嬰兒痙攣癥ACTH股靜脈置管泵注治療的觀察與護理

章　毅，陳朔暉，潘麗麗，王秀玲

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310052)

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嬰兒痙攣癥ACTH股靜脈置管泵注治療的觀察與護理

章毅，陳朔暉，潘麗麗，王秀玲

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310052)

摘要：總結17例嬰兒痙攣癥促腎上腺皮質激素股靜脈置管泵注治療的觀察與護理。護理重點是早期進行靜脈評估，加強股靜脈置管應用期間的管理，做好促腎上腺皮質激素的用藥觀察,保證藥物治療按時按量，做好家長的健康教育，建立患兒隨訪表，出院后規(guī)范隨訪。17例患兒均完成治療,14例抽搐控制良好，2例伴有肺部感染經治療好轉，1例無效自動出院。

關鍵詞：嬰兒痙攣癥；促腎上腺皮質激素；股靜脈置管；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.021

嬰兒痙攣癥(infantile spasms，IS)是癲癇性腦病之一，點頭、擁抱、屈曲痙攣為其獨特驚厥發(fā)作表現(xiàn)，腦電圖表現(xiàn)為高度失律，并伴有精神運動發(fā)育遲滯[1]。IS發(fā)病率為出生嬰兒的0.016%～0.042%。臨床上常規(guī)的抗癲癇藥物對IS的療效欠佳，文獻報道[2]使用促腎上腺皮質激素(adreno corticotropic hormone，ACTH)治療IS有效。ACTH靜脈注射后數分鐘內即起效，血漿中半衰期約15 min，靜脈持續(xù)滴注8 h以上可達到對腎上腺皮質的最大興奮[3]。臨床使用外周靜脈置管輸注過程中發(fā)現(xiàn)該藥物較易引起靜脈炎，外周靜脈破壞嚴重，到療程后期，外周靜脈穿刺困難，給患兒增加了較多痛苦。2013年11月至2015年4月,本院神經內科收治17例IS患兒，均選用股靜脈置管泵注進行ACTH治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組17例，男12例，女5例；年齡4～39月，平均10月；均符合1989國際抗癲癇協(xié)會制定的診斷標準[4]。

1.2治療方法入院后及時評估患兒，安排當天或者次日完成股靜脈穿刺置管。采用小劑量ACTH靜脈泵注治療，療程10～21 d，平均14.9 d。由于ACTH輸液速度較慢，一般輸液速度控制在6～8 ml/h， 2例患兒輸液過程中出現(xiàn)堵管，經使用尿激酶后再通，完成治療；1例患兒出現(xiàn)血栓，予溶栓治療2 d后血栓完全消失，予出院。

1.3結果17例患兒均通過股靜脈置管的應用順利完成治療，住院期間14例患兒抽搐得到控制改強的松口服后出院隨訪；1例因原發(fā)疾病為結節(jié)性硬化患兒，ACTH治療14 d抽搐無明顯減少自動出院；2例肺部感染，給予抗生素和丙種球蛋白應用后好轉出院。

2護理

2.1早期靜脈評估IS患兒由于ACTH治療療程較長，而且多為其他治療無效后才選用ACTH治療，外周靜脈已破壞較嚴重，導致穿刺非常困難，甚至發(fā)生藥液外滲致局部皮膚壞死等情況。早期評估的因素包括輸注的藥物、治療持續(xù)時間、患兒診斷和疾病狀況以及患兒自身靜脈條件[5]。股靜脈管腔粗大、位置固定、走行直，周圍無重要結構，操作相對容易，使用周期一般為15 d，與ACTH治療的療程時間基本一致，因此，盡早評估患兒的靜脈條件，及時完成靜脈置管。本組患兒均由責任組長或者護士長評估患兒的靜脈條件，了解其家族史和既往就醫(yī)史，排除股靜脈置管的禁忌證，征詢醫(yī)生的意見，了解治療的療程；評估家長的知識水平和對股靜脈置管的接受度，由醫(yī)生完成股靜脈置管前的談話，家長簽署知情同意書，聯(lián)系麻醉科安排急診或者擇期股靜脈置管術。3例患兒安排在當天行急診股靜脈置管術，14例患兒安排在第2天行股靜脈置管術。

2.2股靜脈置管管理

2.2.1股靜脈置管前護理本院普通病區(qū)的股靜脈置管術由麻醉科承擔，在手術室進行操作。做好相應的術前準備，查看血常規(guī)、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶、凝血酶原時間及活化部分凝血酶原時間的檢測結果，如有異常及時報告醫(yī)生；穿刺前禁食4～6 h，禁飲4 h，做好腹股溝皮膚的清潔工作，更換手術衣，送手術室行股靜脈置管。置管時盡量選擇右側股靜脈，并使用管徑較小的導管。本組所用導管型號20 G×12 cm 13例，18 G×20 cm 4例；右側股靜脈置管13例，左側股靜脈置管4例。

2.2.2股靜脈置管后維護

2.2.2.1做好術后接待工作穿刺置管成功后由病區(qū)護士將患兒從手術室接回病房，檢查股靜脈置管內回血是否暢通，更換正壓輸液接口，同時測量雙側大腿周長，規(guī)定在導管雙翼部位繞大腿一周，并做好標記，及時填寫中心靜脈置管的評估單，做好相應記錄。本組17例患兒均順利完成股靜脈置管。

2.2.2.2嚴格執(zhí)行股靜脈置管護理流程作為高風險管道，護士加強巡視，嚴格做好交接班，密切觀察固定的敷料是否松動、污染，導管有無移位。每班測量大腿周長，在測量大腿周長時，保證測量部位的一致性，同時觀察穿刺側肢體的皮膚顏色、肢端循環(huán)、溫度，是否有腫脹，若大腿周長增加，同時觀察和測量對側肢體。當大腿周長增加1 cm，或大腿周長雖未見增加，但穿刺側肢體整體上較對側腫脹時，及時報告醫(yī)生，進行超聲檢查[6]。靜脈血栓常在導管放置后48 h內形成[7]，肢體腫脹也大多發(fā)生在置管后的前3 d。常規(guī)在置管后48～72 h及療程結束當天各行一次B超檢查，如出現(xiàn)導管相關性血栓形成者，給予靜脈溶栓治療。

2.2.2.3并發(fā)癥的觀察股靜脈置管的并發(fā)癥有感染、堵管、血栓、導管斷裂、血腫等。ACTH治療時輸液速度慢，容易導致股靜脈置管內的回血，造成堵管，同時患兒年齡較小，藥物對患兒有一定的興奮性[8]，極易出現(xiàn)意外拔管等情況。置管期間嚴密觀察股靜脈置管穿刺處周圍皮膚有無紅腫和出血，敷料是否固定妥當、有無滲血，每班監(jiān)測雙側大腿圍和足背動脈搏動，嚴格做好交接班，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥情況，并及時做好相應的預防和處理。本組2例患兒分別在股靜脈置管第7天和第10天出現(xiàn)回血不暢的情況，經過B超確認無血栓形成后，股靜脈導管內注入1萬U/ml尿激酶0.3 ml，保留半小時后導管再通，繼續(xù)治療；1例在治療結束行B超檢查時發(fā)現(xiàn)1.5 cm×3 cm髂靜脈血栓，給予尿激酶溶栓2 d后復查B超，血栓消失；17例患兒均未出現(xiàn)感染、導管斷裂、意外拔管等情況。

2.3用藥護理合理安排患兒的輸液順序，常規(guī)用藥如抗生素、營養(yǎng)神經藥物、維生素類藥物等安排在ACTH使用之前；ACTH使用時保證單獨的靜脈通路，應用輸液泵控制輸液速度，告知家長不能隨意調節(jié)輸液速度，護士每小時巡視，記錄剩余的液體量，保證按照規(guī)定時間內使用藥物。本組17例患兒均能準確控制在6～8 h內完成每天ACTH治療量。

2.4做好家長的健康教育由于IS的難治性及ACTH治療住院時間長，患兒家長存在較大的經濟壓力，同時對ACTH治療抱有很大的希望。入院后護理人員告知患兒家長股靜脈置管的置管過程和相關注意事項，使其了解用藥和股靜脈置管的目的，配合治療和護理。實行以家庭為中心的優(yōu)質護理，鼓勵家長參與到護理過程中來。責任護士在患兒置管回病房后對家長進行口頭宣教，告知股靜脈置管護理過程中的注意事項，特別是尿不濕的使用，要求置管側尿不濕邊向內卷，避免置管處被患兒大小便污染，并進行現(xiàn)場演示；鼓勵患兒適當的下肢運動，適量飲水，防止血栓的形成。發(fā)放股靜脈置管的書面宣教資料，讓家長學會配合護士做好基本的觀察和護理。如遇到導管回血，敷貼污染或者松動、意外拔管的情況，立即告知護士，并配合護士做好相應的處理。重視健康宣教的質量，責任組長或護士長對家長進行相關護理知識的考核，根據家長的實際情況做好強化宣教。本組患兒家長均能夠按照要求完成對患兒的照護，能夠正確使用尿不濕，發(fā)現(xiàn)導管回血、敷貼卷邊或者污染能夠第一時間通知護士進行處理，未出現(xiàn)意外拔管的情況。

2.5出院后隨訪建立患兒的隨訪表，進行慢性病的長期隨訪。17例患兒均建立個人檔案，4例失訪，其中1例結節(jié)性硬化患兒在隨訪至3個月時失訪，3例在隨訪半年后失訪，其余患兒均在隨訪計劃內。11例在配合其他抗癲癇藥物治療，到目前為止未出現(xiàn)抽搐； 2例患兒因再次出現(xiàn)抽搐嘗試生酮飲食治療。

3小結

IS患兒使用股靜脈置管泵注ACTH治療時，置管前做好靜脈評估和準備工作，置管后嚴格執(zhí)行股靜脈置管護理流程，預防及處理置管后并發(fā)癥，加強用藥管理，做好家長的健康教育及出院隨訪，促進患兒康復。

參考文獻：

[1] 郭虎,鄭幗.嬰兒痙攣共識解讀[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(12):978.

[2] 崔晨,王爽,常杏芝,等.不同劑量促腎上腺皮質激素對嬰兒痙攣癥療效和安全性的Meta分析[J].中國循證兒科雜志,2011,6(4):280.

[3] 賈博琦,魯云蘭.現(xiàn)代臨床實用藥物手冊[M].2版.北京:北京醫(yī)科大學出版社,2001:572-573.

[4] 左啟華,和光祖,廖建湘.小兒神經系統(tǒng)疾病[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:275-280.

[5] Kokotis K,王剛,李春燕.早期靜脈通路評估及建議[J].護理管理雜志,2013,13(5):314-315.

[6] 樓曉芳,謝王芳,林菊.嬰幼兒股靜脈置管肢體腫脹的預防及護理[J].護士進修雜志,2010,25(15):1412.

[7] Sandoval JA,Sheehan MP,Stonerock CE,et a1.Incidence，risk factors，and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children:an increasing population at risk[J].J Vase Surg,2008,47(4):837-843.

[8] 林敏，戴詠霄，潘麗麗.ACTH治療嬰兒痙攣癥8例的觀察及護理[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2012,36(11):1247-1248.

作者簡介：章毅(1979-)，女，本科，碩士在讀，主管護師，副護士長.

收稿日期：2016-01-20

通信作者：陳朔暉，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)06-0571-03