蔞、生決明子等清潤降泄,行氣通導;小便短赤加車前子、車前草等利尿清心。

2.4 痰郁、濕郁

“百病多由痰作祟”,痰性黏膩,濕性重濁,兩者皆為陰邪,易阻氣機,不易速去。內異癥患者病情演變過程中常見痰濕內蘊、纏綿難愈之證,臨床表現為胸腹部悶脹,胃脘痞滿,嘔惡痰涎,腹部包塊術后復發,大便黏滯不爽;舌苔厚膩,脈弦滑。趙師認為其多因飲食不節,嗜食肥甘厚味,導致脾胃損傷,脾不能運化水濕,聚濕生痰。內感七情激傷,臟腑氣機失調,《證治準繩》謂:“七情內傷,郁而生痰。”對此,趙師治以行氣化痰、健脾利濕、解郁化瘀,藥用廣藿香、紫蘇梗、半夏、川芎、厚樸、生姜、柴胡、延胡索、枳殼、白術、白芍、桂枝、茯苓、陳皮、黨參等。其中廣藿香、紫蘇梗行氣寬中,芳化濕濁;半夏、生姜、陳皮、茯苓健脾和胃,化痰利濕;“氣行則津行,氣滯則痰凝”,故以川芎、厚樸、柴胡、延胡索、枳殼、陳皮活血行氣,導滯化痰;“脾為生痰之源”,故用黨參、白術、茯苓運脾化濕,以絕生痰之源。

2.5 食郁

臨床癥見胸腹部脹痛或刺痛,噯氣泛酸,納差,大便臭穢或秘結;舌苔厚膩,脈弦濡或滑。《血證論》所云:“木之性主乎疏泄,食氣入,全胃賴肝木之氣以疏泄之,則水谷乃化。”因而趙師在治療內異癥食郁證時注重疏肝理氣、調暢氣機,治以行氣消積、疏肝健脾、和胃降逆,藥用吳茱萸、生姜、半夏、柴胡、延胡索、焦山楂、焦神曲、白術、茯苓、黨參、陳皮、廣藿香、萊菔子等。其中吳茱萸降逆制酸;生姜、半夏和胃消痞;柴胡、延胡索、青皮、陳皮疏肝解郁,行氣止痛;焦山楂、焦神曲、萊菔子三藥相合,消食化積效力倍增;“脾主為胃行其津液”,故以白術、茯苓、黨參健脾益氣,助胃運化水谷。

3 典型病例分析

患者,32歲,已婚。初診,患者于2015年6月16日因“雙側巧囊術后4天,未避孕1年而未孕”就診。患者體瘦,既往月經規律,量中,經色暗紅,血塊多,痛經明顯,末次月經2015年6月2日,孕0產0。2015年6月12日于本院行腹腔鏡下雙側卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術,術中見:子宮前位,正常大小,右側卵巢與盆壁粘連,右側卵巢見大小約6 cm×5 cm囊腫,左卵巢見大小約8 cm×7 cm囊腫。術后2015年6月13日復查CA125:100.3 U/mL, CA199:33.6 U/mL。癥見:乏力,胸脅脹痛,小腹脹痛,納差,食后胃脘脹懣,眠淺多夢,大便每天1～2次,質可,小便正常。舌紫黯,苔薄白,脈弦滑。診為癥瘕,證屬氣滯血瘀。治以行氣化瘀,活血止痛。中藥處方:黨參15 g、柴胡10 g、茯苓15 g、炒白術25 g、制香附15 g、丹參20 g、赤芍15 g、莪術15 g、生薏苡仁20 g、雞內金20 g、甘草10 g。2015年7月7日二診:服上方21劑,6月30日行經,5天凈,量中,血塊減少,痛經可忍,乏力、小腹脹痛較前好轉,胃脘部不適,二便正常。舌黯紅,苔薄白,脈弦滑。處方:前方減黨參,加廣藿香10 g、砂仁10 g,茯苓加至20 g、雞內金加至30 g。2015年7月30日三診:服上方21劑,7月28日行經,量中,少量血塊,痛經明顯緩解,伴乏力,胃脘部不適明顯減

輕,納眠可,二便正常。舌黯紅,苔薄白,脈弦滑。處方:7月7日方加菟絲子20 g、女貞子20 g,去莪術、香附,赤芍減為10 g、雞內金減為20 g。2015年8月5日B超復查:子宮5.4 cm×4.8 cm×4.0 cm,內膜0.6 cm,左卵巢大小2.5 cm× 2.1 cm,右卵巢大小2.7 cm×2.2 cm;CA125:38.2 U/mL。2016年8月2日查血HCG:405 mIU/mL,2016年8月12日查B超:子宮5.8 cm×5.6 cm×5.0 cm,宮內妊娠囊大小約1.6×1.2 cm,可見卵黃囊,左卵巢:2.6 cm×2.1 cm,右卵巢: 2.8 cm×2.2 cm,提示:宮內早孕。后患者保胎至停經3月。追訪:2016年5月7日順產一健康男嬰。

此例為子宮內膜異位癥不孕患者,雙側均見囊腫,治療較為棘手。初診患者,體瘦納差,詢其平素性格敏感,近日盼子心切不得而焦慮,瘀血留滯于沖任、胞宮,加之肝氣不暢,日久則成癥瘕;“不通則痛”,引發痛經;病久損傷脾胃,可見乏力、胃脘部不適等;綜合舌脈辨證為氣滯血瘀,當屬氣郁血郁。治療當以行氣解郁、活血化瘀為主,佐以健脾和胃。處方用丹參、赤芍、莪術、皂角刺等消沖脈之瘀血,柴胡、香附疏肝行氣解郁以助血運行,茯苓、白術、生薏苡仁健脾利濕,雞內金健脾消癥。全方祛瘀而不傷正,共奏行氣解郁之效,方藥精當,終收其功。

4 結語

趙瑞華教授以丹溪“六郁”理論為基礎,探討子宮內膜異位癥的病因病機與發病機理,篩選出治療內異癥的活血消異方(柴胡、茯苓、炒白術、制香附、丹參、赤芍、莪術、皂角刺、雞內金等),前期臨床試驗和動物實驗取得滿意結果[4-6],已開發為新藥。該方治療內異癥具有良好的臨床療效,組方值得一提。全方論治注重扶正祛邪,標本兼顧,化瘀為主,氣血同治,兼顧脾胃,藥味不多,卻用藥精當,不失為一劑良藥,值得在臨床上推廣。

[1] 郭雯雯.子宮內膜異位癥相關古代文獻證候要素及用藥規律研究[D].廣州:廣州中醫藥大學,2012.

[2] 陳彥辛.子宮內膜異位癥證候分布研究與病證結合動物模型的研制[D].廣州:廣州中醫藥大學,2014.

[3] 牟梅君.疏肝化瘀法治療子宮內膜異位癥36例[J].黑龍江中醫藥,2000,(2):44-45.

[4] Zhao RH,Liu Y,Tan Y,et al.Chinese medicine improves postoperative quality of life in endometriosis patients:a randomized controlled trial[J].Chinese journal of integrative medicine,2013, 19(1):15-21.

[5] 孫偉偉,楊艷環,郝增平.丹赤飲對于子宮內膜異位癥患者血清白細胞介素的影響[J].中國中醫藥信息雜志,2014,21(6): 14-15.

[6] 楊艷環.基于“AAA通路”探討活血消異方抑制大鼠子宮內膜異位癥復發的機理[D].北京:中國中醫科學院,2011.

R271.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.015

2016-06-11)

(本文編輯:王馨瑤)

100053 北京,中國中醫科學院廣安門醫院婦科

王娜娜(1985-),女,碩士,主治醫師。研究方向:中醫婦科學。E-mail:wnndoctor@126.com