王蘭娣主任治療胃食管反流性咳嗽經驗介紹

黃 蕓 王蘭娣

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王蘭娣主任治療胃食管反流性咳嗽經驗介紹

黃 蕓 王蘭娣

王蘭娣主任治療胃食管反流性咳嗽經驗豐富，認為該病為肝胃不和、肝強脾胃弱引起，脾、胃、肝氣機升降失調是本病發生、發展及進展的關鍵，胃氣不降、邪濁上犯清竅、肺失肅降是發病關鍵步驟。濕濁內生是病因之一也是主要病理產物。氣滯痰阻、痰熱互結是常見狀態。瘀血阻滯是另一項病理產物，同時也是本病久治不愈的原因之一。運用瀉火暖肝和胃、化濕和中、疏肝行氣、化瘀通絡等法治療，同時強調飲食治療及用藥禁忌以防止復發。

胃食管反流性咳嗽；和胃；疏肝；活血；化濕

胃食管反流性咳嗽(Gastroesphageal reflux cough,GERC)是指胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，也是慢性咳嗽的常見原因。近年來隨著生活節奏加快，頻繁食用快餐、不良生活習慣、飲食結構改變，使得發病率逐年增加。同時呼吸科臨床中發現，患有慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等慢性肺系疾病且合并慢性呼吸衰竭的患者，都長期處于缺氧狀態，消化道黏膜存在長期損傷[1～3]，而反復、長期使用腎上腺皮質激素也會加重消化道黏膜損害[4]，加之出于對部分患者心、腦血管并發癥治療及預防的需要而長期服用阿司匹林等有損胃黏膜的藥物，消化道黏膜的損害進一步加重[5，6]，使得這部分患者成為罹患GERC的又一患者群。尤其慢性肺系病患者長期伴有咳嗽、咳痰等臨床癥狀，因此這部分患者也是臨床上最常誤診、延誤治療的患者群。

單純GERC患者常表現為咳嗽，而胸骨后燒灼感、反酸、上腹部疼痛、胃脹、咽部不適等反流癥狀常不典型。在而慢性肺系疾病合并GERC的患者，也有一部分反流癥狀常被忽略，或僅被表述為偶爾泛酸、口苦、納差，甚至僅有口臭、舌苔膩或咳嗽反復不愈。食管24小時pH檢測、食管壓力測定、胃鏡檢查有助于本病的確診，但慢性肺系病合并呼吸衰竭患者因檢查風險及個人意愿等，常不能完善檢查，這種情況下可試驗性給予抑酸、促進胃動力等治療，有助于完善診斷。王蘭娣主任醫師多年從事呼吸科臨床工作，對GERC及慢性肺系疾病合并GERC的中醫藥治療積累了豐富的經驗，現介紹如下。

王主任認為GERC是由肝胃不和、肝強脾胃弱引起，肝失疏泄，克犯脾胃則胃氣不降、上犯于肺則生咳嗽。病位在胃，常用左金丸治療此病，取得了良好的療效。左金丸是治療胃痛的常用方，“諸嘔吐酸，皆屬于火”，黃連瀉心火，并通過“實則瀉其子”達到清肺金之熱的目的。而吳茱萸是陽明經的主藥，入肝經，下氣降逆、溫胃暖肝，與苦寒之黃連合用起反佐之用，同時將常規配比由六比一改為二比一，用以增強吳茱萸暖肝和胃的作用。

王主任認為脾、胃、肝氣機升降失調是本病發生、發展及進展的關鍵。脾胃居于中焦為氣機升降的樞紐，若胃氣不降則中焦樞機不利，影響臟腑氣機通降，上犯于肺則肺失清肅、氣道痙攣而生咳嗽、喘促。有肝氣不舒、瘀滯則需對癥給予柴胡、郁金、木香、檀香行氣疏肝,白芍養血柔肝，肝郁日久入里化熱，在左金丸基礎上加牡丹皮、梔子、黃芩清肝之郁熱。如有大便秘、腹氣不通，則加枳實10～30 g行氣導滯、通腑降濁。

胃氣不降、邪濁上犯清竅、肺失肅降是發病關鍵步驟。因此王主任認為通降肺氣使肺得宣肅亦是治療關鍵。方中以杏仁降氣止咳、蜜麻黃宣肺定喘，一升一降使肺宣降自得則咳喘自平。亦可酌加葶藶子瀉肺止咳，降肺氣的同時也可通降胃氣、利水道。

濕濁內生是病因之一，也是主要病理產物。在治療中重視脾胃氣機功能的調節，由于GERC患者常存在脾胃虛弱、濕邪困脾的情況，王主任常以平胃散燥濕運脾、行氣和胃。藿香、佩蘭醒脾化濕，厚樸化濕行氣、降逆止咳，蒼術燥濕透邪，如伴有納呆則將蒼術改為炒白術燥濕健脾，舌苔黃膩則以蒲公英清熱解毒、利濕散結。濕邪黏膩，纏綿不愈，則加用澤瀉降濁陰，使濁氣可降、清陽自升，脾的運化功能復歸正常。

氣滯痰阻，痰熱互結是常見狀態。久病常有氣機郁滯之象，伴有口苦、咽干、脈弦等癥狀，可加用柴胡、黃芩、郁金以疏肝行氣；反酸、燒心、胸骨后疼痛時加用浙貝母、烏賊骨、瓦楞子化痰散結、制酸止痛；伴咽部不適，吞咽不利、異物感時加用半夏、厚樸行氣化痰；若寒熱錯雜、痰熱互結時則合用半夏瀉心湯化痰散結；痰多咳嗽，加用杏仁、紫蘇子以降氣止咳，二陳湯、三子養親湯以化痰、消食、健脾。

病久脾氣虛弱、痰濕內生則肺氣亦漸虛，則需健脾化痰、補益肺脾之氣、阻斷生痰之源。常以薏苡仁利水滲濕、健脾胃，炒白術燥濕健脾以及行氣化濕、醒脾祛濕，不可早用補益之品使病邪羈戀不去，待邪氣去之大半后方加生黃芪、黨參以健補脾肺，其中大劑量生黃芪的應用是關鍵：30 g起始，最大可用至120 g，效專而力宏。常用防風祛風散邪，茯苓、白扁豆利濕健脾，防止滋膩礙胃常佐以藿香醒脾化濕，見有瘀血阻滯則改用澤蘭。

瘀血阻滯是另一病理產物，同時也是本病久治不愈的原因之一。由于GERC患者常常僅表現為咳嗽，因此常被誤診而延誤治療，久病入絡常使咳嗽久治不愈而兼有瘀象，或久用寒涼之藥使寒凝血瘀，伴舌色暗紅、瘀斑或面色晦暗。慢性肺系疾病合并GERC患者則患病時間更長，同時有研究表明慢性阻塞性肺疾病、肺心病患者因感染、缺氧等原因而常存在高凝狀態傾向[7]。針對這種情況王主任常用丹參飲以活血行氣，劑量可用至15～30 g，當歸、赤芍以活血養血，莪術破血行氣、化痰散積，砂仁化濕行氣。伴胃痛則酌加檀香5～10 g，如無明顯疼痛則改為木香行氣。藥物試驗表明丹參飲有抗感染、抗炎、止痛、鎮靜及促進胃潰瘍愈合的作用，即使無明顯瘀象時亦常加用少量丹參防止瘀滯形成。

王主任強調GERC的飲食指導：禁食生冷甜膩、辛辣刺激食物及飲茶、咖啡等飲料，并應改掉進食燙食、臨睡前進食等不良習慣以保證療效、避免復發。而對于慢性肺系疾病合并GERC的患者，特別強調謹慎使用阿司匹林等解熱鎮痛藥，紅霉素、阿奇霉素、甲硝唑等抗生素及糖皮質激素等藥物，必要時可預防性給藥保護消化道黏膜，防止消化系統并發癥的出現。

[1] 孫碧云,姜世潔.慢性肺心病呼吸衰竭急性加重期患者血清胃泌素測定的臨床意義-附68例[J].華西醫學，1995,10(4)：423-424.

[2] 王燕英, 朱蕾, 蔡映云. 無創性通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并發上消化道出血的因素探討[J]. 中國呼吸與危重監護雜志，2004，3(3)：173-176.

[3] Huang KW, Luo JC, Leu HB, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: an Independent risk factor for peptic ulcer bleeding:a nationwide population-based study[J]. Aliment Pharmacol Ther,2012, 35(7): 796-802.

[4] 楊世杰.藥理學[M].北京：人民衛生出版社，2005：127.

[5] 中國藥典. 臨床用藥須知[M]. 北京：化學化工出版社，1996：119.

[6] 湯新強. 阿司匹林的不良反應[J]. 遼寧醫學雜志，2007，21(6)：363-365.

[7] 葛琴.慢性阻塞性肺疾病急性加重期高凝狀態檢測的意義[J].臨床肺科雜志，2011,16(10)：1560-1561.

甘肅省中醫院肺病科(蘭州 730050)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.017

1003-8914(2016)-21-3103-02

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2016-05-03)