高月平教授診治多囊卵巢綜合征經驗總結

顧明慧，高月平

(南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210029)

高月平教授診治多囊卵巢綜合征經驗總結

顧明慧，高月平

(南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210029)

總結高月平教授辨治多囊卵巢綜合征的部分臨床經驗。高教授指出腎虛血瘀、肝郁痰滯為多囊卵巢綜合征形成的主要病機，治療上主張補腎為主要治則，滋陰養血以治其本，肝脾同調，痰瘀并治以治其標，首推中藥調周助孕，臨床遣方用藥特色鮮明。

多囊卵巢綜合征；名醫經驗；高月平

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常見的一種內分泌紊亂性疾病，并主要見于育齡期女性。基于目前診斷標準尚未完全統一，我國婦產科專家建議采用2003年提出的鹿特丹標準作為參考依據[1]：月經紊亂并見稀發排卵或無排卵的月經，臨床或生化雄激素過高癥，臨床B超檢測到卵巢多囊形態(排除先天腎上腺增生、雄激素刺激性腫瘤、庫欣綜合征等)，符合其中兩項即可。該綜合征月經紊亂主要表現為月經后移、月經稀發，甚至閉經，其他主要臨床表現有不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮癥等。流行病學調查顯示該病存在明顯的種族差異[2]，故此病成為了婦科及生殖醫學領域最復雜的研究熱點之一。高月平教授從事婦科臨床及教學三十余年，對婦科常見疾病有著特殊的見解與有效的診治方法。診治PCOS患者時，高教授多角度辨證，多方劑用藥，中西醫結合治療，以達到為患者建立規律的月經周期、促其排卵及受孕的目的，同時改善其臨床癥狀。筆者已跟師學習3年有余，總結了一些高月平教授診治該征的臨床經驗，現將其內容具體闡明如下：

1 審證求因，多角度辯證

根據PCOS患者的主證、次證表現，結合四診合參，高教授認為該病從中醫角度可以由多種因素導致，主要指人體的生殖軸(腎-天癸-沖任-胞宮)功能失調。其中腎虛為主要因素。《素問》曾言：“女子七歲，腎氣盛，二七而天癸至，月事以時下，故有子。”故天癸遲至，月事難下或不孕必當問責腎之虛，且互為因果。另可責之于后天失養，久致脾虛而漸生痰濕，阻塞沖任。肝疏泄失宜，氣機難調，久滯乃瘀，痰瘀互結易郁久化熱，虛實錯雜，沖任互濟不能，胞宮藏瀉失職。

融匯西醫病理表現，高教授認為其病理核心為卵泡難以發育，亦或呈現卵泡壁生長過度不能破裂表現卵泡閉鎖，微觀辨證為腎虛血瘀證。腎主生殖，生殖之精乃腎精，卵子的發育與腎精充盛密切相關，而成熟有賴于腎精及腎陽共同作用。腎精不充則卵子發育缺乏基礎的物質營養；久虛致瘀，瘀而致氣機不暢，故而卵子不能順利排出，終有不能正常受孕的結局。因虛致瘀臨床最常見，仍不外乎有些患者在此證之外，高教授將其總結為脾虛痰濕型，肝郁氣滯型。中醫認為脾為后天之本，脾之運化若如常態則可盡養先天之腎精，后者充沛則經水化生不斷；若脾之運化失職，后天乏源則腎精失養，久致胞脈空虛而經水不能如期而至。二者之間亦可相互作用，腎之虛衰可致脾陽不足，升清化濁不全，水濕內停，濕聚為痰，阻滯沖任二脈，使血不得下行而閉經，或月經過少。“女子以肝為先天”，肝藏血主疏泄，肝五行屬木，喜條達，惡抑郁。若肝氣順和，則氣機條暢，經行有時；若氣機郁結，肝之疏泄失常，則可導致經閉不行；木旺橫犯脾土，亦有致痰瘀互結，久郁化熱之證，可致多毛，面部痤瘡或見黑棘皮癥等。各證之間常互相轉化，虛實夾雜。

臨床上治療PCOS思路很多，如生殖內分泌藥物治療，外科手術治療，體外受精胚胎移植治療，而至今未有治愈該疾病一說，只能盡可能為患者建立規律的月經周期，促其排卵受孕。而在臨床治療時，需進一步審證求因，分清用藥主次。導師認為應該早期診斷，中西醫結合早干預，而中醫治療應以補腎為主，佐以活血化瘀、肝脾同調、痰瘀互治等方法。

2 治療特色

2.1 補腎為主，滋陰養血高教授主張以補腎為主，尤其注重滋補腎精。故高師認為唯腎精充盛，精微氣血充足，月事方得以應時潮至，攝精成孕方順應時機。若婦女多次孕產致精虧血虛，沖任難濟，月事必亂，甚或不孕，故導師臨床會選用熟地黃、山萸肉、枸杞子、淮山藥、女貞子、旱蓮草等補腎填精，加入白芍、當歸、制黃精、麥冬等滋陰養血。臨證若見陰虛火旺，口干欲飲水狀，大便質干難解，脈細數。石斛、桑葚、沙參等常被首選為滋肺陰，清胃熱之品以奏金水相生之效；如若遇孕產多次，陰精虧虛較甚見帶下量少，陰中干澀者，常加入血肉有情之品，如紫河車、炙鱉甲、炙龜板益精養血大補元氣之品。導師補腎注重陰平陽秘，導師認為此病多非一朝一夕形成，陰陽已處于較低水平的平衡狀態，欲促使氣血運行，除了補陰外，另需陽氣鼓動促機體轉化。吾師擅遵“陰得陽生而源泉不竭”之論[3]，于大隊滋陰補血藥物配伍雖溫非燥，溫補而不滯的陽藥，通常選用1～2味，最常用的即為巴戟天、仙靈脾此二味，除外還有菟絲子、桑寄生等，而臨床用藥巧妙之處正于此，同時亦有陽為陰用之目的。在滋補過甚恐滋膩礙脾胃之運化，常配伍太子參、黨參、黃芪等補氣健脾助運。

2.2 化痰除濕，通絡調經中醫認為“怪病多痰”，PCOS的患者多見月經過期不潮，除此之外女性反見多毛似男性體征，面部痤瘡也多有程度不一的表型，導師認為此特殊表型可以從痰論治。痰濕阻滯，血滯不暢可形成月事遲至、月經過少、甚至停閉、不孕等。而吾師所提出的“痰瘀同源”，即某些病因既可以使津凝成痰，又可以同時使血滯為瘀。而從病理學看，PCOS患者多呈現卵巢體積增大，小卵泡多，中醫對此局部辨證亦痰瘀并存。對于這類證型的PCOS患者，化痰祛瘀、軟堅散結的藥物作為組方配伍常用藥，常于益腎填精藥物的基礎上加入白芥子、法半夏、浙貝母、石菖蒲等化痰除濕之品，陳皮、炒扁豆、佛手片、制香附、廣木香、砂仁、炒枳殼等理氣健脾助化痰之品，根據痰濕輕重選用，同時針對性使用活血化瘀通絡之品，如益母草、澤蘭、丹參、赤芍、桃仁等以調經通絡。若痰濕重，患者表現為腰臀比重大，口中黏膩感，暈眩感陣作，大便難成形，舌淡胖苔厚膩者，常選用澤瀉、六一散、茯苓、生薏仁、荷葉等利濕化痰，導師一般不選用辛溫燥化之品，以免陰虛夾痰濕者陰損加重，而化瘀之品，亦不宜選用破血消瘀藥力過強者，若過用之，恐氣隨血耗，得不償失。通常導師會選用調和氣血之品，如當歸、益母草、生山楂、澤蘭、川牛膝等1～2味。若將PCOS微觀范疇歸于“癥瘕”，臨床定義也相當符合。從“痰瘀同治”的角度，導師曾自擬的消癥飲[4](白芥子、生薏苡仁、鹿角片、桃仁、三棱、延胡索、熟地、生苡仁)雖針對子宮內膜異位癥效果佳，但對于此證型的PCOS患者，治療時亦有可達到祛瘀化痰、溫腎疏肝的功效，然臨證時此方需特別注意陰虛夾痰濕的患者，用藥時還需應綜合辨證，酌情加減。

2.3 疏肝理氣，瀉火調經PCOS患者常見面部痤瘡，口干喜飲冷，胸脅乳房作脹，大便秘結，脈弦數，舌紅苔薄黃或舌苔厚膩。這類表現的患者多為肝氣郁結，氣郁化火所致。氣機郁滯，氣血流通便難暢，久致局部或全身的氣機阻滯。如《證治匯補》指出：“人之氣道……氣順則血行，氣機阻滯則血行不暢”。《沈氏尊生書》也道出：“……血本隨氣周流……”。氣滯、痰、瘀往往互相影響，氣滯日久致痰瘀，痰瘀的同時氣滯也會加劇。肝氣郁結日盛不得發散，則肝熱內盛，諸癥則呈現肝經郁火之征，故以清肝解郁，瀉火調經為主。清瀉肝火常選丹皮、焦山梔、黃芩、金銀花，另選用鉤藤、醋柴胡、薄荷、玫瑰花、佛手片等疏肝理氣。然肝體陰用陽，故導師疏肝理氣時仍不忘滋陰養血，導師喜用白芍養血柔肝，反對過用香燥之品，克伐陽氣，劫奪陰血。導師認為脾之運化肝之疏泄，在治療PCOS患者表型時尤為重要，故強調肝脾同調非常有必要。故肝之條達，氣之暢通，脾之健運，很大程度的體現在導師臨床用藥的調理目的中。

2.4 分期施治，把握樞機高教授強調婦科內分泌疾病用藥時都應當順應機體氣血陰陽周期性的變化規律，然中藥治療更需注重這方面。根據臨床所見，PCOS患者多無規律的周期可言，很難按常規周期施治，故治療時高師建議結合來診患者的臨床表現、基礎體溫的變化情況以及B超檢查的子宮內膜厚度、卵泡的發育情況等歸納為“類四期變化”而靈活施治。具體如下：所謂“經水出諸腎”，當腎精充盛，行經期沖任二脈通利，對“天癸”的成熟有極為重要的作用，故導師行經期主張活血通利為主，同時益氣養血的目的是為促進經血的下行順暢。常擬經期方：桃仁10 g、紅花6 g、熟地黃10 g、赤芍10 g、川芎10 g、焦山楂10 g、益母草15 g、丹參10 g、澤蘭10 g、黨參10 g、炙黃芪15 g、醋柴胡6 g。此方以桃紅四物湯打底，佐用益氣活血藥為主要思路。經后期血海空虛，腎精虧虛常致卵泡發育不良，該期機體陰長陽消，導師認為需從腎論治，治以補腎填精，促卵泡生長，以歸芍地黃湯加減，若陰精虧傷較重，可加用益腎養精之血肉有情的大補之品。經間期，主要是在重陰前提下，此期當補腎溫陽，活血通絡，以利于卵泡順勢排出。常擬經間期方：鹿角片10 g、巴戟天10 g、熟地10 g、當歸10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、黨參10 g、炙黃芪10 g、制香附10 g。對于該期陰陽轉化氣血活動劇烈，患者或有失眠亢奮、腹脹等異于其他時期的表現。導師常會加紫石英，其味甘性溫既可溫腎助陽使氣血活動平緩，同時可鎮心安神。而對于有生育要求的患者可結合BBT及B超監測卵泡情況指導其同房，把握好時機盡早受孕。經前期陽長陰消，對于暫無生育要求，以調理月經為目的的患者，則補腎同時導師常主張肝脾同調，引血下行，除舊生新。擬用經前1方：熟地10 g，山萸肉10 g、川斷10 g、菟絲子10 g、柴胡6 g、青皮10 g、制香附10 g、蒼術10 g、川牛膝10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、澤蘭10 g、紅花10 g、黨參10 g、炙黃芪15 g。而此期對于有生育要求，以懷孕為目的就診的患者，導師主張從脾論治，《傅青主女科》中[5]中指出：“蓋脾統血，脾健則血旺而蔭胎”，故于該期健脾補腎，溫陽助孕為主，常擬經前2方：熟地黃10 g、川斷10 g、菟絲子10 g、黨參10 g、山萸肉10 g、鹿角霜10 g、炙黃芪15 g、炒白術10 g、山藥10 g。

3 病案舉例

患者周某，25歲，2015年1月5日來我院就診。主訴：婚后未避孕2年未孕。月經史：患者16歲月經初潮，既往月經規律，周期為28～30 d，量中偏少，色淡，7 d干凈；近兩年月經紊亂，周期短則45 d左右，最遲有3個多月一行，且經行量少，色暗夾有血塊少許。婚育史：0-0-0-0。末次月經：2014年11月2日，量、色、質如常，月經前出現乳房脹痛。現月經60+d未潮。刻診：停經60+d，帶下色黃，量少，面部痤瘡較多，上唇兩側少量胡須，時有腰酸，平素性急易怒，大便不易解，質偏干，余無特殊不適，舌質紅舌體胖苔厚膩，脈細弦，尺脈弱。婦科檢查未見明顯異常。近期體重67.5 kg，身高160 cm，2014年于月經周期第3天查血性激素檢測：睪酮值87.42 ng/L，雌二醇38 ng/L，黃體生成素16.14 mIU/ml，卵泡刺激素8.32 mIU/ml，泌乳素16.13 ng/ml。B超提示：雙卵巢體積均增大：左側卵巢為4.2 cm×2.8 cm，右側卵巢為4.5 cm×3.0 cm，其內均可見10余枚小無回聲區；B超診斷為雙側卵巢多囊樣改變。中西醫診斷：多囊卵巢綜合征。四診合參，患者先天腎精不足，天癸遲充；且平素性情急躁易怒，肝氣郁結，疏泄失常故經閉不行，肝熱內盛，則面部痤瘡易生，大便難解質干，2～3 d一行。高教授概括為腎虛肝郁，并認為患者肝郁久而化熱，橫犯脾吐，痰濕內生，可見形體豐腴，舌紅體胖，苔稍膩，脈細弦。久虛成瘀致經行不暢。患者考慮先行調理月經，暫無妊娠計劃，尿妊娠試驗排除懷孕后，故初診高教授擬益腎健脾疏肝，化痰祛瘀通絡法治之。選用經前2方加入白芥子，法半夏化痰除濕之品，加入焦山梔、夏枯草清瀉肝火之品，加入丹參，澤蘭活血調經，7劑。二診：月經雖仍未來潮，BBT呈低溫相，但已見質稠呈拉絲狀帶下，心煩寐淺，大便一日一行，舌淡胖，舌尖紅，脈細弦。擬溫腎助陽，痰瘀并治，佐以寧心。藥用經間期方加酸棗仁30 g、夜交藤20 g、黃連6 g、蓮子心3 g，7劑。三診：服上藥后月經仍未潮，面部痤瘡印跡變淡，BBT呈現高溫相，且已上升4 d，但呈爬坡狀且基線偏低，舌淡紅，苔薄白，脈細弦。在之前用藥的基礎上患者精血漸生，沖任得以充養，痰濕漸祛。高師把握樞機于該時期益腎疏肝，溫補腎陽，于首診方劑組成中減去太子參、焦山梔、夏枯草，加入鹿角片，紫石英加強助陽之力維持黃體功能，另加玫瑰花、澤蘭調和氣血，10劑。四診：BBT已升至高溫相第13日，晨測基礎體溫為36.5℃，較前幾日有下降趨勢，自覺乳房脹痛，有月經將來之勢，擬活血通經，行氣化瘀。擬用經期方加減：桃仁10 g、熟地黃10 g、赤芍10 g、川芎10 g、焦山楂10 g、益母草15 g、黨參10 g、炙黃芪10 g、醋柴胡6 g、丹皮10 g，7劑。五診：服上藥3 d后月經遂潮，量較前略多，色偏暗，見小血塊，隱感腹部下墜感，腰酸不顯，舌淡紅，苔薄白，脈細。導師因虛、痰、瘀、滯主以益腎健脾疏肝、益氣行血化瘀等治法治之。再次復診按新療程繼續予以該治則指導治療，治療3個月后患者自訴已建立了基本規律的月經周期，基礎體溫呈現雙相走勢兩次，高溫相多維持在13 d左右。患者周期基本正常后經導師指導，掌握同房時機，于2015年6月中旬自測尿HCG陽性，來院確診為早孕。

本病臨床上疑難雜證類型較多，高教授一般仔細詢問患者病情后總會第一時間抓住影響此病主要病機，而以上所總結的是高師常會考慮的幾個方面，或責之于腎、肝、脾，或歸因于虛、痰、瘀，或互相影響，基于各種病因病機，故臨床用藥思路需靈活多變，以上僅介紹高教授的針對此征的臨床經驗點滴，更多具體的治療方法將會在本人日后的臨床跟師學習中進一步體會總結。

[1]Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS)[J].Hum Reprod,2004,19(1):41-47.

[2]吳效科,常惠,張穎,等.多囊卵巢綜合征流行病學調查進展[J].科技導報,2010,28(21):101-105.

[3]張介賓.景岳全書[M].北京:中國中醫藥出版社,1996:671.

[4]高月平.“消癥飲”治療子宮內膜異位癥的實驗研究[J].四川中醫, 2000,18(11):10.

[5]傅山.傅青主女科[M].上海:上海科學技術出版社,1959:6.

R711.75

B

1003—6350（2016）02—0323—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.054

2015-07-28)

顧明慧。E-mail：390008562@qq.com