故障樹分析法在臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

王惠賢，王　玚

(海軍總醫(yī)院，北京　100048)

?

故障樹分析法在臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

王惠賢，王玚

(海軍總醫(yī)院，北京100048)

摘要：總結(jié)運(yùn)用故障樹分析法原理實(shí)施臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的體會。根據(jù)故障樹分析法原理查找引發(fā)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的根本原因，對護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，找出護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)具體影響因素，提出護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)對策略，提高了管理者控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力，增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范和應(yīng)對能力。實(shí)施兩年，護(hù)理不良事件明顯下降。

關(guān)鍵詞：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)管理；不良事件；故障樹分析法

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.032

故障樹分析法(fault tree analysis,FTA)是安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一，是一種演繹的安全系統(tǒng)分析方法[1]。FTA能對各種系統(tǒng)的危險(xiǎn)性進(jìn)行辨識和評價(jià)，不僅能分析出事故的直接原因，而且能深入揭示出事故的潛在原因，是從要分析的特定事故或故障開始(頂上事件)，層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因。這種方法已被廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域安全的分析和管控。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估、處理和評價(jià)，有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)對患者及醫(yī)院的危害程度及經(jīng)濟(jì)損失[2]，是面向整個醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)全過程的管理[3]。2013年11月起本院采用FTA的原理，探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生特征及風(fēng)險(xiǎn)管理的方法，并針對風(fēng)險(xiǎn)事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行有效控制，減少和避免了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1方法

1.1歸類整理風(fēng)險(xiǎn)事件特征根據(jù)FTA的原理并查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、資料，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)管理理論和本院風(fēng)險(xiǎn)管理臨床實(shí)際，回顧性整理分析2009年11月至2013年10月風(fēng)險(xiǎn)事件特征。4年全院共發(fā)生護(hù)理不良事件96起，對護(hù)理不良事件進(jìn)行分析及風(fēng)險(xiǎn)性評估，然后歸類整理。將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素歸納為6個方面：護(hù)理技術(shù)(29起)，護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(18起)，護(hù)理工作環(huán)境(15起)，患者教育(14起)，護(hù)理服務(wù)價(jià)格(12起)，護(hù)理裝備狀態(tài)(8起)。

1.2危險(xiǎn)因素分析對96起護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和檢錯，隨后對護(hù)理不良事件進(jìn)行時間與人群測算，應(yīng)用“故障樹”逆向思考的方法，追蹤導(dǎo)致不良事件的直接或間接因素。經(jīng)分析，容易出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目為抽血、給藥、輸液，其次為壓瘡、導(dǎo)管滑脫與患者跌倒、利器刺傷等；工作1～2年的新護(hù)士為容易出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的人群。進(jìn)一步分析原因，抽血、給藥、輸液為護(hù)士應(yīng)掌握的最基本的技能，亦是最容易引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素，護(hù)理技術(shù)不夠嫻熟和風(fēng)險(xiǎn)意識欠缺(護(hù)理核心制度執(zhí)行不嚴(yán))是主要原因，如將A患者血液標(biāo)本錯放入B患者血容器中、給藥時張冠李戴、輸液加藥錯誤或輸液管理不當(dāng)致藥物外滲造成穿刺部位受損等；壓瘡、導(dǎo)管滑脫與患者跌倒不良事件是臨床工作中體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，反映對患者評估是否準(zhǔn)確，護(hù)理計(jì)劃是否詳實(shí)，護(hù)理措施是否落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后的處理是否及時正確，對患者及家屬的教育是否有效，護(hù)理器具裝備有無損壞、是否實(shí)用等；銳器傷是護(hù)理人員職業(yè)暴露中極易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)之一，抽血、注射、靜脈穿刺、各種加藥等均要接觸銳器，如果操作不規(guī)范，動作粗暴隨意，對防范銳器傷意識不強(qiáng)，發(fā)生銳器傷后的應(yīng)急措施不及時或沒有很好接受預(yù)防此風(fēng)險(xiǎn)的教育，都會增加銳器傷的發(fā)生；新護(hù)士為風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)人群，1～2年的新護(hù)士，由于護(hù)理技能尚不熟練，對各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度要求掌握不夠，工作經(jīng)驗(yàn)的不足致使遇事獨(dú)立應(yīng)對、應(yīng)急能力欠缺，法規(guī)法律及防范風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄等，使其成為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群。

1.3應(yīng)對策略

1.3.1風(fēng)險(xiǎn)意識教育及培訓(xùn)護(hù)理部每年定期組織全院護(hù)理人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識教育及風(fēng)險(xiǎn)防范技能培訓(xùn)，通過聘請有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)師及院外專家授課，舉辦護(hù)理安全教育學(xué)習(xí)班，用情景演示的方式再現(xiàn)不良事件發(fā)生的經(jīng)過，每季度通報(bào)全院不良事件案例等形式來提高全體護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識。

1.3.2新護(hù)士培訓(xùn)將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》等法律法規(guī)作為新護(hù)士上崗前首要學(xué)習(xí)內(nèi)容，同時加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識技能的培訓(xùn)，在獨(dú)立上崗前均要通過考試合格后方能上崗。護(hù)理部對3年以內(nèi)低年資護(hù)士每年進(jìn)行相關(guān)知識繼續(xù)教育、“三基”培訓(xùn)及急救技能考核，不斷強(qiáng)化護(hù)士護(hù)理技能及防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。

1.3.3制定應(yīng)急預(yù)案針對各科室專科特點(diǎn)及可能出現(xiàn)的意外情況制定應(yīng)急預(yù)案，如跌倒墜床應(yīng)急預(yù)案、導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案、輸液外滲應(yīng)急預(yù)案、針刺傷應(yīng)急預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。要求每位護(hù)士熟練掌握各種應(yīng)急事件的處理流程。

1.3.4建立不良事件報(bào)告制度護(hù)理部制定不良事件報(bào)告制度，要求在發(fā)生不良事件24 h內(nèi)逐級上報(bào)，發(fā)生重大不良事件2 h內(nèi)上報(bào)。科室建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件記錄本，記錄已成事實(shí)和未果的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，每月進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)形勢分析，對高風(fēng)險(xiǎn)患者及時上報(bào)并給予重點(diǎn)關(guān)注，如難免性壓瘡患者、精神異常患者、有糾紛苗頭的患者等，使護(hù)理部從全局掌控并做好應(yīng)對預(yù)案。

1.3.5信息共享醫(yī)院在內(nèi)網(wǎng)建立醫(yī)療護(hù)理安全信息化管理系統(tǒng)，定期上傳相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件信息，使護(hù)理人員可及時查看信息并進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，找出自己值得借鑒的東西，以避免同類不良事件的發(fā)生[4]。護(hù)理部每季度召開護(hù)理質(zhì)量分析會，將全院護(hù)理不良事件進(jìn)行通報(bào)，公示事件的經(jīng)過、結(jié)果，讓護(hù)士能從中吸取教訓(xùn)，不犯同樣的錯誤。亦可通過多種渠道如不良事件報(bào)告會、質(zhì)量分析會、安全形勢分析會等，將警示資料供大家分享。

2結(jié)果

運(yùn)用FTA原理實(shí)施臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生，2014年不良事件共發(fā)生21起，2015年18起。

3體會

3.1運(yùn)用FTA原理有利于找出發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的根本原因臨床工作中，由于患者的病情是動態(tài)的、變化的，有時甚至是難以預(yù)料的，尤其在外科、婦產(chǎn)科、小兒科及老年患者多的科室，風(fēng)險(xiǎn)因素更具有波動性、連續(xù)性、階段差異性和相互影響性的特點(diǎn)，給護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理帶來了極大的難度，因此，風(fēng)險(xiǎn)管理必須做好動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)控制[5]。運(yùn)用FTA原理對護(hù)理不良事件進(jìn)行各個環(huán)節(jié)的逆向追蹤，尋找風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的軌跡，找出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的根本原因，護(hù)理管理者可以據(jù)此制定相應(yīng)的對策措施，對有缺陷的環(huán)節(jié)和制度持續(xù)進(jìn)行完善和改進(jìn)，從源頭上做好風(fēng)險(xiǎn)控制，避免此類不良事件的重復(fù)發(fā)生。

3.2運(yùn)用FTA原理有利于做好前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)防范用FTA原理分析工作中各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)因素，修改護(hù)理相關(guān)安全制度標(biāo)準(zhǔn)，制定專科風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，對護(hù)理人員進(jìn)行工作經(jīng)驗(yàn)/能力培訓(xùn)，包括如何識別、評估、觀察病情(生理、心理狀態(tài))，如何與患者、家屬溝通，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，規(guī)范護(hù)理病歷書寫等。針對常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，制定操作性強(qiáng)的預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的操作流程，制定常見護(hù)理事件(如壓瘡、跌倒、誤吸、特殊液體靜脈外滲等)應(yīng)急預(yù)案，便于護(hù)士操作，防患于未然。管理者只有把護(hù)理不安全事件發(fā)生后的處理變?yōu)榘l(fā)生前的積極預(yù)防才是保證安全管理的重要策略[6]。

3.3運(yùn)用FTA原理有利于護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識的提高對導(dǎo)致不良事件發(fā)生的各個環(huán)節(jié)和各種因素進(jìn)行梳理總結(jié)，將其納入到對護(hù)士的安全教育培訓(xùn)內(nèi)容中，用具體的、發(fā)生在身邊的案例教育護(hù)士，指導(dǎo)護(hù)士善于去發(fā)現(xiàn)工作中的缺陷和不足，培養(yǎng)了護(hù)士工作中的逆向思維習(xí)慣，有利于護(hù)士對患者采取預(yù)見性護(hù)理措施，學(xué)會用規(guī)章制度約束自己的言行，用責(zé)任心及職業(yè)道德來做好本職工作。而管理者只有不斷加強(qiáng)和提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)、法律意識，不斷提高自身的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，才能科學(xué)有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙強(qiáng),賀宏武,陳旭華,等.故障樹分析法研究綜述[J].科教導(dǎo)刊(電子版),2014(6):133-134.

[2] 戴青梅.國內(nèi)外護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理研究現(xiàn)狀與展望[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(3):103-104.

[3] 應(yīng)向華,陳英耀,陳潔,等.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中風(fēng)險(xiǎn)的范疇[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2005,12(4):3-5.

[4] 徐東娥,錢援芳,許麗菲.基于信息化的護(hù)理不良事件管理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(10):982-984.

[5] 羅瓊花.香港明愛醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理特色[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005,11(5):101-103.

[6] 陳殷鈺,陳裴斐.護(hù)理安全影響因素的調(diào)查分析及對策[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(10):920-921.

作者簡介：王惠賢(1966-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

收稿日期：2016-01-22

通信作者：王玚，海軍總醫(yī)院

中圖分類號：R197.323.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1671-9875(2016)06-0593-02