經后路椎弓根螺釘內固定治療胸腰骨折臨床療效觀察

汪濤 唐先紅 潘選平 王啟躍

(貴州省黔西南州中醫院骨科醫院外五科，貴州 興義 562400)

經后路椎弓根螺釘內固定治療胸腰骨折臨床療效觀察

汪濤 唐先紅 潘選平 王啟躍

(貴州省黔西南州中醫院骨科醫院外五科，貴州 興義 562400)

胸腰椎骨折； 后路椎弓根釘內固定； 臨床療效

以椎弓根螺釘為基礎的脊柱固定系統在臨床取得了良好的效果。我院自2013年1月至2014年12月對28例胸腰椎骨折患者行經后路切開復位、椎管減壓、椎弓根螺釘內固定、植骨融合治療取得滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男19例，女9例；年齡19～60歲，平均38.5歲，受傷至手術時間4 h～6 d，平均2.8 d。受傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例。損傷部位：T101例；T113例；T128例；L19例；L23例；L32例；T12L12例。損傷類型：壓縮骨折型14例，爆裂型骨折11例，骨折脫位型3例。脊髓神經損傷ASIA分類：A級3例、B級4例、C級7例、D級6例、E級8例。根據genis分型，壓縮性骨折16例，屈曲牽張型骨折4例，爆裂性骨折8例。入院后常規行胸腰椎DR片、CT平掃+三維重建檢查，脊髓有損傷椎管有占位常規行MRI檢查。椎體前柱高度丟失26%～85%，平均丟失55.5%；后凸Cobb角為12°～35°，平均12.1°；椎管骨塊侵入，占椎管矢狀徑20%～96%，平均58%。

1.2 手術方法 氣管內插管全麻，俯臥位，胸部和兩側髂部墊高，避免腹部受壓，減少術中椎管內靜脈出血。以傷椎為中心，取后正中線為切口，以能暴露傷椎及上下鄰椎為度。切開皮膚皮下及腰背筋膜，向兩側推開骶棘肌及橫突外緣，充分顯露上下鄰椎椎板及小關節突。先在上下鄰椎各植入兩枚椎弓根釘，再根據情況在傷椎植入一枚椎弓根釘，后行椎板或全椎板減壓，以減少出血，在C臂透視下使用撐開器和加壓器使骨折復位，必要時結合牽引及搖手術床輔助復位；進行椎板減壓后安放連接桿，再探查椎管內受壓情況，仍有骨塊壓迫硬膜者，用神經探子將骨塊復位或取出。必要時用鵝眉鑿鑿除，個別胸段患者需鑿除部分傷椎椎弓根，從側前方探查。從而使椎管徹底減壓，取髂骨或咬除的棘突、椎板骨質行小關節及橫突后外側植骨。留置引流管后關閉切口。術后嚴格臥床，抗感染脫水營養神經及促進骨折愈合等治療，臥床期間行主動或被動雙側踝關節背伸跖屈運動及雙下肢直腿抬高練習，4～8周后腰圍保護下開始活動。

2 結 果

28例患者均獲得隨訪，時間為6～24個月，26例復位良好，固定穩定，脊柱融合成功。2例骨折復位不滿意，所有患者術后無脊髓損傷加重及感染等并發癥，未見釘棒彎曲、斷裂及松動等內固定失效。脊髓神經功能恢復情況按ASIA法，2例A級無恢復外，其他級別有1～3級的恢復。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折手術適應證的選擇 胸腰椎骨折手術治療的主要目的為：(1)徹底減壓，為神經功能的恢復創造必要條件；(2)骨折復位內固定，植骨融合，重建脊柱穩定性[1]。對于合并不完全性脊髓神經損傷的胸腰椎爆裂型骨折，積極采用手術內固定治療，已達成共識。對于無神經壓迫癥狀的椎體爆裂型骨折，以往多采用非手術治療。由于爆裂型骨折的椎體中柱遭到破壞，脊柱失去了原有的穩定性，隨著脊柱負重，傷椎發生楔變，導致局部后凸畸形和晚期胸腰背部疼痛的情況時有發生。同時不穩定脊柱的局部軟組織代償性增生易導致神經組織受壓。上述情況盡管在傷后早期并不存在，但這種潛在的脊柱不穩定和遲發性神經損傷大多是導致后期陳舊性脊柱骨折手術治療的主要原因。因此，對無神經壓迫癥狀的椎體爆裂型骨折患者積極的手術治療是預防晚期并發癥的有效方法。此外對于合并完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折，手術雖然也解決不了神經功能恢復的問題，但通過手術治療能恢復脊柱正常形態，提供堅強內固定，重建脊柱穩定性，即使神經功能無任何恢復，卻縮短了臥床時間，早日做起后，行殘余功能鍛煉，避免長期臥床并發癥，大多患者后來都能依靠輪椅基本實現生活自理。因此對于合并完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，積極的手術治療能顯著提高患者的生活質量。胸腰椎壓縮性骨折如果椎體高度丟失超過1/3，也應積極手術治療，恢復椎體高度，否則晚期也會遺留后凸畸形、胸腰背部疼痛或遲發性神經損傷可能。

3.2 胸腰椎骨折的手術入路 胸腰椎骨折的手術入路問題，也是業界爭論的焦點之一。前路減壓內固定可以直接減壓，去除致壓物，進行椎體融合，恢復脊柱的穩定性[2]。但前路手術切口長，出血多，創傷大，技術要求高，由于解剖的比鄰關系，操作難度大，風險高。在一般基層醫院很難完成。后路經椎弓根內固定術則具有以下優點：(1)入路簡單、創傷小、出血少。(2)同時固定前中后三柱，達到三維矯形和固定的功能，力學性能優越，對以往認為難以復位的骨折，大多數均可做到解剖復位。(3)固定方式為短節段固定，避免長段脊柱融合對活動度的影響。(4)在損傷早期校正脊柱前后移位和后突畸形。(5)可同時行椎板減壓和經椎管側前方行椎體后方減壓。(6)操作方便，顯露充分，安全性高。因此對于L1以下的骨折，因椎管內為馬尾神經，對牽拉有一定耐受，后路減壓比較簡單、安全，雖不易直接徹底去除前方致壓物，但能通過椎弓根側前方減壓，仍能收到滿意效果。對于T12L1及其以上節段骨折，因椎管內為脊髓圓錐，功能重要，對牽拉敏感，應嚴格掌握后路減壓手術指征。若后縱韌帶完整，骨折塊無翻轉，或脊髓前后方均受到壓迫，行后路手術比較適宜。單純椎管前方占位，骨塊明顯翻轉脫出，估計后路器械撐開后難以復位的，應行前路減壓，此外受傷超過2周的陳舊性胸腰椎骨折，也以選擇前路減壓為宜。

3.3 椎弓根內固定技術的遠期療效評價 椎弓根內固定技術通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固的作用。這種錨固強度足以保證通過短節段內固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒(板)之間的撐開、加壓等作用力，是三維矯正和堅強內固定，恢復脊柱正常排列，同時最大程度地保留了脊柱的活動節段，這是其他任何非椎弓根內固定技術所不能達到的[3]。本組28例獲隨訪病例中，26例神經功能達到1～3級的恢復，26例骨折術后順利融合，少數融合失敗為早期病例，由于椎弓根植入位置不當或植骨不充分造成。

[1] Ertuer E，Tezer M，Qzturk I，et al.Evalution of vertebral frachures and associated injurieS in adultS[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2005，39(5)：387-390.

[2] 胡華，葉辛，于建農.胸腰椎骨折的手術治療進展[J].醫學綜述，2009,15(4)：579-582.

[3] 徐德興，沈靖南.后路短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折41例[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2010，2(2)：56-158.

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