深靜脈血栓預(yù)防策略的系統(tǒng)評價

陳潔瑜，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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深靜脈血栓預(yù)防策略的系統(tǒng)評價

陳潔瑜，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：目的探討深靜脈血栓形成的預(yù)防策略，為臨床預(yù)防深靜脈血栓形成提供參考依據(jù)。方法通過檢索Cochrane、Pubmed、CINAHL、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、CBM、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為10年內(nèi)，嚴(yán)格納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法進行評價。結(jié)果共納入文獻70篇，其中Ⅰ級文獻26篇、Ⅱ級文獻9篇、Ⅲ級文獻14篇、Ⅳ級文獻14篇、Ⅴ級文獻7篇。構(gòu)建了包含評估、干預(yù)、管理3維度26項預(yù)防策略。結(jié)論基于循證構(gòu)建了深靜脈血栓形成的預(yù)防策略，其效果有待臨床驗證。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；循證護理；預(yù)防策略；系統(tǒng)評價

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.019

深靜脈血栓(DVT)是靜脈血栓栓塞的一種形式，一旦形成，可導(dǎo)致潛在的致命的肺栓塞。在美國普通人群中，DVT的年發(fā)病率為0.1%，相當(dāng)于每年平均有200萬人發(fā)生DVT[1]。在住院患者中發(fā)生DVT的風(fēng)險可達10%～40%，尤其是骨科患者，可達40%～60%[2]。在我國，外科患者DVT發(fā)病率為15%～40%，重大創(chuàng)傷患者達40%～80%[3]。因此，有效地進行DVT預(yù)防干預(yù)顯得十分重要。本研究以循證為基礎(chǔ)，參考國內(nèi)外文獻，采用系統(tǒng)評價的方法提出深靜靜血栓形成的預(yù)防策略，以便醫(yī)護人員為患者提供干預(yù)措施，有效預(yù)防DVT形成?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)DVT形成的評估/預(yù)防/管理/護理的文獻，試驗對象為住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻為家庭護理，非中文及英文類文獻，通過各種渠道未獲得全文僅有摘要者，質(zhì)量評價為C級的文獻。

1.2檢索策略閱讀有關(guān)預(yù)防DVT形成的相關(guān)文獻，確立檢索詞。英文檢索詞：deep vein thrombosis OR deep venous thrombosis AND prevention，中文檢索詞：深靜脈血栓*(或“與”)預(yù)防。由2名研究者分工合作檢索、篩選文獻，采用計算機檢索，按題名、摘要或關(guān)鍵詞檢索Cochrane、Pubmed、CINAHL、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、CBM、萬方等數(shù)據(jù)庫，文獻檢索時間為近10年內(nèi)。

1.3納入文獻質(zhì)量評價方法以2名評價員以互盲的形式獨立對文獻進行納入和排除，提取資料，采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法對納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量進行評價。證據(jù)等級分為5級，I級：實驗或隨機對照實驗和Meta分析下的隨機對照試驗(RCT)；II級：類實驗研究；III級：非實驗研究；IV級：臨床實踐指南、帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評價和專家小組意見；V級：文獻綜述、專家意見、組織經(jīng)驗等。質(zhì)量評價為A、B、C級，其中A級為高質(zhì)量文獻，樣本大小足以進行研究設(shè)計，有足夠的控制，有明確的結(jié)論，基于全面的文獻檢索綜述的一致的意見；B級有合理一致的結(jié)果，樣本大小足以進行研究設(shè)計，有較明確的結(jié)論，較全面的文獻綜述；C級為證據(jù)很少，結(jié)果不一致，樣本量不足，無法得出結(jié)論的低質(zhì)量文獻。

2結(jié)果

2.1文獻篩選的流程及結(jié)果通過計算機檢索Cochrane、Pubmed、Elservier、CINAHL、www.guideline.gov、CBM、萬方等數(shù)據(jù)庫，共檢索到9 190篇(Cochrane 59篇、Pubmed 2 352篇、CINAHL 578篇、Elsevier 2 322篇、www.guideline.gov網(wǎng)站 135篇、CBM 1 230篇、萬方 2 514篇)，

去除重復(fù)文獻4 142篇，納入文獻5 048篇，閱讀摘要排除無關(guān)文獻4 753篇、納入文獻295篇，閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻225篇，最終納入系統(tǒng)評價文獻70篇。文獻篩選的流程見圖1。

2.2納入文獻等級分布經(jīng)采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法對納入的70篇文獻進行評價，其中Ⅰ級文獻26篇、Ⅱ級文獻9篇、Ⅲ級文獻14篇、Ⅳ級文獻14篇、Ⅴ級文獻7篇。文獻質(zhì)量為A級49篇、B級21篇。

2.3形成預(yù)防策略筆者對文獻的內(nèi)容進行整理、分析、歸納，并進行小組討論，形成了DVT的預(yù)防策略(見表1)。

3討論

3.1DVT的預(yù)防策略

3.1.1評估一項蘇格蘭臨床指南[4]中指出需使用風(fēng)險評估量表評估血栓風(fēng)險。對于風(fēng)險評估的頻次，該指南[4]顯示入院即評估風(fēng)險因素，以后至少每48 h重復(fù)評估；另有研究[5]顯示所有患者在住院、改變等級護理、出院前都需評估血栓風(fēng)險；英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南概要[6]指出，入院時評估風(fēng)險，入院24 h內(nèi)和病情變化時需重評血栓風(fēng)險；而Morrison等[7]認(rèn)為，在入院及住院期間需持續(xù)評估風(fēng)險，警惕DVT的癥狀和體征。對于風(fēng)險評估的頻次和時機的選擇，筆者認(rèn)為需更多地結(jié)合臨床實際。蘇格蘭臨床指南[4]中指出需使用臨床評分系統(tǒng)評估疑似血栓，Anthony[8]認(rèn)為Wells評分表[9]中符合1項就需每日評估臨床癥狀2次，得分≥2分需進行D-二聚體和B超監(jiān)測。Wang等[10]對555例患者做對照實驗后發(fā)現(xiàn)，對診斷DVT，測D-二聚體和靜脈超聲掃描則比Wells評分更有效。

3.1.2干預(yù)

3.1.2.1預(yù)防美國胸腔醫(yī)師協(xié)會第9次臨床實踐指南[11]提出，基于風(fēng)險評估量表進行血栓風(fēng)險分層，并采取相應(yīng)的措施。極低風(fēng)險者推薦早期活動,低風(fēng)險者推薦機械預(yù)防,中度風(fēng)險無出血者推薦藥物或機械預(yù)防，高風(fēng)險無出血者推薦藥物加機械預(yù)防,中～高風(fēng)險有出血者推薦機械預(yù)防，出血止后使用藥物。李春霞等[12]將100例腦出血術(shù)后患者分為兩組，發(fā)現(xiàn)試驗組給予早期活動后DVT的發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。機械預(yù)防有多種不同形式，Sachdeva等[13]基于8篇RCT，樣本量為887例患者的研究認(rèn)為，使用彈力壓縮襪組和不使用組發(fā)生DVT率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR值0.35，95%CI為0.26～0.47，P<0.00001)；基于10篇RCT，樣本量為576例患者的研究顯示，彈力壓縮襪聯(lián)合其他方式組和只使用其他方式組DVT發(fā)生率比較亦有統(tǒng)計學(xué)意義(OR值0.25，95%CI0.17～0.36，P<0.00001)，該研究認(rèn)為，彈力壓縮襪對降低住院患者DVT風(fēng)險是有效的，如果聯(lián)合其他方式會比單獨使用更有效。Naccarato等[14]的系統(tǒng)評價(包含2 615例腦卒中患者)認(rèn)為,使用彈力壓縮襪并不能降低DVT的風(fēng)險(OR值0.88，95%CI0.72～1.08)，因此對于急性腦卒中患者，不建議常規(guī)使用彈力壓縮襪。因而筆者認(rèn)為，除腦卒中患者，建議使用彈力壓縮襪預(yù)防DVT。一項多中心隨機對照研究[15](包含2 876例腦卒中患者，平均年齡76歲)發(fā)現(xiàn)，相比未使用間歇充氣加壓裝置(IPC)，使用組DVT風(fēng)險降低了3.6%(95%CI1.4～5.8)。該研究顯示IPC是減少DVT風(fēng)險的有效方法，并可能改善腦卒中患者的存活率。Urbankova等[16]的Meta分析顯示(樣本量2 270例患者)，相比未使用IPC裝置，使用IPC裝置能降低60%的DVT風(fēng)險(相對風(fēng)險0.4，95%CI0.29～0.56，P<0.001)。Chin等[17]對亞洲440例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后低風(fēng)險患者做的一項RCT，發(fā)現(xiàn)使用IPC裝置相比不使用能明顯降低DVT發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)，雖然使用低分子肝素具有同樣效果，但會出現(xiàn)出血并發(fā)癥。因此，對全膝置換術(shù)后患者采取IPC裝置是最好的預(yù)防方式。張川等[18]對我國162例未接受抗凝治療的重癥患者做了研究發(fā)現(xiàn)，使用IPC裝置和未使用，DVT的發(fā)生率分別為3.8%和19.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。因此，推薦患者使用IPC裝置作為機械預(yù)防的一種形式來預(yù)防DVT。Hou等[19]通過對120例老年胃癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，中國傳統(tǒng)的電穴位刺激能加快下肢血流速度(P<0.05),從而預(yù)防DVT的發(fā)生。Goyal等[20]對200例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的研究表明，使用小腿肌肉電刺激對預(yù)防DVT是無效的，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.279)。Velmahos等[21]的前瞻性隨機研究也表明，使用肌肉電刺激療法對降低DVT的發(fā)生率是無效的(中央型DVTP=0.79，周圍型DVTP=0.96)。He等[22]的Meta分析認(rèn)為，沒有足夠的證據(jù)證明單獨使用持續(xù)被動運動機器(CPM機)能降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)病率。因而，不推薦使用肌肉電刺激和單獨使用CPM機來預(yù)防DVT。NICE指南[23]中指出在使用機械預(yù)防，如彈力壓縮襪、IPC時需觀察是否有效使用及有無出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。美國胸腔醫(yī)師協(xié)會第9次臨床實踐指南[24]中提到，使用抗凝藥物期間需監(jiān)測出血并發(fā)癥,而在使用普通肝素和低分子肝素時需監(jiān)測血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等值[4]。NICE指南概要[6]指出，使用藥物預(yù)防前需要評估出血風(fēng)險。因此，無論是機械預(yù)防，還是藥物預(yù)防，在使用期間均需不斷監(jiān)測。

3.1.2.2教育對于教育，NICE指南[23]認(rèn)為需針對各級衛(wèi)生保健提供者、患者和照顧者提供個體化、綜合的血栓預(yù)防教育，告知血栓危險因素、癥狀和體征、各種活動方式以及正確穿上和脫下等級壓縮襪,同時給患者、家屬、照顧者提供書面健康教育材料。Le Sage等[25]研究認(rèn)為對患者的教育可以使用多種方式，如通過分發(fā)小冊子或?qū)W習(xí)小段視頻。為提高健康教育的效果，筆者認(rèn)為需提供多樣化、多種形式以及多層面的相關(guān)教育內(nèi)容。

3.1.3管理Tooher等[26]的系統(tǒng)評價文獻建議采用多種積極的方式預(yù)防DVT，如提醒醫(yī)護人員評估血栓風(fēng)險的方法，協(xié)助臨床醫(yī)護人員采取合適預(yù)防措施的程序，通過持續(xù)的教育改進醫(yī)護人員血栓評估及預(yù)防知識的方法、臨床分析和反饋。Morrison等[7]認(rèn)為，護士需跟醫(yī)生合作，共同預(yù)防DVT，其中護士扮演了重要角色。祁靜等[27]研究顯示，對患者實施自我管理教育(即進行知識教育、康復(fù)鍛煉、自我監(jiān)測、出院指導(dǎo))后，觀察組患者疾病知識知曉率、健康信念形成率、健康行為執(zhí)行率、遵醫(yī)率顯著高于對照組，DVT發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。因此，降低DVT的發(fā)生，不論評估、預(yù)防還是教育，都需要加強團隊合作，其中也離不開患者自身的配合，進行患者的自我管理教育也顯得尤為重要。

3.2本研究存在的不足由于研究時間、知識和實際條件等限制，本研究的檢索可能存在遺漏。預(yù)防策略未進行Delphi法專家咨詢，沒有本土化，未對其可操作性、特異性進行探討，在后續(xù)的研究中需進一步完善。本預(yù)防策略應(yīng)用于臨床的效果有待進一步驗證。

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作者簡介：陳潔瑜(1984-)，女，碩士，主管護師，現(xiàn)工作單位溫嶺市第一人民醫(yī)院.

收稿日期：2016-01-14

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

中圖分類號：R473.54

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)06-0564-05

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃，編號：2011KYB031