呼吸機相關性肺炎干預策略的研究進展

郭松領 左澤蘭

呼吸機相關性肺炎干預策略的研究進展

郭松領 左澤蘭

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發生的肺炎［1］。隨著呼吸機廣泛應用，VAP成為最常見的并發癥之一。VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預后［2］。因此，加強對VAP的預防和干預顯得尤為重要?，F將國內外最新的VAP干預策略研究進展綜述如下。

1 加強VAP的干預，首先要有良好的管理

1.1 組織多學科團隊Shelley等［3］研究表明，他們通過建立一個多學科的VAP干預委員會，委員會的成員由醫師，護士，呼吸師，言語治療師以及感染控制護士共同組建，經過一系列的培訓和協同合作，使其所在ICU VAP的發生率由之前遠高于其所在國家的平均水平降至0，并保持1000 d無VAP發生。

1.2 建立VAP專門護理小組成守珍等［4］實施VAP專門護理小組以來，醫師認為預防VAP的護理措施比實施之前更有序、有效的占100%;實施護理專業化之后6個月與實施前6個月相比較，VAP的發生率下降了20%，護士認為實施專業化護理后VAP預防知識得到及時更新的占100%;護士對VAP預防護理的重要性認識得到加強，極大地提高了VAP患者的臨床護理質量。

1.3 強化系統護理教育張慧等［5］對其綜合ICU 32名護士進行預防VAP的系統護理培訓，培訓方法包括多媒體教學、課后結合臨床進行討論和提問，從而提高他們的認知和行為水平，病區內VAP的發生率由35%下降至19%。Subramanian等［6］對臨床實施人員進行觀察，發現經過培訓后對VAP和集束化策略認識提高，同時指南執行率也相應的提高。Majid等［7］采取面對面或研討會的形式對科室的75名護士進行集中培訓，結果員工在檢測氣管內氣管套囊的壓力、氣道吸引和手衛生方面有了很大地提高。

1.4 核查表植入到護理電子病歷書寫系統Nabia等［8］通過制定集束化干預策略植入到護理電子病歷，從而提醒臨床護士在書寫記錄的時候來完成集束化干預策略的所有任務，進而大大提高了實施集束化干預策略的依從性。VAP的發生率由原來的5.21例/1000 d降低到1例/1000 d。

1.5 健全規章制度，加強病房、物品消毒每日對機械通氣患者進行評估，參考呼吸機所設參數和患者血氣分析結果，盡可能縮短患者機械通氣時間;嚴格限制進出重癥監護病房(ICU)的人員［9］。每日早、中、晚3次用1000 mg/L有效氯消毒液擦拭病房地面、臺面和醫療物品，用75%乙醇擦拭儀器表面，患者轉出或出院后對病房進行終末消毒;每月進行病房空氣培養和儀器表面培養。寧波等［10］研究顯示，強化病房環境中物品的消毒擦拭，可明顯減少鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌的感染機會，并且減少VAP的發生率。預防VAP環境消毒時應根據致病菌流行病學特點選擇適當的消毒劑。

2 與操作相關的干預策略

2.1 做到充分有效的口腔護理建立人工氣道在一定程度上破壞了機械通氣患者口鼻腔對細菌的天然屏障作用，因此對機械通氣患者進行嚴格有效地口腔護理是對氣道的重要保護。最近的一項Meta分析［11］對納入的11項研究共1337例隨機對照試驗(RCTs)進行統計，證實氯己定含漱液對ICU機械通氣患者安全有效。而另一項Meta分析［12］對納入的15項研究共2615例RCTs進行統計，表明使用洗必泰溶液(刷牙或不刷牙)進行口腔護理能有效降低呼吸機相關性肺炎的發生率，尚未有充分證據表明單純使用洗必泰凝膠(不刷牙)進行口腔護理能降低呼吸機相關性肺炎發生率。Bianca等［13］對26項研究做過系統評價，結論是:口腔護理方案的應用和培訓可以降低VAP的發生率，洗必泰也是最常用的口腔護理液，但是洗必泰溶液的濃度卻沒有一個統一的標準(應用最多的是0.12%)，口腔護理的具體方案也不盡相同，以及每天實施口腔護理的頻次也有所差異。有條件的單位可以通過對口咽部定植菌的培養來確定口腔護理液的類型。對于氣管插管前給予洗必泰進行口腔護理來降低呼吸機相關性肺炎，Munro等［14］做的1項RCTS，結論是在常規每天2次口腔護理的基礎上，氣管插管前用不用洗必泰進行口腔護理，對呼吸機相關性肺炎的影響差異無統計學意義，醫師應將注意力集中在插管本身上。

2.2 規范化聲門下滯留物清除上氣道分泌物可聚集于氣管導管球囊上方，造成局部細菌繁殖，分泌物可順氣道進入肺部，導致肺部感染［15］。陶少宇等［16］研究表明，規范化聲門下滯留物清除能夠預防VAP，縮短患者機械通氣時間，減少ICU住院時間，聲門下滯留物清除能減少致病菌檢出率，并降低G-的耐藥菌株。最近的兩項Meta分析［17-18］表明持續聲門下吸引可以降低機械通氣危重患者VAP發生率，縮短入住ICU時間以及機械通氣時間，但在死亡率方面比較差異無統計學意義。相比持續聲門下吸引，吳曉琴等［19］的一項Meta分析認為，可吸引氣管導管進行間歇聲門下吸引能顯著降低機械通氣患者VAP的發生率，而對患者死亡率及負面事件發生率等指標無明顯改善。盡管中華醫學會重癥醫學分會制定的2013版的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》明確建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流，但是采取何種方式的引流還有待進一步的對比研究。

2.3 保持合理的體位機械通氣患者病情危重、放置胃管、使用鎮靜劑等，食管括約肌功能缺失，或關閉不全易導致胃內容物反流與誤吸，床頭抬高30°～45°能夠防止患者因床頭太低時產生嘔吐和誤吸。美國胸科學會、加拿大重癥監護試驗中心及疾病控制與預防中心均推薦抬高床頭(30°～45°)可有效預防VAP［15］。但Alexiou等［20］的一項研究表明，抬高床頭45°不但使患者感覺不舒適，而且增加了護理難度。莫旻龍等［21］認為床頭抬高20°與30°對ICU患者VAP發病率和預后無影響，床頭抬高20°時患者舒適度較好，有利于床頭抬高的實施。另一項Meta分析［22］認為，45°半臥位患者的VAP發生率顯著低于非45°臥位患者。45°半臥位對MV患者的臨床結局較25°～30°臥位并無顯著優勢。另有研究表明［23］由0°逐漸抬高體位至30°，可顯著改善機械通氣患者的反流;繼續增至45°，患者的反流并未進一步改善，且腹腔壓力和血流動力學指標持續惡化。鑒于這是一個相對簡單的干預策略，如果沒有血流動力學不穩定、脊柱骨折、病態肥胖和骶尾部壓瘡等情況，半臥位還是一個較好的選擇［24］。

3 控制外源性感染

3.1 加強手衛生被認為是減少院內感染最有效的方式醫護人員手上往往聚集了潛在的致病菌，接觸患者及呼吸機等相關器械前后洗手會減少病原菌在患者之間的傳播［25］。馬紹磊等［26］的一項研究分析指出，加強手衛生對VAP具有保護作用，可以降低VAP的發病率。加強手衛生的具體措施包括提供便捷的手衛生清潔裝置，長期的教育、監督與反饋，以及積極提高手衛生的依從性。

3.2 加強冷凝水管理黃春會等［27］認為加強冷凝水管理，定時傾倒，可明顯減少冷凝水的漏倒率，減少由冷凝水積聚導致的氣道阻力增加，減少呼吸機相關性肺炎的發生。張馨心等［28］在常規吸痰后行28 μg/ml的ε-聚賴氨酸噴霧Y型接口干預呼吸機管路細菌生長，每天3次，能有效抑制呼吸機管路常見定植細菌的生長，切斷外源性感染途徑。

3.3 通過改變氣管導管的材質或結構，也可起到預防VAP的作用楊正宇等［29］運用自動控制氣囊壓力可充分保障氣管插管氣囊壓力穩定性和有效防止氣囊上分泌物滲漏。黃玲等［30］使用封閉效果良好的錐型套囊導管，可減少聲門下滯留物的滲漏量，延遲VAP發生的時間。

4 實施集束化干預策略

呼吸機集束干預策略就是指執行一系列有循證基礎的治療及護理措施，以預防VAP。需要強調的是，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續地執行集束干預策略里面的每一項措施，而不是間斷地執行或只選擇其中一兩項措施來執行，才能真正施行集束干預［31］。大量研究［32-37］已經證實了VAP集束化干預策略的有效性，但臨床護理人員的依從性和持續性至關重要，通過成立集束化護理小組、對ICU護士培訓、調整人力、視覺強化、發揮鯰魚效應激發團隊力量、質量監控和持續改進等措施有利于提高護理人員的依從性，降低VAP發生率［38-40］。對臨床具體實施，在遵循循證醫學原則的基礎上，可根據本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實施的集束化方案［15］。

5 結論

對呼吸機相關性肺炎的干預是一項系統工程，所有與機械通氣相關的醫務人員都應參與其中，經過系統的培訓和考核，定期討論，持續質量改進，嚴格執行手衛生和各項操作規程，對降低VAP的發生會起到很好的效果。

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10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．011

2016-08-30)

(本文編輯崔蘭英)

400014重慶市重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥醫學科

郭松領:男，碩士在讀，主管護師

左澤蘭，女，主任護師，碩士生導師

2013-2014年度國家臨床重點專科建設項目(國衛辦醫涵［2013］544號)