國外醫療保險費用支付方式的分析及對我國的啟示▲

宋斐斐 趙坤元 申俊龍

(南京中醫藥大學，南京市 210000，E-mail：541217479@qq.com)

衛生管理

國外醫療保險費用支付方式的分析及對我國的啟示▲

宋斐斐 趙坤元 申俊龍

(南京中醫藥大學，南京市 210000，E-mail：541217479@qq.com)

制定合理有效的醫療費用支付方式是各國醫療衛生事業改革的重點環節，也是控制醫療費用的關鍵所在。醫療保險費用支付方式宏觀上與國家醫療衛生事業的發展關系密切，微觀上與醫療服務的數量和質量息息相關。本文對各國醫保費用支付方式的發展進行分析，吸取有利于我國醫保支付方式有效實施的經驗，以期促進衛生事業發展。

醫療保險；支付方式；發展趨勢；美國；英國；德國；加拿大；國外

醫保費用支付制度在整個醫保系統中發揮至關重要的作用，同時醫保費用支付也是醫療保險的基本職能之一。醫療保險費用支付方式從宏觀上影響著國家醫療衛生事業的發展，從微觀上與患者的醫療服務數量和質量息息相關[1]，因此醫療費用支付制度也成了各個國家政府研究的重點。本文對各國醫保費用支付制度的發展進行整理分析，并探討最適合我國的醫保費用支付制度。

1 醫療保險費用支付方式簡介

醫療保險費用支付是指參加醫保的患者在醫院等醫療機構獲得相應服務以后，保險機構或患者向醫院等服務提供方支付相應費用的行為[2]。醫療保險費用支付方式是貨幣從政府、保險公司和其他資金持有者轉入到醫療服務提供者的支付方式[3]。根據支付醫療費用的時間來劃分，可分為預付制的支付方式和后付制的支付方式[4]，根據支付醫療費用的基準來劃分，可分為總額預付制、按人頭付費、按疾病診斷相關分組支付、按服務項目付費和按服務單元付費[5]。作為一種激勵性的手段，適當的支付方式可激勵醫療服務提供者提高醫療服務質量，最小化其機會主義的行為。

2 國外醫療保險費用支付制度

縱觀國外的衛生制度歷史，無論是國家衛生體制，還是社會醫療保險體制，都從小范圍的保障人群擴大到全體居民，從單一疾病治療擴大到預防、保健等綜合服務，醫保費用支付制度也隨之不斷完善發展。大多國家從后付制發展為預付制，較多國家采用診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)支付與其他支付方式混合的支付體系，美國是最先研究DRGs的國家。同時各國的定價標準也由自由定價發展為政府定價，患者承擔部分醫療費用，醫療保險費用支付制度發展日趨完善。

2.1 美國 美國最初使用按服務付費，但因在醫療服務過程中供給者產生引致性需求，導致其費用大幅上漲。例如1970年醫療服務費用增長了10.6%，且GDP的增幅小于醫療支出的增幅[6]。為此從20世紀80年代中期起，美國的醫療服務支付方式改為按人頭付費，這將經濟風險從醫療費用支付方轉移到了醫療衛生服務的提供者[7]。1976年，美國建立了一種新型的病例組合分類方案—診斷相關分類系統(Diagnosis Related Groups System，DRGs)，并在此基礎上，創立了一種新的支付方式—預付制(Prospective Payment System，PPS)。DRGs系統分為1 350個疾病分組，而且平均兩年修改一次[8]。多年實踐情況表明，有效運用DRGs-PPS能夠抑制醫療服務的過度供給，控制其價格的合理性。據研究報道，改革支付方式后，患者的平均住院時間較改革前縮短20%～25%[9]。

2.2 英國 英國根據醫療衛生機構的等級實行不同的支付制度。初級醫療機構采用的支付制度是按人頭付費，由政府制定醫療服務價格[10]。二級衛生部門采用的支付制度是總額預算制[11]。因英國免費醫療導致醫療服務質量較低，就診等待時間過長，因此如果病人病情復雜或病情嚴重，則須將病人轉診至?？漆t療機構，即英國的三級醫療衛生服務機構。三級醫院實施按服務付費，因此價格相對偏高?？傊鴮Τ跫夅t療服務實施按人頭支付的方式，對專科類、預防類醫療實行的支付制度是按照服務支付費用[12]。

2.3 德國 德國主要采用總額預付制，將支付體系分為兩個互相獨立的部分：門診急診系統支付體系和住院系統支付體系。門急診系統和住院系統實施不同的支付制度[13]。門診和急診的醫療費用支付方式以總額預算為基礎，按照醫療服務的項目付費。住院產生的醫療費用支付方式最初是全額支付，后逐步發展為在總額預算的基礎上，按照平均床日支付[14]。但這種措施沒能很好地控制醫療費用，醫療服務效率也同樣沒有得到有效提高。因此，德國政府抽取了750家典型醫院進行試點，開展總量維持付費的工作，并于2004年強制實施按病種支付醫療費用的制度，取得了良好效果，病人的住院時間和治療費用都有了顯著下降。

2.4 加拿大 加拿大政府是主要的醫保費用支付者[15]，其對醫務工作者和醫療機構實行不同的支付制度。政府與醫生定期協商以確定醫療服務價格，按服務數量對醫生進行支付，即按服務項目付費。對醫療機構住院費用的支付，醫保部門施行綜合預算制，總額預算中排除醫療機構檢查等設備的維護費用。加拿大居民享受基本免費的醫療服務，急診費用和住院費用由政府承擔。門診藥品費用，除特殊人群外，患者自行支付。加拿大施行的混合支付制度，政府發揮主導的推進作用[16]。

3 國外醫療保險費用支付制度分析

3.1 后付制發展為預付制的支付方式 后付制是醫療保險補償已經發生的醫療行為，此支付方式沒有讓病人分擔相應費用，對醫務工作者起不到約束作用，反而容易刺激額外經濟行為的產生，從而致使各國醫療服務費用不斷上漲。預付制即制定預付的標準來控制醫療費用的總支出，作為第三方的醫療保險機構控制醫院的醫療費用預算，規范醫務工作者的診療，使其承擔相應的經濟風險，為患者提供最經濟有效的治療。美國逐步施行按疾病診斷分組付費，與按項目付費相比較，老年患者的平均住院日最初為10.2 d，五年后縮短為8.9 d[17]，住院率下降2.5%，人均衛生費用下降了10%～40%，取得的效果非常明顯。DRGs能夠非常有效控制診治疾病的成本和不合理上漲的醫療費用，規范醫療機構的疾病診療行為[18]。

3.2 自由定價發展為政府控價的支付標準 傳統支付標準建立在自由定價的基礎上，由醫院等醫療機構制定相應的醫療價格，在定價過程中醫院重點考慮的因素有醫療成本和醫務人員的費用等。因此，許多醫療機構根據其需要來收費，而不是根據其為患者診治病情的實際情況來收費。在這種自由定價的基礎上，各國的衛生費用快速上漲，以美國為例，1990年其醫療衛生費用占GNP的比例高達12.7%。而德國和日本施行的是全國統一的價目表，其醫療衛生費用相對穩定。因此，各國越來越重視醫療費用的控制，開始施行醫療價格由政府確定的政策，或者是由醫保機構和醫療服務機構在協商一致的基礎上確定價格，此種制定價格的方式可以有效約束醫院等組織的行為。

3.3 全部支付制度發展為部分自付制度 醫療保險對病人實行免費醫療，承擔患者的全部醫療費用，這種制度很容易導致患者過度利用醫療服務。施行免費醫療所導致的代價遠遠超過了其帶給患者的公平性效果。因此，只有讓病人承擔相應的費用，即施行費用分擔制度，才能強化患者合理有效利用醫療資源的意識。

費用分擔制實施后，美國進行了相關研究，將患者分為兩組，一組實行免費的醫療服務，另一組患者承擔一定比例的醫療費用，結果顯示，前者比后者平均醫療衛生費用高了60%，且隨著患者自己承擔費用的比例增加，總的醫療費用呈下降趨勢，患者使用的醫療服務數量也逐步減少，并且這種支付制度不會影響病人的健康[19]。因此，許多國家開始取消部分免費醫療，實行醫療費用分擔制度，這對醫療衛生費用的急劇上漲起到了很好的控制作用。

4 國外醫療保險費用支付制度實踐經驗對我國的啟示

1978年以前，我國政府在城鎮居民中實行勞保和公費醫療制度，導致衛生費用高速增長。80年代以后我國逐步改革醫保費用支付制度，雖獲得了良好的效果，但是也仍舊存在一些問題。結合國外醫保支付制度實踐經驗，現就我國的醫保支付制度的改進提出幾點建議。

4.1 多種支付制度相結合 我國應繼續完善總額預算制的醫保支付方式，同時輔以其他的支付方式。不同的支付方式會對醫療機構產生不同的刺激作用，產生不同的資源配置結果和經濟效果。采取混合支付制度，即針對各個層次的醫保對象采用不同的支付方式，能夠有效利用其優勢，克服劣勢，彌補某種單一支付制度的缺陷[20]。德國門診采用點數付費方法，取得了很好的成效，表明總額預付制和后付制相結合能有效控制醫療費用的支出。我國上海市同時施行總額預付制和按項目付費制相結合的措施，也取得了很好的成效，遏制了醫療費用的增長，提高了醫療服務質量[21]。

4.2 因地制宜實行不同支付方式 我國各地區差異性非常明顯，因此應該結合各地區的差異性，根據每個地區的實際情況和每個醫院不同的現況和運行特點實行不同的支付方式，而不應該在全國實施統一的支付制度。在經濟比較發達的地區，因其醫學技術發展水平比較高，醫療保險的覆蓋面積也比較廣，因此可以積極探索并實施按疾病診斷分組(DRGs)的支付方式。2011年8月，我國已經在包括北京大學第三醫院在內的六家醫院進行了臨床路徑管理、DRGs付費的試點工作[22]。在經濟相對落后的地區，為了滿足當地人民的醫療服務需求，實施按項目付費為主的支付方式比較合理。

4.3 根據患者情況實行不同支付方式 醫療費用的支付應充分考慮患者的實際情況，根據患者病情所需的醫療項目，施行相應的醫療支付方式。國家規定的基礎醫療應保障人們的身體健康，讓患者得到最基本有效的治療。因此，對基礎醫療可以以總額預算為基礎，實施按人頭付費的支付方式，從而促進相關醫療機構提高服務質量。在社區醫院實施按人頭付費的制度，能促使社區醫生主動積極的對居民進行預防保健服務，在提高人民健康狀況的同時還控制過快增長的醫療費用。同時，對一些比較特殊的醫療項目可采取如商業保險支付等方式，在此前提下實施按服務項目付費[23]。

5 小 結

綜上所述，影響醫療費用支付制度的因素比較復雜，我國應該根據醫療衛生服務發展的現況以及不同地區醫院的運行規律和特點，在醫院、政府和保險機構三方的共同配合努力下，研究并制定最適合我國國情的醫療費用支付制度，從而提高醫療機構的服務質量，保障人民的生命健康。

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江蘇省社會科學基金項目(13GLA003)

宋斐斐(1985～)，女，在讀碩士研究生，研究方向：社會醫學與衛生事業管理。

申俊龍(1952～)，男，博士，教授，研究方向：衛生管理。

R 19

A

0253-4304(2016)02-0291-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.47

2015-11-12

2016-01-07)