胸腰椎骨折經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定松動(dòng)斷裂的原因分析

汪濤 潘選平 唐先紅

(黔西南州州中醫(yī)院骨科醫(yī)院外五科，貴州 興義 562400)

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胸腰椎骨折經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定松動(dòng)斷裂的原因分析

汪濤 潘選平 唐先紅

(黔西南州州中醫(yī)院骨科醫(yī)院外五科，貴州 興義 562400)

胸腰椎骨折； 內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂； 原因分析

脊柱胸腰椎骨折脫位臨床上常見，往往導(dǎo)致椎體高度丟失、節(jié)段前中后柱完整性破壞，后突畸形、失穩(wěn)。節(jié)段性胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)普及應(yīng)用，成為脊柱外科后路治療胸腰椎骨折脫位常用的內(nèi)固定方法，然而胸腰段內(nèi)固定器械的廣泛應(yīng)用出現(xiàn)了并發(fā)癥，內(nèi)固定物的彎曲松動(dòng)及斷裂是臨床中較常遇見的問題。本文就7例胸腰椎骨折脫位術(shù)后內(nèi)固定物彎曲松動(dòng)及斷裂的原因進(jìn)行分析，探討相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年12月至2014年2月，我院共收治胸腰椎骨折脫位患者214例，其中行椎弓根釘內(nèi)固定的168例，有7例發(fā)生內(nèi)固定物彎曲松動(dòng)或斷裂，2例松動(dòng)，4例斷釘，1例連接桿松動(dòng)斷裂，斷釘?shù)牟课晃挥谧倒c螺釘交接處，螺帽下方粗細(xì)交界處及螺紋根部；斷棒的部位：在釘棒連接處2.0 cm之內(nèi)，多數(shù)斷釘或螺釘松動(dòng)的患者在取內(nèi)固定物前有腰背部疼痛等不適感。本組病例均選擇經(jīng)后路切開復(fù)位、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)，均在術(shù)前X線片中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)。取內(nèi)固定物時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月～4年，平均為24個(gè)月。

1.2 診斷要點(diǎn) 有胸腰椎骨折并行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)史，患者感胸腰背部疼痛不適，局部壓痛、叩痛，部分脊柱活動(dòng)受限，X線及CT檢查可顯示斷定位置及特點(diǎn)。

1.3治療方法 患者均行了脊柱后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，168例患者均采用脊柱GSS系統(tǒng)內(nèi) 固定，全椎板減壓椎管探查79例，均行相鄰病變脊柱節(jié)段橫突間植骨、椎板植骨。

2 結(jié) 果

胸腰椎骨折術(shù)后有7例發(fā)生內(nèi)固定物彎曲松動(dòng)或斷裂，其中有6例患者感覺胸腰背部疼痛不適，1例在體力勞動(dòng)時(shí)自我感覺到斷裂感，2例松動(dòng)，4例斷釘，1例連接桿松動(dòng)斷裂，宋醫(yī)院復(fù)診X線攝片檢查確定內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，男性6例，女性1例，年齡25～50歲，平均37.5歲，其中壓縮骨折型1例，爆裂型骨折4例，骨折脫位2例。骨折節(jié)段：胸122例；腰14例；腰21例。斷釘?shù)牟课晃挥谧倒c螺釘交接處，螺帽下方粗細(xì)交界處及螺紋根部；斷棒的部位：在釘棒連接處2.0 cm之內(nèi)。

3 討 論

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的復(fù)位作用是利用脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內(nèi)突出的骨塊復(fù)位或部分復(fù)位，并使塌陷的椎體復(fù)位，恢復(fù)椎體的高度和形態(tài)。由于脊柱的前縱韌帶和椎間盤前側(cè)纖維環(huán)處于緊張狀態(tài)，椎體間的間隙變寬，故脊柱上力的傳導(dǎo)不通過病椎，而直接從病椎的上位椎體經(jīng)過椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)傳至病椎的下位椎體，即身體負(fù)重時(shí)向下傳導(dǎo)的力全部加載到椎弓根螺釘系統(tǒng)上，而螺釘受力最大。雖然椎體的外形已恢復(fù)，但椎體中松質(zhì)骨壓縮的部分并沒有得到復(fù)位。

經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的彎曲松動(dòng)或斷釘大多是在取釘時(shí)發(fā)現(xiàn)的，我們無法總結(jié)出確切的斷釘時(shí)間。內(nèi)固定物彎曲松動(dòng)或斷裂均是在身體完全負(fù)重后發(fā)生的，椎弓根螺釘在過度負(fù)荷下的多次微動(dòng)可以在骨性融合前引起松動(dòng)，特別是有骨質(zhì)疏松的患者在術(shù)后因螺釘在松質(zhì)骨內(nèi)切割而引起復(fù)位丟失。我們認(rèn)為胸腰椎骨折的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)不應(yīng)固定時(shí)間過長(zhǎng)，宜合適時(shí)間取出。對(duì)胸腰椎骨折的患者，我們主張術(shù)后至少臥床8～12周，待骨折臨床愈合后再逐漸下地行走。這可避免因早期活動(dòng)而使胸腰椎產(chǎn)生持續(xù)的微動(dòng)，應(yīng)力分布不均，防止椎弓根螺釘過度承重；又可防止因過早活動(dòng)而影響骨折愈合。

融合骨面的質(zhì)量是植骨融合成功與否的關(guān)鍵。患者在植骨未完全融合時(shí)就開始負(fù)重行走，此時(shí)骨折的愈合強(qiáng)度不足以抵抗負(fù)重后的椎間活動(dòng)所帶來的應(yīng)力，這是造成部分患者椎弓根螺釘松動(dòng)或疲勞斷裂的一個(gè)原因。在本組168例患者中，有129例做了椎間或橫突間植骨；在彎曲松動(dòng)或斷釘?shù)?例中，有5例做了植骨。結(jié)果顯示，植骨并不能有效的降低松動(dòng)或斷釘?shù)陌l(fā)生率。

本組病例中，爆裂骨折的患者在術(shù)后隨訪中均發(fā)生病椎與上位相鄰椎體間盤退變、間隙變窄。若椎間盤未受損，就意味著椎體損傷是骨性的，經(jīng)后路牽引即可使椎體完全復(fù)位。愈后的椎間盤仍可以維持椎間的正常高度并具有負(fù)重功能。椎間盤高度的丟失可導(dǎo)致椎間距離縮短和脊柱后凸畸形的復(fù)發(fā)或加重。對(duì)疑有椎間盤損傷的患者，增加椎體前、中柱的支撐是防止螺釘斷裂和彎曲松動(dòng)的有效方法。

復(fù)位不良會(huì)導(dǎo)致椎弓根螺釘承受更多的應(yīng)力，應(yīng)根據(jù)具體情況設(shè)計(jì)合理的椎弓根內(nèi)固定器械，對(duì)合并有間盤損傷及伴有脫位的病例應(yīng)嚴(yán)格行規(guī)范的植骨融合術(shù)；對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的患者，螺韋丁必須穿過椎體的對(duì)側(cè)皮質(zhì)，以盡量減少矯正度的丟失；復(fù)位必須包括椎體正常高度和脊柱生理曲度的恢復(fù)，尤其是脊柱生理曲度的恢復(fù)對(duì)椎管的有效減壓尤為重要。

[1] 張貴林，榮國(guó)威，丁占云，等.脊柱胸腰斷骨折術(shù)后椎弓根螺釘斷裂及彎曲松動(dòng) 的原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8)：470-472.

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