下呼吸道真菌醫(yī)院感染臨床分析及耐藥現(xiàn)狀

胡艷華，劉東華

(湖北省孝感市中心醫(yī)院:1.護(hù)理部；2.檢驗科　432000)

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·臨床研究·

下呼吸道真菌醫(yī)院感染臨床分析及耐藥現(xiàn)狀

胡艷華1，劉東華2

(湖北省孝感市中心醫(yī)院:1.護(hù)理部；2.檢驗科432000)

摘要:目的了解該院下呼吸道真菌醫(yī)院感染臨床特點(diǎn)及耐藥現(xiàn)狀，希望能為臨床真菌感染的預(yù)防、診斷、治療提供幫助。方法對該院2010～2012年住院患者的呼吸道標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、菌種鑒定、常規(guī)藥敏定量試驗，同時收集患者的臨床資料，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計、分析。結(jié)果3年間從下呼吸道真菌醫(yī)院感染患者的呼吸道標(biāo)本中共分離出156株真菌，念珠菌占絕大多數(shù)，對氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥率分別為6.0%、2.0%、22.1%、14.8%、0%。結(jié)論下呼吸道真菌醫(yī)院感染以老年患者為主，白色念珠菌仍是感染的主要病原菌，非白色念珠菌尤其是熱帶念珠菌的比例有所上升。氟康唑、伊曲康唑出現(xiàn)不同程度的耐藥，氟胞嘧啶、兩性霉素B和伏立康唑的抗菌活性很高，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合患者的實(shí)際情況，合理選用抗菌藥物，防止二重感染。

關(guān)鍵詞:下呼吸道；真菌；耐藥

下呼吸道感染是臨床上最常見、最多發(fā)的感染性疾病和并發(fā)癥，治療手段主要依賴抗菌藥物。目前，下呼吸道抗感染治療是我國抗菌藥物使用頻率最高、數(shù)量最大、品種最多的一類疾病，隨著廣譜、超廣譜抗菌藥物的廣泛、大量使用及侵襲性診療措施、免疫抑制劑、皮質(zhì)醇激素的應(yīng)用等，使得下呼吸道感染的病原菌種類及耐藥發(fā)生了變化，真菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，其發(fā)病率和病死率逐年增高，嚴(yán)重威脅患者的生命,為了解本院下呼吸道真菌醫(yī)院感染臨床特點(diǎn)及耐藥現(xiàn)狀，回顧性分析2011～2012年下呼吸道真菌醫(yī)院感染者的臨床和病原學(xué)資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010～2012年本院下呼吸道真菌醫(yī)院感染住院患者156例。男109例(69.9%),女47例(30.1%)；年齡28～97歲，平均(69.0±0.6)歲，老年患者(>60歲)116例(74.4%)，住院時間10～56 d，平均(14.0±0.8)d。156例患者中，慢性阻塞性肺病(COPD)60例、細(xì)菌性肺炎28例、腦外傷21例、肺癌15例，其他腫瘤14例,糖尿病8例,心腦血管疾病6例,其他疾病4例,構(gòu)成比依次為38.5%、17.9%、13.5%、9.6%、9.0%、5.1%、3.8%。

1.2醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以原中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]作為診斷依據(jù)，證實(shí)為醫(yī)院感染。

1.3肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華內(nèi)科雜志》2006年頒布的《侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》[2]作為診斷依據(jù)。

1.4標(biāo)本接種與分離標(biāo)本留取及接種按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]進(jìn)行，將標(biāo)本(痰、支氣管沖洗液)按常規(guī)分別接種于哥倫比亞血平板及含萬古霉素巧克力平板，置于35～37 ℃孵育18～24 h。對懷疑真菌感染者，將標(biāo)本接種于沙保羅培養(yǎng)培養(yǎng)基上。置于30 ℃孵育18～24 h。挑取可疑菌落，濕片鏡檢為真菌后，進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗。

1.5菌種鑒定采用法國生物梅里埃公司ATB細(xì)菌鑒定儀及配套的鑒定卡(ID 32C)進(jìn)行念珠菌菌種鑒定，其他絲狀真菌根據(jù)菌落形態(tài)及菌體形態(tài)鑒定到屬。

1.6藥敏試驗由于美國臨床和實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)只有氟康唑的紙片擴(kuò)散法的判斷標(biāo)準(zhǔn)，故用法國生物梅里埃公司ATB細(xì)菌鑒定儀及配套的藥敏卡(ATB FUNGS 3)對念珠菌進(jìn)行藥敏試驗，所測試藥為氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。結(jié)果依據(jù)CLSI2009文件判讀，以白色念珠菌ATCC90029為質(zhì)控菌株[4]，絲狀真菌由于分離率很低，采用稀釋法或E-test法，故未常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗。

2結(jié)果

2.1菌種構(gòu)成156株真菌中，念珠菌149株(占95.5%)、曲霉菌5株(占3.2%)、毛霉菌2株(占1.3%)。念珠菌中白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、其他念珠菌構(gòu)成比依次為63.1%(94/149)、14.1%(21/149)、8.1%(12/149)、6.0%(9/149)、3.4%(5/149)、2.7%(4/149)、2.7%(4/149)。分離率約31.7%,每年的分離率依次為25.5%(25/98)、29.8%(36/121)、35.8%(72/201)。

2.2念珠菌耐藥率統(tǒng)計149株念珠菌對氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥率依次為6.0%(9/149)、2.0%(3/149)、22.1%(33/149)、14.8%(15/149)、0%(0/149)。

3討論

臨床分離的真菌絕大多數(shù)為條件致病菌，真菌的感染是機(jī)體與真菌相互作用的結(jié)果，其最終結(jié)局取決于真菌的致病性、機(jī)體的免疫狀態(tài)及環(huán)境條件對機(jī)體與真菌之間關(guān)系的影響[5]。本次調(diào)查結(jié)果顯示,老年患者下呼吸道真菌的感染率遠(yuǎn)高于其他患者,是易感人群,其原因主要有:(1)老年患者隨著年齡的增長，機(jī)體的免疫功能及生理機(jī)能明顯發(fā)生衰退,呼吸道發(fā)生退行性病變,黏膜防御減退；(2)長期、大量使用廣譜甚至超廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致菌群失調(diào)；(3)多數(shù)患者都不同程度地患有各種基礎(chǔ)疾病(大部分為呼吸系統(tǒng)疾病)或接受外科疾病手術(shù)；(4)患者在治療過程中大多接受過介入性診療措施，破壞了機(jī)體的生理屏障；(5)放、化療及各種免疫抑制劑、皮質(zhì)醇激素的應(yīng)用，降低了免疫功能。在所有真菌中，念珠菌占絕大多數(shù)(95.5%)，是醫(yī)院內(nèi)感染最常見的病原菌之一[6-7]，其中白色念珠菌仍是感染的主要病原菌(63.1%)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道的一致[8]，其原因可能它對宿主細(xì)胞有很強(qiáng)的黏附性和菌絲不能被吞噬有關(guān)，另外與念珠菌屬在人體的定植有關(guān)[9]。非白色念珠菌尤其是熱帶念珠菌的比例有所上升,表明病原菌有向非白色念珠菌變遷的趨勢,這可能是由于臨床上普遍使用氟康唑預(yù)防深部真菌感染，且經(jīng)驗性治療措施多是針對白色念珠菌進(jìn)行的，從而抑制了白色念珠菌的生長，非白色念珠菌比例相對增加[10]。

藥敏試驗結(jié)果顯示,兩性霉素B具有較高的體外抗菌活性,敏感率高達(dá)98.0%,是治療下呼吸道真菌感染的首選藥物,但由于其腎毒性大而限制了在臨床上的應(yīng)用。近年來開發(fā)的兩性霉素B脂質(zhì)體的腎毒性較兩性霉素B大為減輕，可用于治療嚴(yán)重的真菌感染。氟胞嘧啶通過干擾嘧啶代謝阻斷核酸的合成,單用易產(chǎn)生耐藥性,故常與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)合使用[11]。氟康唑和伊曲康唑作為第一代三唑類抗真菌藥，具有抗菌譜廣、毒性低、不良反應(yīng)小、半衰期長的優(yōu)點(diǎn)，常作為預(yù)防及治療真菌感染的經(jīng)驗用藥，由于其在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近，更適宜肺部真菌感染的治療[12]。近年來其耐藥率有所上升，達(dá)22.1%，可能與氟康唑?qū)е履钪榫ζ渫ㄍ感园l(fā)生改變及其靶酶編碼基因的突變、缺失、過分表達(dá)等有關(guān)[13]。另外，由于克柔假絲酵母菌對氟康唑天然耐藥，不能用氟康唑作為經(jīng)驗用藥，因此及時鑒定菌種顯得尤其重要。伊曲康唑抗菌譜與氟康唑相似，對深部真菌和淺表真菌均有抗菌作用，耐藥率也達(dá)14.8%，但由于其視覺障礙及皮膚反應(yīng)等不良反應(yīng)較為常見，故不宜長時間服用[14]。伏立康唑作為一種新研發(fā)的二代三唑類抗真菌藥物，主要是抑制真菌甾醇的合成，具有廣譜抗真菌作用，對念珠菌屬(包括氟康唑和伊曲康唑耐藥株)、新型隱球菌、毛孢子菌、曲霉菌屬等均具有良好抗菌活性[15]，目前對真菌的敏感率高達(dá)100%，是治療臨床重癥及耐藥真菌感染的有效藥物。

綜上所述，由于下呼吸道真菌醫(yī)院感染在臨床日益增多，早期常無典型癥狀，不易診斷，常因延誤治療而導(dǎo)致并發(fā)多器官衰竭致患者死亡，故臨床應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，做到早期診斷。由于治療真菌醫(yī)院感染用藥品種相對單一，使得其耐藥現(xiàn)象也日趨嚴(yán)重，臨床根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合患者的實(shí)際情況，采取合理的個體化的治療方案是十分重要的。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001，8(1)：314-320.

[2]中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(22):697-700.

[3]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006:736-753.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.M100-S19 Performance standards for antimicrobial susceptibility testing：nineteenth informational supplement[S].PA,USA:CLSI,2009.

[5]孫靜.老年人肺部真菌感染臨床分析[J].中外醫(yī)療,2009,28(2):49.

[6]魏文華，曲秀君，胡欣，等．抗真菌藥物研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(23)：111-112．

[7]Narvankar DS,Singh CB,Jayas DS,et al.Assessment of soft X-ray imaging for detection of fungal infection in wheat[J].Biosyst Eng,2009,103(1):49-56.

[8]黃承樂,班副植,丁凱宏.醫(yī)院真菌感染現(xiàn)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(1):188-189.

[9]De pauw B,Walsh TJ,Donnelly JP,et al.Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treament of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and infectious Diseases Mycoses Study Gounp (EORTC/MSG)consensus Group[J].Clin Infect Dis,2008,46(12):1813-1821.

[10]譚雪峰，張秀芳，柴杰,等.臨床念珠菌感染的分布及藥敏結(jié)果分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(4):444-445.

[11]張鴻，徐國鵬，羅曉瓊，等.酵母樣真菌感染情況及耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2011，8(21):2593-2595.

[12]蔣正立,朱萍,林建群.三唑類抗真菌藥的研究新進(jìn)展[J].中國藥業(yè),2008,17(4):19-21.

[13]彭玲，袁漢清.肺部真菌感染153例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(24):3754-3755.

[14]王麗蘭，王玉春．2061株真菌感染的分離鑒定及耐藥性監(jiān)測[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013,34(7):872-873．

[15]周小青，譚翠霞，張淑彬．82株肺部真菌感染危險因素分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010,23(3):294-295．

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.13.046

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)13-1855-02

(收稿日期：2016-02-07修回日期：2016-04-15)