老年分隔型慢性硬膜下血腫的神經內鏡治療

徐鳳科，宋萬立，包金鎖，陳偉，孫志剛

(內蒙古民族大學附屬醫院神經外科，內蒙古通遼028007)

老年分隔型慢性硬膜下血腫的神經內鏡治療

徐鳳科，宋萬立，包金鎖，陳偉，孫志剛

(內蒙古民族大學附屬醫院神經外科，內蒙古通遼028007)

目的探討老年分隔型慢性硬膜下血腫神經內鏡的手術治療方法，總結經驗。方法選取2006年11月至2015年3月期間應用神經內鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫患者6例，年齡65～81歲，術前行CT及MRI檢查明確診斷，2例選擇全麻，4例應用局麻強化，內鏡下清除血腫，打通纖維分隔。結果6例患者均痊愈，隨訪6個月～1年，無血腫復發。結論應用神經內鏡治療老年分隔型慢性硬膜下血腫，創傷小，效果好，值得推廣。

老年；慢性硬膜下血腫；分隔型；神經內鏡

慢性硬膜下血腫(Chorinc sbudrual hematoma，CSDH)是神經外科常見疾病之一，老年人多發，普通人群的年發病率為1/10萬～3/10萬，而＞65歲的老年人中，年齡每增加1歲其發病率每年增加7/10萬～13/10萬[1]。根據血腫腔有無分隔分為分隔型和無分隔型，分隔型CSDH可行多個血腫腔分別鉆孔引流或開顱包膜切除術，但手術創傷大，并發癥多，筆者應用神經內鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫，創傷小，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年11月至2015年3月期間收治的分隔型CSDH患者6例，男性4例，女性2例，年齡65～81歲，平均69.3歲。臨床主要表現為慢性顱內壓增高、局灶性神經癥狀及精神、智力障礙等。均經CT和MRI檢查證實單側幕上CSDH，血腫腔分隔3～5個，血腫量在90～170 ml。5例有明確的外傷史。

1.2 方法患者取仰臥位，因患者不能配合全麻2例，局麻強化4例，頭偏向健側，選取血腫最厚處切開頭皮3 cm，鉆1孔，咬骨鉗略擴大為“+”骨孔，利于內鏡的操作，切開硬膜后緩慢釋放少量硬膜下血腫，將30°內鏡置入血腫腔，37℃生理鹽水連接內鏡持續沖洗，可見內鏡視野逐漸變清晰，血腫腔內的血凝塊無法沖出的，用吸引器吸出，纖維分隔用內鏡或專用剪刀造瘺，并擴大造瘺口，如有活動出血可用電凝止血。內鏡下見沖洗液變清亮后，8#引流管在內鏡下置入分隔腔內，退出內鏡，注入生理鹽水排氣。引流管在頭皮下潛行后另戳孔引出，術后根據復查CT情況拔出引流管，一般引流時間2 d。

2 結果

6例患者均痊愈，3例拔管前復查CT有少量積氣和積液，術后8 d復查已基本吸收，1例患者因腦膨起不良，積液較多，術后復查逐漸減少，1個月后恢復正常。隨訪6個月～1年，5例獲得隨訪，無血腫復發。

3 討論

有研究表明，在創傷或血液、腦脊液等刺激因素作用下，硬腦膜邊界細胞可發生炎性反應，形成與肉芽組織相類似的外膜，部分可能形成分隔的纖維結締組織[2]。血腫外膜新生血管形成及再出血使分隔型CSDH逐漸擴大。神經內鏡下見CSDH分隔較薄，一般厚1～3 mm，形成大小不等、互不相通的血腫腔。MRI是分隔型CSDH理想的檢查和診斷方法。本組6例患者均行MRI檢查，為確定CSDH的診斷、分隔的位置和數量提供幫助。

分隔型CSDH傳統的鉆孔引流不能打開分隔，術后不能改善癥狀或血腫復發，可行多個血腫腔分別鉆孔引流或開顱包膜切除術，但手術創傷大。Shiomi等[3]報道在神經內鏡輔助下徹底清除殘留血腫，清除纖維束，消除分隔，從而更大限度沖洗凈血腫腔內纖維蛋白降解產物，可明顯降低術后CSDH復發率。國內應用軟性內鏡治療報道較多[4-6]。但軟性內鏡價格較昂貴，能開展的醫院較少。本組應用硬質內鏡治療6例患者痊愈，無血腫復發、張力性氣顱、顱內感染等并發癥的發生。提示應用硬質內鏡治療分隔型CSDH效果良好，與文獻報道相同[7-8]。

神經內鏡下治療老年分隔型CSDH，創傷小，手術時間短，并發癥少[9]。筆者體會：①選擇血腫最厚處為切口，空間較大，利于內鏡操作，腦損傷的概率小。②剛置入內鏡時內鏡視野不清晰，不要冒然向深處前進，以免誤傷橋靜脈、皮層或蛛網膜等結構。待沖洗液清晰后，再向深部操作，打通分隔，清除殘留血腫。③內鏡提供是二維圖像，影響深度的判斷，操作應輕柔仔細，監視器觀察下逐步探入，避免內鏡鏡體引起的損傷。④老年患者常合并其他系統疾病，圍手術期要處理相關疾病，并要預防老年常見疾病的發生。⑤內鏡下置入引流管，避免引流管誤入腦內或蛛網膜下腔[10]。血腫腔排氣可利用連通器的原理，在引流管外端接20 ml注射器，拔出內栓，向內注入生理鹽水幫助排氣。

[1]陳世文,徐晨.慢性硬膜下血腫的合理化循證化治療[J/CD].中華臨床醫師雜志(電子版),2012,6(23):7520-7522.

[2]Tokmak M,Iplik cioglu AC,Bek S,et al.The role of exudation in chronic subdural hematomas[J].J Neurosurg,2007,107(2):290-295.

[3]Shiomi N,Shigemori M.The use of endoscopic surgery for chronic subdural hematoma[J].No Shinkei Geka,2005,33(8):785-788.

[4]付雙林,趙景偉,陳寰,等.神經內窺鏡輔助治療老年慢性硬膜下血腫的臨床研究[J].中國老年學雜志,2007,27(4):690-691.

[5]夏佐清,席瑞軍,劉穎.內鏡輔助雙管引流慢性硬膜下血腫的前瞻性研究[J].中國老年學雜志,2009,29(11):1419-1420.

[6]張久偉,郭強.神經內鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫(附16例分析) [J].中國微侵襲神經外科雜志,2009,14(2):61-62.

[7]董軍,周光華,黃強.神經內鏡手術治療慢性硬膜下血腫的探討[J].中華神經外科雜志,2008,24(3):189.

[8]李經輝,孫濤,余化霖,等.硬質神經內鏡手術治療分隔型慢性硬膜下血腫患者19例療效觀察[J].重慶醫學,2012,41(13): 1272-1273.

[9]王國鋒,王國榮,周昆.腦室鏡治療老年慢性硬膜下血腫的臨床研究[J].山西醫科大學學報,2013,44(1):53-55.

[10]張亞卓,邸虓.內鏡神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2012: 315-318.

R742.7

B

1003—6350（2016）02—0289—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.039

2015-07-03)

包金鎖。E-mail：13624853631@163.com