自身免疫性胰腺炎合并多系統諾卡菌感染1例的護理

周露莎，沈鳴雁，盧芳燕，李慶剛

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州　310009)

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·個案護理·

自身免疫性胰腺炎合并多系統諾卡菌感染1例的護理

周露莎，沈鳴雁，盧芳燕，李慶剛

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

關鍵詞：自身免疫性胰腺炎；感染；諾卡菌；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.039

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是自身免疫炎癥介導，以胰腺淋巴細胞及漿細胞浸潤并發生纖維化，影像學檢查表現為胰腺腫大和胰管不規則狹窄，血清IgG4水平升高，類固醇激素療效顯著為主要特征的一種特殊類型的胰腺炎[1]。AIP患者自身免疫功能受損，極易并發感染[2]。諾卡菌是一種罕見的真菌，主要通過呼吸道、皮膚黏膜、消化道進入體內發病,病死率高達45%～60%，播散性感染性為30%[3]。2015年1月，本院外科收治1例AIP合并多系統諾卡菌感染患者，入院時病情危重，同時有急性呼吸衰竭、腹腔感染、嚴重營養不良，經對癥治療和護理，好轉出院。現將護理報告如下。

1病例簡介

患者，女，61歲。因“反復咳嗽伴咳痰一月余，腹痛、腹脹20余天”于2015年1月17日入院，診斷為I型AIP，符合AIP診斷標準國際共識[4]。患者主訴胸痛、腹痛、膝關節痛，咳嗽劇烈，痰不易咳出，入院查體：體溫39.2℃，心率121次/min，血壓152/92 mmHg，SpO287%，疼痛評分(數字評分法)5分，雙肺可聞及痰鳴音、濕啰音，腹部膨隆，左側腹部壓痛陽性，無反跳痛，雙下肢中度凹陷性水腫。血液檢查：白細胞18×109/L，C-反應蛋白324.9 mg/L，白蛋白23.7 g/L，血紅蛋白70 g/L,pH 7.52，PO250 mmHg，PCO242.5 mmHg，血肌酐120 μmol/L，尿素氮8.9 mmol/L，血IgG4 4.2 g/L，血淀粉酶 498 U/L。腹部CT提示胰腺頭部及體尾部多發囊性灶，胸腔彩超報告中等量積液。既往有胃潰瘍病史12年，干燥綜合征1年。入院后予禁食、補液、抑酶、抗感染、化痰、營養治療，1月21日行胸腔穿刺引流術。1月22日行胰腺囊腫穿刺引流術。1月25日胰腺囊腫引流液和痰液培養均提示諾卡菌屬，予磺胺甲惡唑和亞胺培南-西司他丁二聯治療。治療期間，護士嚴密監測病情，加強呼吸道管理，保持胰腺囊腫引流通暢，做好疼痛護理、心理護理和營養支持，患者病情逐漸好轉。于2月17日出院。隨訪3月，恢復良好。

2護理

2.1急性呼吸衰竭護理患者入院時呼吸急促，SpO2為87%，自覺呼吸乏力。干燥綜合征會導致呼吸道黏膜干燥，加重痰液黏稠，咳出困難。持續的低氧血癥抑制心臟收縮,易誘發低氧性腦病及多器官功能衰竭而死亡[5]。保持呼吸道通暢，改善低氧癥狀。面罩吸氧8 L/min，嚴密觀察患者心率、血壓、呼吸、SpO2等變化，及時送檢動脈血氣分析，根據氧分壓變化調整氧流量。安置患者高半臥位休息，每小時協助翻身叩背，指導深呼吸和有效咳嗽，及時送檢痰液標本。遵醫囑輸液、解痙、化痰治療。落實上述措施1 d后，本例患者SpO2進行性上升至95%，呼吸乏力逐漸好轉，護士予指導進行縮唇呼吸，增加呼吸肌強度，從而改善通氣功能；4 d后,胸腔彩超提示左側胸腔大量胸腔積液，行左側胸腔穿刺置管引流，首次放液時密切關注生命體征變化，尤其是SpO2，引出800 ml淡黃色胸水后予夾管，2 h后持續開放引流；6 d后，SpO2上升到97% 以上，咳嗽、咳痰明顯減少，肺部體征好轉，予雙鼻塞2 L/min吸氧，安全度過急性呼吸衰竭期。

2.2胰腺囊腫穿刺引流護理針對本例患者病情，在B超引導下行胰腺囊腫穿刺，置入胰腺囊腫穿刺引流管1根。穿刺完成后，護士及時送檢引流液標本，協助醫生盡早明確診斷。經皮胰腺囊腫穿刺引流管的特點是管徑細、質地硬，局部彎曲折疊后易發生斷裂。對此，在穿刺管下方腹壁皮膚上外貼康惠爾透明貼，再用3 M透氣薄膜井字抬高法將穿刺管平行固定于透明貼上，有效避免局部皮膚受壓。胰腺囊腫引流液為暗褐色膿性粘稠液體，每小時擠壓引流管。引流3 d后，護士及時發現引流管內持續4 h無液體引出，報告醫生，考慮管道堵塞，予10 ml注射器抽取0.9%氯化鈉溶液低壓沖管后恢復通暢。引流6 d后，拔除胰腺囊腫穿刺引流管，穿刺點局部用納米銀敷料+滅菌透氣薄膜嚴密覆蓋。

2.3用藥護理

2.3.1預防腎功能不全磺胺類制劑是治療諾卡菌感染的首選藥物[6]。近年來，諾卡菌對磺胺甲惡唑的耐藥率呈上升趨勢，耐藥率達43%[7]。對此，予磺胺甲惡唑片1.92 g口服+亞胺培南-西司他丁1.5 g靜脈滴注聯合用藥。磺胺甲惡唑是乙酰化代謝物，具有腎毒性，可出現血尿、尿痛、尿閉等[8]。患者入院時存在腎功能輕度受損，用藥期間，維持每日入量大于2 500 ml，保持24 h尿量在2 000 ml左右。動態觀察腎功能變化，密切關注尿色、尿量。用藥14 d后，患者體溫從39.3℃下降至38.0℃以下，白細胞下降至11.2×109/L,C-反應蛋白下降至39.6 mg/L，血肌酐和尿素氮無明顯上升趨勢，未發生腎功能不全。

2.3.2預防消化道出血糖皮質激素是治療AIP的首選藥物，對AIP緩解率高達98%～100%[9]。磺胺甲惡唑會干擾葉酸代謝，導致血小板減少，影響凝血功能。患者既往有胃潰瘍病史，此次聯合使用甲強龍和磺胺甲惡唑片，警惕患者發生出血，尤其是消化道出血。密切關注患者皮膚黏膜情況、腹部體征、血紅蛋白變化、大便顏色。服藥第6天，本例患者解咖啡色糊便200 g,糞常規提示大便隱血(+++)，予泮托拉唑鈉靜脈滴注，改溫涼流質飲食，5 d后大便隱血(+)，8 d后大便隱血(-)，未出現其他部位出血。

2.4嚴密防范諾卡菌播散感染Izawa等[10]發現，諾卡菌侵入人體后有發生播散感染的風險，可經穿刺點發生針道播散，引起皮下結節伴有瘺管形成。本例患者有局部抽血、肌內注射、中心靜脈穿刺、胸腔穿刺和胰腺囊腫穿刺，對此，采取針對性的預防性措施。床邊張貼“勤洗手”標識，床尾懸掛愛護佳快速手消毒液，醫務人員除做好自身手衛生，指導患者及家屬掌握7步洗手法。每4 h觀察右頸內中心靜脈穿刺點、引流管穿刺點周圍皮膚有無紅腫、疼痛、滲液等情況，出現滲液時及時換藥。抽血、肌內注射部位輪換進行，嚴格按照無菌操作規程，延長按壓時間為10 min。干燥綜合征使患者口腔唾液腺萎縮，分泌減少，易發生口腔潰瘍和真菌感染，每班觀察口腔黏膜情況，每天4次口腔護理，保持口腔黏膜濕潤和完整。此外，諾卡菌還可通過血行播散轉移到腦部引起相應的神經系統癥狀，一旦發生，死亡率為75%[11]。當患者出現頭痛、頭暈、嘔吐、意識改變、定向力障礙等顱內神經系統癥狀，護士應考慮到顱內感染的可能性，立即報告醫生。本例患者住院期間未發生諾卡菌播散感染。

2.5疼痛護理患者入院時主訴胸痛、腹部脹痛、雙膝關節痛，疼痛評分為5分。予做好雙膝保暖，早晚使用40～50℃溫水足浴，以松弛雙下肢肌肉，緩解膝關節不適。遵醫囑每6 h予帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射，急性呼吸衰竭期避免使用抑制呼吸的阿片類止痛劑。觀察腹部體征變化，每天3次予莫沙必利片5 mg+西甲硅油乳劑15滴胃管內注入，改善腹脹情況。10 d后，患者疼痛評分2分，予停用止痛劑，實施音樂療法，通過播放患者喜愛的越劇片段，轉移注意力。

2.6營養支持本例患者機體處于嚴重免疫力低下及高分解狀態。入院時測BMI為18.0,白蛋白23.7 g/L,血紅蛋白70 g/L,營養風險篩查2002(NRS 2002)評分[12]為4分，具有高營養風險。營養科醫生會診，制定個性化營養支持方案。禁食期間予靜脈高營養聯合使用奧曲肽注射液，營養支持的同時減少胰腺外分泌量，有效預防胰腺并發癥[13]。入院第7天，予百普力腸內營養混懸液500 ml經鼻胃管內注入，護士評估患者有咳嗽，聽診腸鳴音1～2次/min，存在誤吸風險，因此，腸內營養期間，床頭抬高大于45°，輸注速度從30 ml/h逐步增加到60 ml/h，每2 h檢查胃內殘留量，如胃內殘留量>150 ml予暫停喂養2 h。鼻飼第4天，改低脂半流飲食，患者每餐食稀飯50 g，予聯合口服安素腸內營養粉劑營養支持。經過積極干預，患者BMI上升至19.2，白蛋白上升至30.7 g/L，未發生誤吸等不良事件。

3小結

AIP合并多系統諾卡菌感染臨床罕見，病情重，病死率高。護理上嚴密觀察病情變化，做好呼吸道管理，及時有效逆轉呼吸衰竭，保持胰腺囊腫穿刺引流管通暢，規范使用抗諾卡菌藥物，做好藥物不良反應的觀察和護理，嚴密防范諾卡菌播散感染，結合營養支持，促進患者最終康復。

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作者簡介：周露莎(1990-)，女，本科，護師.

收稿日期：2016-01-14

通信作者：沈鳴雁，浙江大學醫學院附屬第二醫院

中圖分類號：R473.57

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)06-0609-03