經皮半導體激光與臭氧聯合使用治療椎動脈型頸椎病的臨床觀察

尹磊 周廣勇 龍勝利 張天理 劉鴻鹓 鐘斌

(貴陽市第三人民醫院骨科，貴州 貴陽 550006)

經皮半導體激光與臭氧聯合使用治療椎動脈型頸椎病的臨床觀察

尹磊 周廣勇 龍勝利 張天理 劉鴻鹓 鐘斌

(貴陽市第三人民醫院骨科，貴州 貴陽 550006)

椎動脈型頸椎病； 激光； 臭氧； 聯合治療

椎動脈型頸椎病是頸椎病的常見類型之一，患者臨床表現主要包括頸性眩暈，可有猝倒史，旋頸試驗陽性，病情嚴重時可影響正常的工作和生活。我科采用經皮穿刺激光椎間盤汽化減壓術(PLDD)聯合臭氧注射椎間盤消融術治療椎動脈型頸椎病，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月至2013年12月我院收治的椎動脈型頸椎病患者83例，應用PLDD加臭氧椎間盤消融術聯合治療。其中44例曾接受保守治療，但療效不理想，進一步選擇此微創手術治療方案。83例患者中，男33例，女50例；年齡32～79歲，平均54.3歲；病程2個月至15年。所有患者均符合第2屆頸椎病專題座談會中制定的椎動脈型頸椎病的診斷標準[1]。無論哪種類型的頸椎病根源都是因為椎間盤退變引起，故穿刺間隙的選擇，參照頸椎MRI檢查提示的頸椎間盤突出的間隙來進行。單間隙突出6例，C2/32例，C3/42例C4/51例C5/61例；雙間隙突出43例，C2/3合并C3/410例，C3/4合并C4/513例，C4/5合并C5/614例，C5/6合并C6/76例；三間隙突出的34例，C2/3、C3/4合并C4/511例，C3/4、C4/5合并C5/69例；C4/5、C5/6合并C6/72例，C2/3、C3/4合并C5/67例，C3/4、C4/5合并C6/75例。共穿刺椎間盤間隙194個。

1.2 器械及設備 SurgiIasFD-30-A半導體激光綜合治療儀，波長310 nm；依德康CHY-11-B型醫用臭氧發生器。直徑400 μm的激光光導纖維，18G穿刺針，Y形三通閥，C形臂X光機，電動負壓吸引器。

1.3 方法 術前在頸前區推拉氣管訓練2 d，以適應術中操作。術中患者仰臥位，頭中立位稍向后仰，保持頸部肌肉松弛。以食指、中指尖在胸鎖乳突肌前緣、頸總動脈鞘內側，將氣管、食管向對側推移，指尖頂在椎體前方，觸及隆起部位往往是椎間盤前緣所在。C形臂X光機透視下定位，1%利多卡因3 mL局部組織浸潤麻醉直達頸椎前緣。透視下將穿刺針沿胸鎖乳突肌內緣與氣管之間刺入病變椎間隙，一般針與臺面呈45°角、針鞘向尾側傾斜10°～15°。正、側位透視確認穿刺針位置在椎間隙正中，針尖距椎體后緣約0.5～1.0 cm。先量好激光光纖長度，以光纖尖端能露出針鞘1～1.5 mm為準。插入直徑為400 μm的激光光纖，設定激光發射功率為10 W，發射激光時通過Y閥接持續負壓吸引。發射激光能量每達150、 300、450 J時，退出激光光纖，注入60 μg/L醫用臭氧2～3 mL，每個椎間隙激光總能量為450 J(為防止激光過度燒灼引起終板炎，可根據該椎間盤退變狹窄程度適當減少激光發射的能量)，總臭氧量為6～9 mL。治療結束后在持續負壓狀態下拔除穿刺針，穿刺針眼處加壓按壓5 min后貼無菌敷料或創可貼。

1.4 術后處理 術后當日囑患者臥床，到第2天即可在頸托保護下下床活動；術前預防性使用1次抗生素，術后連續5 d靜滴甘露醇和地塞米松(前3 d予1 d 2次，后2 d減半為1 d 1次)，戴頸托2個月。

1.5 療效評定標準 主要依據臨床癥狀(根據眩暈評定量表)及體征緩解程度，參考改良Macnab法[2]，優：癥狀完全消失，恢復正常工作和活動；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對生活工作無影響；可：有些改善，仍有較輕癥狀，活動受限，影響工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。按術后當日、1周、3個月、 1年統計優良率及總有效率。

2 結 果

83例均完成了最少1年的隨訪。大部分患者術后眩暈癥狀緩解，術后3～5 d部分患者出現頭暈、肩頸痛表現，考慮為術后炎癥反應，按術后常規處理均能緩解。少部分患者出院后至6個月內，術前癥狀部分或者全部重新出現，輕癥患者經臥床休息后緩解，重癥患者經牽引理療、口服非甾體類消炎鎮痛藥3～7 d，癥狀和體征逐漸消失。本組未出現頸部重要血管及神經損傷，也無椎間感染及椎休不穩等并發癥。術后 12個月，優良率80.72%、有效率95.18%；CT和MRI顯示16例椎間盤有不同程度的回納，4例回納不明顯，且療效評定為差。

3 討 論

椎動脈型頸椎病的發病機制復雜，主要病理改變是椎-基底動脈的折曲與痙攣造成管腔狹窄，引起血流動力學異常，從而使顱內供血減少，出現一系列的臨床癥狀。原因：(1)機械性因素主要是持續性致壓物所致：①髓核突出：頸椎間盤及外側型突出，突出的髓核可能到達椎間孔處，在壓迫脊神經根的同時也波及椎動脈。②鉤突骨質增生或鉤椎關節失穩：鉤椎關節是發生退變最早的部位，其代償增生的骨贅除直接壓迫側后方的脊神經外，橫突孔中走形的椎動脈亦可受壓。走形在橫突孔這一骨性管道內的椎動脈退縮與回避的余地很小，從而構成其發病的解剖基礎。鉤椎關節失穩、松動、移位，發生軸向或側向移位，波及兩側的橫突孔，刺激或壓迫了動脈，導致其痙攣、狹窄或折曲改變。此外，椎間盤退變，椎間隙狹窄，導致上下相鄰椎體之間高度降低，使該節段的椎動脈相對增長，椎動脈易出現折曲及狹窄等改變。(2)血管動力性因素：①溝椎關節囊創傷性反應：鉤椎關節囊壁滑膜的腫脹、充血及滲出則減少了橫突孔的橫徑(橫徑對椎動脈的影響較矢狀徑更為重要)，可直接或通過椎動脈周圍的交感神經纖維引起椎動脈痙攣與狹窄。創傷性無菌性反應還產生很多炎癥介質、致炎物質，這些化學性刺激使得椎動脈發生狹窄、痙攣。②血管動力學異常：隨年齡增大，血管彈性回縮力減弱，椎動脈可出現硬化。尤其是頸椎在做旋轉、前屈等動作時，使得椎動脈處于被牽拉狀態，從而加速血管退變。③血管變異[3]。上述致病因素單一或共同作用，導致了椎動脈型頸椎病的發生，有相當多患者不單一是椎動脈受累，表現為混合型頸椎病。

PLDD和臭氧聯合治療優點：PLDD治療主要并發癥有感染、熱效應損傷等[4]。臭氧具有消毒殺菌作用，可降低術后椎間盤感染的發生。每個椎間盤穿刺完成后，分3次發射激光與臭氧注射交替進行，目的是當激光發射到一定劑量時，利用推注臭氧的時間可使周圍組織自然冷卻，從而減少熱蓄積可能對周圍組織(神經根、硬膜囊等)造成的損傷；同時因為激光已汽化髓核，在推間盤內灼燒出了一定空間，又有利于推注的臭氧在椎間盤組織內彌散。對于突出于椎管內壓迫神經根、硬膜囊的髓核組織，激光不能進入到椎管內進行直接處理，否則其物理熱效應將造成這些組織的損傷，因臭氧在椎管內短時間內不會被吸收、消散，則利用推注臭氧來對緊貼神經根和硬膜囊的髓核組織來進行持續消融松解處理。激光燒灼后，局部會出現無菌性炎癥反應，而利用臭氧所具有的特殊生物化學特性可以滅活、抑制局部的多種致炎物質，減輕炎癥反應。本組總有效率達95.18%，與國內外報道[5-9]的單純采用PLDD治療方法或單純采用臭氧治療方法比較，有效率有顯著提高，考慮與兩者的協同作用有關。因椎動脈性頸椎病的發病機制復雜，而激光聯合臭氧治療，只能消除其發病因素中的髓核機械性壓迫、交感神經受壓刺激和致炎物質因素，故相比其他單純壓迫因素致病性類型的頸椎病，如神經根型、脊髓型頸椎病來說，療效稍差。雖然療效較其他幾種單純壓迫因素致病型的頸椎病稍差，但是不可否認其治療有效率也到達了令人滿意的程度。對于頸椎病的治療方法，筆者將其分為三級階梯治療，即一級為保守治療，二級為微創手術治療，三級為常規開刀手術治療。三級治療方案逐級遞進、互為補充，構成了頸椎病治療的一個完整體系。微創化是外科發展趨勢和方向，而激光聯合臭氧治療椎動脈型頸椎病作為一種微創術式，其適應證寬、創傷小、恢復快，具有臨床推廣價值。

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