1例老年重癥大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護理

王克嬌 初靜 王穎

1例老年重癥大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護理

王克嬌 初靜 王穎

大皰性表皮松解壞死型藥疹即藥物引起的中毒性表皮壞死癥［1］，是藥疹中最嚴重的一種，起病急、變化快，初期四肢軀干皮膚出現紅斑樣皮疹，自覺灼痛，1～2 d內可遍布全身，斑片上發生大小不等的松弛型水皰及表皮松解，形成皺紋樣外觀。水皰極易破裂，破裂后形成深紅色糜爛面，呈Ⅱ度燙傷樣表現，表皮易脫落形成糜爛，觸痛明顯，黏膜也有大片壞死剝脫，全身中毒癥狀嚴重，如搶救不及時，可死于休克、感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血［2］。病死率可達25%～40%，老年人可達51%［3］。2016年1月我科收治1例老年重癥大皰性表皮松解壞死型藥疹患者，皮損面積達82%，經多學科會診后，根據會診結果，制定一套針對性綜合性護理措施，實施13 d后，患者病情緩解出院，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，81歲，2016年1月19日因腹瀉自服“顛茄磺卡啶片”，服藥后第2天出現臀部皮疹，顏色鮮紅，呈斑片狀，高出皮面，散在水皰，自覺燒灼感，服藥后第3天出現發熱，體溫38.5℃，皮疹面積增至雙大腿，腰部及腹部，水皰輕觸即可破潰，破潰后創面潮紅，口服抗過敏，抗感染等藥物治療。隨后體溫降至36.8℃，皮疹較前加重并擴大至全身，出疹后第4天入院就診，隨即入住ICU病房。既往“肺氣腫”病史20余年，長期服藥治療，具體藥物不能描述，否認食物、藥物過敏史。入院查體:體溫36.5℃，脈搏88次/min，呼吸22次/ min，血壓:147/82 mmHg，面部、軀干、四肢暗紅斑片上松弛性大皰，尼氏癥陽性，多處皮膚脫失、糜爛，成燙傷樣外觀，以背部、臀部為重，陰囊、龜頭處包皮糜爛，可見分泌物，雙眼覆蓋較多黃色分泌物，睜眼困難，口腔、舌苔可見潰瘍，張口困難，全身皮膚松弛剝脫面積可達80%。入院后經多學科聯合會診，應用大劑量甲基強的松龍沖擊療法，根據皮損控制情況，逐漸減量，至第11天停用;應用人免疫丙種球蛋白抗過敏調節免疫治療5 d后停用，同時給予抗感染、補液、鎮靜、鎮痛及糾正酸堿電解質紊亂等治療;對于皮損創面及時清除糜爛污穢滲出物，根據不同部位皮損的情況，分別給予3%硼砂液冷濕敷、涂抹納米銀外用抗菌凝膠、噴外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子及應用大型遠紅外線治療機照射。患者于入住ICU后第10天，病情穩定，轉入皮膚科治療，入院后第13天，皮損表面可見新生表皮覆蓋，腋下糜爛面結痂，外陰及后背糜爛面少許滲出，患者病情緩解，要求出院。電話隨訪1個月。患者完全康復。

2 護理

2.1 實施保護性隔離，預防感染的護理患者皮膚大面積糜爛、滲液，及大劑量糖皮質激素的使用，導致患者免疫力低下，極易導致感染，有效預防感染是治療成功的關鍵。(1)將患者置于單間病房，室溫25～28℃，相對濕度50%～60%;紫外線燈照射消毒，每日1次，每次30 min;開窗通風每日2次，每次20 min;地面及空氣噴灑酸性電位水消毒，每8 h 1次，應用酸性電位水擦拭周圍物體及床單位表面每日2次，血壓計、聽診器、體溫計、手電筒等診療器械專人專用，每天使用酒精擦拭消毒。(2)床上用品均經高壓蒸氣滅菌，污染后及時更換。將醫用無菌紗布墊墊于患者身下，無菌紗布墊視滲液情況隨時更換。(3)嚴格限制探視人員，限制人員流動。醫務人員合理安排工作，各項治療護理操作集中進行。操作時嚴格實施手衛生，遵守無菌操作原則，接觸患者創面時帶無菌手套，預防感染。(4)連接心電監護儀的血壓袖帶時在袖帶內側襯墊4層無菌紗布，每次測完血壓，將袖帶取下，暴露創面。

2.2 生命體征及病情的觀察(1)持續心電、血壓，血氧飽和度檢測，每4 h監測體溫。(2)密切觀察皮損的變化，包括分泌物的顏色、性質及量，糜爛面的情況，有無新發皮疹、水皰、表皮松解程度、上皮生長情況等，并做好記錄。(3)患者皮損處大面積滲液，導致體液大量丟失。準確記錄24 h出入量，合理補液保持水、電解質以及酸堿平衡。每日進行皮膚彈性的評估。遵醫囑制定補液計劃，并及時補充電解質。

2.3 皮膚創面的護理

2.3.1 將患者裸身置于單間內保持創面暴露，持續應用大型遠紅外線治療機照射。設置照射溫度一般為28～32℃，也可根據患者病情及主觀感受調節照射溫度。協助患者每2 h翻身更換體位1次，交替性照射。患者不同部位的皮損。紅外線可提高組織細胞活力及再生能力［4］，激活身體休眠細胞，增強人體免疫力，抑菌、促進機體修復與再生功能，加速傷口愈合，同時熱能可減少創面滲液。為患者翻身時采用床單的翻身法［5］，由4名護士抓住床單，一起將患者抬起移至近側，然后抖動床單將患者推至對側。以減少因人為翻身導致的皮膚剝脫，減輕患者的疼痛。為患者應用氣墊床，以減輕受壓部位皮損程度。靜脈穿刺時應盡量避開水皰、破潰處皮損。

2.3.2 創面外用藥物的護理。入院初期，患者創面大量滲出，根據會診意見，每天3次，先采用3%硼砂液濕敷20～30 min，待干后使用外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子溶液直接噴灑于創面上，待創面再次干燥后，涂抹納米銀外用抗菌凝膠。硼砂具有清熱、消炎、解毒、收斂、防腐的功效，可以

減輕創面的滲出及糜爛。濕敷方法為用溫滅菌注射用水溶解硼砂，配置好3%硼砂溶液，取12～16層無菌紗布在溶液里浸濕，取出擰至不滴水為度，敷于創面上20～30 min。至入院第8天創面滲出較少時，停用硼砂濕敷，繼續噴撒生長因子，及涂抹納米銀凝膠。

2.3.3 每天給予創面進行換藥，保持創面清潔，及時清除壞死上皮及分泌物。對于小水皰或松弛、滲液少的水皰讓其自然吸收，盡量保持水皰壁完整，勿使其破潰。水皰用消毒液消毒后，再用無菌空針低位穿刺抽吸皰液［6］，動作輕柔且盡量保留水皰皮層;剪除已脫落并成堆貼附在創面上的表皮。

2.3.4 會陰及腋窩處皮損創面，紅外線照射時注意充分暴露。會陰處濕敷時應注意將陰莖、陰囊用硼砂液紗布隔開，以免影響濕敷效果。小便時注意保護陰莖皮膚，保持尿道口清潔、干燥，每次大便后及時清潔肛周皮膚，以減少刺激。

2.4 眼部及口腔的護理及時用生理鹽水清洗眼部糜爛面分泌物。給予妥布霉素地塞米松滴眼液及重組牛堿性或纖維細胞生長因子滴眼液點眼，每日4次。密切觀察患者口腔黏膜情況，保持口腔清潔濕潤，及時行口腔護理，用無菌生理鹽水棉球擦拭口腔內皰疹分泌物。應用制霉菌素涂抹口腔，預防真菌感染。

2.5 鎮靜及鎮痛藥物的應用患者皮損面積大，表皮缺失，創面痛覺敏感，輕微的觸碰即可加重疼痛，活動時疼痛更加劇烈。為減輕患者痛苦，減少體力消耗，給患者應用布托菲諾鎮痛，鹽酸右美托咪定鎮靜。密切觀察患者意識的變化，及時評估患者的疼痛情況，關注患者疼痛反應，及時調整用藥劑量，維持患者的Rass評分-1分，數字法疼痛評分2分。并囑患者翻身時給予配合，以減少因外力協助而引起的疼痛加劇。

2.6 飲食的護理合理膳食有利于增強患者的抗感染能力，及促進患者皮損早日愈合。因早期患者的皮損累及口腔黏膜，導致患者張口困難，且食物刺激口腔黏膜創面，導致患者進食時疼痛。進食前給予患者利多卡因藥液漱口，減輕疼痛。因患者皮損創面大量滲液，大量蛋白質及水電解質隨滲液丟失，囑患者多飲水，以補充機體丟失的水分，指導患者進食高熱量、高蛋白質、優質蛋白質，高維生素、清淡、易消化流質飲食。進食不宜過熱，緩慢進食，以減少對口腔黏膜的刺激。忌辛辣刺激及魚蝦等易導致過敏的食物。后期患者病情穩定，逐步過渡至軟食。為預防患者長期應用激素導致的水鈉豬留及低鉀，指導患者進食低鹽飲食及含鉀豐富的食物。

2.7 心理護理因患者年齡大、起病急、發展迅速、病情重、全身大片糜爛、剝脫及大量滲出引起疼痛，患者處于極度恐懼、焦慮之中，護士在護理中要多關心患者，傾聽患者的感受，操作中動作宜輕柔、言語和藹，根據患者的心態作耐心細致的解釋工作，用通俗易懂的方式向患者講解疾病的相關知識、治療原則及注意事項，并講述本病治療成功案例鼓勵患者，增強患者的安全感和信任感，消除患者緊張、不安、顧慮心理，樹立戰勝疾病的信心，使之積極配合治療，以最佳的心理狀態接受治療和護理。

2.8 并發癥的觀察及預防因患者為老年患者，既往有肺氣腫病史20余年，為預防肺部感染，每8 h行沐舒坦霧化吸入1次，每次翻身后進行背部叩擊，指導患者進行有效咳嗽，及時將痰液咳出，經過有效護理，患者住院期間未發生肺部感染。定期監測血常規、肝腎功能及電解質的變化，及時發現并糾正糖皮質激素的大劑量應用引起的并發癥。由于體液的大量丟失，使血液處于高凝狀態，加之老年患者長期臥床，因懼怕刺激創面引起疼痛，而不愿活動，均易導致深靜脈血栓的發生。因此護理人員協助患者進行床上的被動及主動肢體活動，如腓腸肌擠壓練習等，有效地預防了深靜脈血栓的發生。

2.9 健康教育及出院指導因患者創面未痊愈即要求出院，所以詳細向患者及家屬講解并發癥的預防及藥物的使用方法和劑量，要求其出院后，嚴格執行激素減量計劃，按時復診;注意保護皮膚創面，穿寬松軟棉質衣褲，保持衣褲的清潔和干燥，以減少對皮膚的刺激和摩擦。告知患者及家屬牢記藥物過敏史，并給予飲食及休息的指導。

3 討論

大皰性表皮松解壞死型藥疹，由于皮膚黏膜損害廣泛、滲出明顯而伴有低血容量性或中毒性休克，并發癥多，病情危急［7］。老年患者，因其免疫力低下，各臟器功能減退，病情復雜，治療及護理均困難，而合理的藥物治療與全面的營養支持是本病護理成功的保證。嚴格保護性隔離、嚴密病情觀察，正確創面護理、并發癥的預防、全面細致地做出院指導是本病護理成功的關鍵。護理過程中，護士用自己的愛心、責任心、耐心來幫助患者，使患者早日痊愈。

［1］趙辨.中國臨床皮膚病學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2010:63.

［2］顏紅煒.皮膚性病護理學［M］.上海:上海科學技術出版社，2010:658-659.

［3］Mockenhaupt M，Viboud C，Dunant A，et al.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs.The Euro SCA Rstudy［J］.J Invest Dermatol，2008，128(1):35-44.

［4］王玉蓮.康復新液與紅外線烤燈在壓瘡康復治療中的應用［J］.中國社區醫師(醫學專業)，2010，12(32):237-238.

［5］任慧琳，周惠玲，易桃引，等.巧用床單協助骨科患者進行翻身［J］.醫學理論與實踐，2012，25(22):2741.

［6］王慧梅，黃嵐.鹽酸利多卡因致重癥藥疹的護理［J］.海峽藥學，2010，22(2):181-182.

［7］李希國，謝嬌.1例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的治療與探討［J］.中國醫南，2011，9(8):139.

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．065

2016-08-04)

(本文編輯劉學英)

264000煙臺市煙臺毓璜頂醫院

王克嬌:女，本科，主管護師

初靜